肺胀(慢性阻塞性肺疾病)诊疗方案

1、湖北省中医院优势病种诊疗方案肺胀(慢性阻塞性肺疾病)诊疗方案 一、中医病名：肺胀二、西医病名：慢性阻塞性肺疾病（COPD）三、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材中医内科学（周仲瑛主编，中国中医药出版社）和中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T5-2008）。（1）有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。（2）常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。（3）临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。胸廓隆起如桶状，扣之成过清音，

2、听诊有痰鸣音及湿罗音，心音遥远。病程轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。（4）久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、征积、神昏、谵语、出血等证。（5）辅助检查：胸部X线、心电图、超声心电图、肺功能和血气分析有助于诊断和鉴别诊断。2西医诊断标准：参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）（中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组，2007年）。COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。（1）病史特征：患病过程应有以下特征： 吸烟史：多有长期较大量吸烟史。 职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟

3、雾、有害颗粒或有害气体接触史。 家族史：COPD有家族聚集倾向。 发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。（2）症状： 慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。 咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患

4、者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。（3）体征：COPD早期体征可不明显。随疾病展，常有以下体征 ： 视诊及触诊：胸廓形态异常包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参

5、加呼运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。 叩诊：由于肺过充气使心浊音界缩小，肺肝界降低 ，肺叩诊可呈过清音。 听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻及湿哕音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。（4）肺功能：是诊断 COPD的金标准。FEV1.0FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1.0占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸人支气管舒张剂后FEV1.0

6、FVC 70 者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量一容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1.0的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。（二）疾病分期COPD病程可分为急性加重期与稳定期。1. 急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。2. 稳定期：则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。（三）严重程度分级I级(轻度COPD)：其特征为轻度气流受限(FEV

7、1.0FVC80预计值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。级(中度COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(50 FEV1.080预计值)并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。级(重度COPD)：其特征为气流受限进一步恶化(30 FEV1.050预计值)，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。级(极重度COPD)：为严重的气流受限(FEV1.015 hd。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90 ，这样才可维持重要器官的功能

8、，保证周围组织的氧供。（3）康复治疗：包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。（六）预防与护理1. 起居护理：注意保暖，避风寒。为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。保持病室的安静和整洁，减少对患者的不良刺激。协助病人排痰，指导

9、病人翻身，咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水，保证每日一定的水量。还可配合雾化吸入。2. 给药护理：对于痰蒙神窍的患者，可采用鼻饲灌药或采用静脉用药。3. 饮食护理：饮食宜清淡，忌食肥甘油腻、生冷、辛辣和海鲜发物。不宜过饱、过饥或过咸。保持大便通畅。戒烟戒酒。喘憋多汗者嘱多饮水。发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。有水肿者应低盐饮食或无盐饮食。4.情志护理：嘱咐患者保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。5.健康教育：（1）教育与督

10、促患者戒烟。（2）通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。（3）帮助病人理解COPD发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我检测症状，预防发作，通过定期肺功能检测，客观评价COPD发作的程度。了解去医院就诊的时机。（4）帮助病人学会在疾病发作时能简单、及时的处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。（5）积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆气道阻塞，防止发生猝死。（6）帮助病人学会自我控制病情的技巧

11、，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。五、难点分析（一）当前难点和问题分析中医药治疗慢性阻塞性肺疾病，其优点在于恢复健康、改善临床症状、改善患者的肺功能，延缓病情发展，降低死亡率，提高患者的生活治疗。具有西药难以替代的优势，主要表现在：（1）辨证论治，个体化调摄。（2）多靶点、作用广泛、不易耐药。（3）替代激素。（4）经济实惠。（5）副作用少。但目前也存在很一些难点问题：对于长期使用激素导致激素依赖或抵抗的患者，如何从形成机制上更加明确，从而制定有效的解决措施。肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作后期转归而成，本虚标实，虚实夹杂，一般患者都接受急性期治疗标实，但不重视或者忽略缓解期治本的重要性，不注重平时调

12、整脏腑（补肺、健脾、益肾等），导致疾病反复发作，缠绵日久。此外，冬病夏治虽然在我科已经开展近40余年，但一直以来没有进行大规模的临床医学研究，相关的动物试验进行得也比较少，从而缺乏具有说服力的循证医学证据。（二）解决思路和措施开展一些相关的动物试验，探讨长期使用激素导致激素依赖或抵抗患者的病理特点，并进而开展一些相关临床研究。重视健康教育，加强患者缓解期治疗的积极性，让患者认识到调整脏腑的重要性，“正气存内，邪不可干”，机体正气旺盛，则患者不会反复感受外邪，导致肺虚益甚。认清科研和临床的关系，重视科研的重要性，积极申报和开展关于冬病夏治的临床和动物试验研究，探索冬病夏治的作用机制，为进一步拓展

13、和完善冬病夏治奠定基础，提供循证医学依据。六、疗效评价（一）评价标准1.BODE指数：参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）（中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组，2007年）。包括：BMI（体重指数）Obstruction(气流阻塞)Dyspnea(呼吸困难)Exercise(运动耐力)2. 中医证候疗效判定标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）（国家中医药管理局，2008年）。治愈：临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少95%。显效：临床症状、体征明显改善，70%中医证候积分减少95%。有效：临床症状、体征均有好转，30%中医证候积分减少70%。未愈：临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少30%。（二）评价方法1.BODE指数：（1）BMI（体重指数）：等于体重（Kg）除以身高（m）的平方。BMI21 Kg/m2的COPD患者死亡率增加。（2）Obstruction(气流阻塞)：采用肺功能检测中FEV1.0来反应气流阻塞的程度。（3）Dyspnea(呼吸困难)：功能性呼吸困难分级可用呼吸困难量表来评价：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难 比同龄人步行得慢，或者