自体动静脉内瘘狭窄血栓的介入诊疗

1、2020/9/25,.,1,自体动静脉内瘘狭窄/血栓的介入诊疗,海南省人民医院 血液净化中心 白亚飞,.,目前AVF的问题,随着透析技术进步透析龄延长，血管通路并发症增加。 AVF狭窄/血栓为常见并发症。,2020/9/25,.,3,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,介入治疗的指证 介入治疗常用器械 AVF狭窄/血栓的诊疗 介入治疗术后评估 介入治疗常见并发症,2020/9/25,.,4,AVF狭窄/血栓的诊断,任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快行影像学检查，包括： 1、彩色多普勒超声； 2、CT血管成像（CT angiograghy）； 3、数字减影血管造影（Digital

2、 Subtraction Angiograghy DSA）； 其中DSA是诊断金标准。,2020/9/25,.,5,AVF狭窄分型, 型狭窄：AVF吻合口及吻合口近心端附近的狭窄 型狭窄：AVF穿刺部位的狭窄 型狭窄： AVF相关的回流大静脉或中心静脉的狭窄 型狭窄：AVF供血动脉的狭窄,2020/9/25,.,6,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,介入治疗的指证 介入治疗常用器械 AVF狭窄/血栓的诊疗 介入治疗术后评估 介入治疗常见并发症,2020/9/25,.,7,AVF介入治疗指证,AVF直径狭窄率大于50%，且具有下列一个或多个临床/生理异常： 1、体格检查异常，包括：上肢有无肿胀，有无侧

3、支静脉循环，拔针后出血时间延长，搏动或震颤发生变化； 2、AVF血流量下降； 3、透析时静脉压力明显升高； 4、再循环测定明显异常； 5、无法解释的透析剂量下降。 2006年K/DOQI血透血管通路临床实践指南与建议,AVF狭窄管腔面积减少70%以上，且具有 1、血流量减少 2、静脉压升高 3、体格检查异常（震颤或搏动减弱） 欧洲血管外科学会2018版血管通路临床实践指南,2020/9/25,.,8,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,AVF介入治疗的指证 介入治疗常用器械 AVF狭窄/血栓的诊疗 介入治疗术后评估 介入治疗常见并发症,2020/9/25,.,9,AVF介入治疗常用器械,基本设备：DS

4、A机器，显示器，高压注射器，手术床，监护仪，防护服等。,2020/9/25,.,10,AVF介入治疗常用器械,手术器械： 穿刺针 导丝 血管鞘 扩张球囊 压力泵,2020/9/25,.,11,AVF介入治疗常用器械,穿刺针： 其作用是穿刺血管，将导丝引入血管和置入血管鞘，是介入诊断、治疗术中的重要器械之一。常用的是二部件穿刺针：由外套管和针芯构成。,2020/9/25,.,12,AVF介入治疗常用器械,血管鞘： 主要用于注射药物或造影，引导导管、球囊导管、支架等血管内器具顺利地进入血管。由外鞘、扩张器和短导丝组成。,2020/9/25,.,13,AVF介入治疗常用器械,导丝： 作用： 1、导入

5、作用； 2、开通作用； 3、支撑作用； 4、交换作用。 常用： 长度150cm、260cm；直径 0.018“、0.035“。,2020/9/25,.,14,AVF介入治疗常用器械,造影导管： 作用：1、注入造影剂 ；2、建立通道 ；3、辅助支撑或开通 。 常用：4F、5F单弯造影导管。,2020/9/25,.,15,AVF介入治疗常用器械,压力泵：由压力表和充压装置组成；为球囊提供压力。,2020/9/25,.,16,AVF介入治疗常用器械,球囊: 1、根据球囊材料特点：顺应性、半顺应性和非顺应性球囊； 2、根据设计特点：普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊； 3、根据球囊的耐压能力

6、：低压球囊、高压球囊、超高压球囊。,2020/9/25,.,17,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,AVF介入治疗的指证 介入治疗常用器械 AVF狭窄/血栓的诊疗 介入治疗术后评估 介入治疗常见并发症,2020/9/25,.,18,AVF介入治疗步骤,1、通路穿刺 2、置入血管鞘 3、血管造影 4、置入导丝及球囊 5、球囊扩张 6、确定疗效 7、拔鞘止血,2020/9/25,.,19,AVF介入治疗步骤,1、入路选择：静脉入路或动脉入路 理想的入路：位置表浅、易于穿刺、与病变距离近、易止血。 尽量选择血管腔宽大的部位，减少穿刺并发症； 管腔较细者可以选择超声引导下穿刺； 向吻合口方向穿刺，常用于治疗

7、和型狭窄； 向静脉流出道近心端穿刺，常用于治疗和型狭窄； 避免穿刺病变部位，感染部位，假性动脉瘤急性期及严重钙化的血管部位； 尽量单一入路，复杂病变可以选择多入路。,2020/9/25,.,20,AVF介入治疗步骤,2、置入血管鞘： 选择合适的血管鞘（5-7F），血管鞘置入4-6cm以避免术中退出。,2020/9/25,.,21,AVF介入治疗步骤,3、血管造影： 注入造影剂显示流入道、吻合口、流出道直至上腔静脉； 可以阻断血管鞘上方静脉逆向造影或使用造影导管至动脉端造影。,2020/9/25,.,22,3、血管造影：狭窄,发现狭窄,2020/9/25,.,23,3、血管造影：狭窄,发现狭窄,

8、未全程造影有时会漏过近心端的狭窄或闭塞,2020/9/25,.,24,3、血管造影：血栓 表现为充盈缺损，造影剂沿血管壁行走，并包绕血栓，呈恒定的充盈缺损影。 疏松的血栓表现为柱形或条样的充盈缺损，可以呈中心性或偏于一侧，缺乏造影剂包绕的部分表示血栓与管壁有粘连。 造影剂柱突然中断或部分不显影断端可呈凹陷状，表示血管内腔被血栓完全闭塞。,造影发现血栓,2020/9/25,.,25,AVF介入治疗步骤,4、置入导丝及球囊： 发现病变后沿导丝置入球囊至病变部位；,2020/9/25,.,26,AVF介入治疗步骤,5、球囊扩张： 球囊扩张后维持1-3分钟,2020/9/25,.,27,AVF介入治疗

9、步骤,6、确定疗效： 扩张后取出球囊，再次造影确定疗效，核查有无并发症；,2020/9/25,.,28,AVF介入治疗步骤,7、拔鞘止血： 治疗效果满意，取出导丝，拔除血管鞘，止血。 止血：1、机械压迫止血；2、皮肤缝合止血：8字缝合或荷包缝合。,2020/9/25,.,29,AVF闭塞介入治疗,女性，47岁， 因“维持性血液透析2年余，左前臂AVF闭塞6天”于2018-10-26入院， 诊断：高血压肾病，CKD5期，左前臂AVF闭塞。 拟行PTA手术,造影发现桡动脉近心端狭窄，远心端血栓形成并闭塞,2020/9/25,.,30,AVF闭塞介入治疗,女性，47岁， 因“维持性血液透析2年余，左

10、前臂AVF闭塞6天”于2018-10-26入院， 诊断：高血压肾病，CKD5期，左前臂AVF闭塞。,术后造影,2020/9/25,.,31,AVF介入治疗,AVF同一病变在3个月内实行2次及以上PTA，需考虑采取外科手术修复。以下情况可以考虑支架置入： 1、外科无法实行手术的病变； 2、外科手术禁忌症者； 3、PTA引起的血管破裂。,2020/9/25,.,32,AVF介入治疗,中心静脉狭窄首选PTA治疗，在以下情况时可考虑支架置入。 1、PTA治疗后狭窄弹性回缩大于50%； 2、3个月内狭窄复发。 如果PTA治疗失败结扎内瘘,2020/9/25,.,33,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,AVF介

11、入治疗的指证 介入治疗常用器械 AVF狭窄/血栓的诊疗 介入治疗术后评估 介入治疗常见并发症,2020/9/25,.,34,AVF介入治疗术后评估,技术成功：介入治疗后残余狭窄小于30%； 临床成功：介入治疗后AVF功能得到改善，并且至少经历一次完整的透析过程。,2020/9/25,.,35,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,AVF介入治疗的指证 介入治疗常用器械 AVF狭窄/血栓的诊疗 介入治疗术后评估 介入治疗常见并发症,2020/9/25,.,36,AVF介入治疗常见并发症,1、内皮撕裂 2、静脉破裂 3、血管痉挛 4、球囊破裂,2020/9/25,.,37,AVF介入治疗常见并发症,1、内皮

12、撕裂： PTA治疗成功往往是因为撕裂了狭窄处的血管内膜 有时可能影响AVF血流量，可行球囊低压扩张压迫，通常可获得成功。,2020/9/25,.,38,AVF介入治疗常见并发症,2、静脉破裂：血肿形成 评估血肿情况， 1级血肿：为稳定、非进展性且不影响通路血流量。无需特殊处理 2级血肿：为稳定性血肿，但影响通路血流量。 球囊至破口部位低压扩张球囊4-5分钟，并体外压迫血肿部位，再次造影确认通路血流量是否恢复，若恢复，且血肿稳定，无需进一步治疗，否则可考虑支架置入。 3级血肿：是因静脉完全或接近完全破裂所致的不稳定血肿，后果严重。 首要目标是阻止血肿继续进展，一旦发现血肿应机械压迫阻止血肿继续发展，支架置入，若不成功则需闭塞内瘘。,2020/9/25,.,39,AVF介入治疗常见并发症,3、血管痉挛：介入器械触及血管均可