老年糖尿病的管理

1、老年糖尿病的管理,蚌医一附内分泌科 任启芳 2015、7、21,主要内容,一、老年糖尿病的流行趋势 二、老年糖尿病的临床特点 三、老年糖尿病的诊断 四、治疗原则和目的 五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防 治对策,一、老年糖尿病的流行趋势,1.老年糖尿病是指年龄在60岁以上的人所患的糖尿病，包括60岁以后发生的以及60岁以前发病并延续到60岁以后的患者。 2. 随着社会的进步、人口老龄化的进展及生活方式的改变 ，老年糖尿病的患病率正以惊人的速度发展。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。,3.目前中国老年人群约占总人口的10%，其中糖尿病的患病率为10%。 4.上海2

2、001年的调查发现，60岁以上老年糖尿病的患病率达到18.7%，显著高于一般人群。 5. 老年糖尿病易导致严重的大血管及微血管病变。因此，重视老年糖尿病的防治工作，降低患病率，减少并发症及致残率是一项刻不容缓的工作。,老年人生理特征,各脏器的储备功能降低，应激能力下降。 对外界环境改变的适应和反应能力减退。 对内环境中各种性质刺激的反应调节能力缓慢和减退。 对感染的防御能力差。,老年人的患病特点,主诉不多，自觉症状轻，或主诉与客观病情不相符。 症状不典型。 可出现与所患疾病无直接关系的异常改变。 患病后易出现病情急剧加重。,二、老年糖尿病的临床特点,（一）临床特点 1. 在糖尿病前期（葡萄糖调

3、节异常阶段）一般多种代谢异常同时存在。 2. 病情隐匿，“三多一少”典型症状少见。 3. 餐后血糖升高明显，空腹血糖升高幅度 较轻（餐后血糖监测的重要性）。 4. 慢性并发症发生率高，多种并发症同时并存，且多数程度严重，致残致死率高。,5. 肾糖阈增高，尿糖不能反应血糖情况（由于合并动脉粥样硬化及肾小球硬 化, 肾小球滤过率降低） 6. 急性并发症易误诊，病死率高。 7.老年糖尿病可出现一些特殊的临床表 现，如高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人，多数（约2/3）发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。,8. 老年人多脏器功能减退，使用药物明显受限。 9. 低血糖的症状不典型，且对低血糖耐受性差，有可

4、能出现严重的致死性的低血糖。 10. 老年患者对治疗的依从性差，认知功能有一定障碍，使用镇静剂的人群比例大，抑郁的发生率高，服用多种药物者常见。,（二）精神和心理障碍发生率高,老年人多已退休，心情易忧郁，一旦诊断为糖尿病，更易心理上不平衡。这种情绪上的忧伤、焦虑，容易使血糖升高。 老年人易受道听途说的影响，如“胰岛素会上瘾”等等，因此不敢吃药，更不愿注射胰岛素。 易轻信广告，一听说能“根治”、“不反弹” ，就去买降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服液等“保健品”。血糖没有降下来，反而耽误了早期治疗的良机，产生了并发症。,（三）慢性并发症多,有一项调查表明，合并： 心血管疾病79.22% 脑血管

5、、神经疾病37.76% 眼病70.13% 肾病45.45% 足病37.66% 感染24.68%,三、糖尿病诊断,若有典型糖尿病症状，一次血糖达标可诊断。 1. 随机血糖11.1mmol/L。 2. FBG7.8mmol/L。 3. OGTT后2h血糖11.1mmol/L。 若无典型症状，需两次血糖或两点血糖达标 1. 两次FBG7.8mmol/L。 2. 两次OGTT后2小时血糖11.1mmol/L。 3. 一次FBG7.8mmol/L+OGTT后2h血糖 11.1mmol/L。,四、治疗原则和目的,治疗原则 全面控制（血糖、血压、血脂、抗凝等） 综合治疗（五驾马车） 长期治疗，个体化 治疗目

6、的 改善症状，保证生活质量 防治急慢性并发症，延长寿命,（一）综合治疗,“五驾马车”，缺一不可 1. 糖尿病教育是前提 2. 合理的饮食计划 3. 适当的运动 4. 药物治疗是重要的手段 5. 血糖监测是理想控制的重要保证,基础,1.糖尿病教育和心理疗法,教育： 增加糖尿病知识 减少无知的代价 要考虑到老年人的听力、视力、认知能力下降的特点，教育对象要扩大到老年患者的家属或陪护人员、监护人。,（1）心理因素对糖尿病患者的影响,由于糖尿病尚不能根治，病人必须坚持长期的治疗，使病人承受着巨大的心理负担。 不良情绪通过神经内分泌因素如肾上腺素及肾上腺皮质激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，成为“血糖

7、难控因素”。 糖尿病患者因精神紧张、焦虑、恐惧、孤独、绝望、忧郁、沮丧或激动可使病情加重甚至发生酮症酸中毒。 国内外大量研究也表明：行为模式、应激、情绪等心理社会因素与糖尿病密切相关。,（2）老年糖尿病常见的心理问题,因患病时间长，并发症多且重，治疗效果不佳，患者多认为给家庭增加负担，感到内疚和自责。 对治疗失去信心，自暴自弃，对用药产生对立态度，不配合治疗，对医护人员不信任，表现出冷漠、消极的态度。 研究显示，糖尿病患者与健康者相比有着较高的精神症状发生率，且以躯体化症状、抑郁、焦虑、敌对较为显著。,（3）心理疏导的必要性,心理疏导：正确对待糖尿病，糖尿病并不可怕，只要配合治疗可以像其他老人

8、一样安度晚年，享受生活。 “ 既来之，则安之 ”要心胸开阔、乐观、情绪稳定，也是患者战胜疾病的心理基础。 不良心理障碍不利于糖尿病病情控制，甚至加重和恶化病情，应予重视。 相反，当情绪紧张消除，心理障碍排除后，血糖会降低，胰岛素需要量也减少。 但也不要不以为然，轻视糖尿病而不遵医嘱。,2. 饮食疗法,控制总热量 根据理想体重、劳动强度、年龄和合并症情况，综合判断 简易计算法： 主食=身高的尾数（如1.7米，则主食7两/天） 合理配餐:碳水化合物55%60%，蛋白质15%，脂肪30%。 少量多餐、高纤维饮食、戒烟限酒。,成功的饮食治疗,平衡饮食、始终如一地控制总热能。 尽其所能享受生活的乐趣。

9、与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持。 医生、营养师、护士、患者、家属携手共进。,3. 运动疗法,（1） 注意：量力而行，循序渐进，避免强烈、 竞争性运动。 (2) 作用：改善和增强心肺功能 降低体重，增强胰岛素敏感性 降低血糖和改善脂代谢 调整情绪,(3)运动频率,1、每天运动至少1次。 2、每次运动至少3060分钟，30分钟运动距离3公里。 3、每周运动不少于5次。 4、每周运动180分钟左右（6个30分钟）。 5、运动时心率=170 年龄（有氧运动）。 老年人应逐步增加运动量（个体化）。,（4）运动方式,运动方式：步行、慢跑、快走、骑自行 车，避免剧烈或对抗性运动。 注

10、意事项：（1）防脱水（备水） （2）防低血糖（备糖） （3）防外伤 （4）运动强度循序渐进,（5）运动禁忌症,伴严重慢性并发症（如增殖性视网膜病变、肾功能不全、严重的神经病变、糖尿病足溃疡等） 病情不稳定如空腹血糖15mmol/L 急性代谢紊乱阶段 易发低血糖者 合并心绞痛和脑供血不足 合并消耗性疾病或感染者（如活动性肺结核等）,4.血糖监测,1.血糖：每周至少2次，包括空腹和餐后两小时。鼓励每周至少测1天4-7次的血糖谱。 2.糖化血红蛋白（HbA1c）：每36月一次。 3.尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及白细胞等。,（二）老年糖尿病患者血糖控制目标,空腹血糖7.8mmol/L 餐后2h血糖11

11、.1mmol/L 糖化血红蛋白控制在高于正常上限1%（7.5%）以内 适当放宽的原则 反复严重低血糖（尤其是未感知的低血糖）； 有限寿命； 老年人合并其他疾病（如心脑血管疾病）；,中国指南中的糖尿病治疗目标,2005 IDF Guideline 中国糖尿病防治指南,1.老年糖尿病治疗目的,1.使血糖得到合理控制，防止高血糖产生的急性并发症。 2.阻止或延缓糖尿病慢性并发症进程。 3.尽量避免严重低血糖的发生。,2.何时使用降糖药物,对于血糖升高不明显的老年2型糖尿病患者，治疗初期可仅给予合理的饮食和运动治疗。 2-3个月后，如果血糖及糖化血红蛋白不能达到预定目标，或刚诊断时血糖较高，空腹血糖在

12、11.1mmol/L以上或餐后2h血糖在13.9mmol/L以上，应开始给予药物治疗。,3.抗糖尿病药物 (anti-diabetic drugs),口服抗糖尿病药物 胰岛素 中药,口服抗糖尿病药物,胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌 磺酰脲类（第一代：D860、第二代：格列奇特 第三代：格列美脲）：餐前半小时 噻唑烷二酮类（TZDs）：改善胰岛素抵抗 罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮：空腹或进餐 格列奈类：刺激胰岛素早期分泌 瑞格列奈（孚莱迪、诺和龙）：进餐服用 a-糖苷酶抑制剂(Acar)：抑制a-糖苷酶 阿卡波糖（拜糖平）：与第一口饭嚼服 双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出 二甲双胍：餐中或餐后

13、服,又 称 抗 高 血 糖 药 物,降血糖药物,胰岛素（Insulin),动物胰岛素（猪） 正规胰岛素（RI）、长效胰岛素（PZI） 人胰岛素 超短效胰岛素 赖脯胰岛素（优泌乐） 短效胰岛素 诺和灵R 中效胰岛素 诺和灵NPH 甘舒霖NPH 预混人胰岛素 诺和灵30R 诺和灵50R 优泌林70/30 优泌林25 甘舒霖30R 人胰岛素类似物 超速效Lispro或Aspart（门冬胰岛素又叫诺和锐30） 超长效人胰岛素类似物：Detemir，Gargine （来得时）,4.老年人抗糖尿病药物的选择,上述药物均可用于治疗老年人糖尿病。 要做到高度的个体化和阶段性。 小剂量开始。 注意低血糖： 饮食

14、不规则。 肝肾功能相对减退，药物代谢与排泄延缓。 对低血糖的感知能力降低，反调节机制减弱。 常合并心脑血管疾病，易导致心脑血管事件。,5老年患者应用胰岛素增敏剂应注意,1.急慢性肝损害者,肝酶升高大于2.5倍,禁用。 2.该类药物可引起水钠潴留，加重潜在的心功能不全，应用前应了解患者呼吸与循环功能。 3.禁用于糖尿病酮症酸中毒患者。 4.应用期间应定期检查肝肾功能、心功能、外周血象。,6、胰岛素,1. 种类多：动物胰岛素、人胰岛素和类似物 2. 剂型多：短效、超短效、中效、长效、超长效、 预混人胰岛素、预混胰岛素类似物 3. 根据具体情况均可选择 4. 可与口服药物联合 5. 注意注射剂量（老

15、年视力降低，操作动手能力较 差） 6. 注意低血糖的预防,胰岛素治疗时应注意以下问题,1. 胰岛素治疗的同时，更应该坚持合理的糖尿病饮食及适当的运动治疗。 2. 从小剂量开始，尤其是对体重指数偏低或未曾使用过胰岛素者，应当高度地个体化，应注意同一个患者不同的疾病阶段对胰岛素的需要量可能有很大差异。 3. 当有合并使用多种药物时，可能有的药物会影响胰岛素的分泌或胰岛素的作用，应用或停用此类药物可导致血糖有较大的波动，应予注意。,增强胰岛素作用的药物有： 口服抗凝血药物、水杨酸盐、磺胺类、甲胺蝶呤以及口服降糖药物、蛋白同化激素。 拮抗胰岛素作用的药物有： 肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素、噻嗪类

16、利尿剂、口服避孕药、烟酸衍生物、受体阻滞剂等。,4. 动物胰岛素在应用过程中，体内可出现相应的抗体，使胰岛素的用量逐渐加大，而一旦改用人胰岛素，需要减少胰岛素用量的10%-20%，根据治疗反应再进行调整。 5. 短效胰岛素的作用高峰在注射后2-4h，对餐后2h血糖高的患者一味增加餐前胰岛素，有可能增加下一餐餐前低血糖发生的可能性。超短效胰岛素的注射时间、作用高峰时间与短效胰岛素不同，控制餐后血糖较容易，低血糖的发生率相对较低。,6. 对强化治疗的糖尿病患者，不宜只增加短效胰岛素的剂量而忽视中效或长效胰岛素的应用。中效或长效胰岛素的应用可以模拟基础胰岛素分泌，可以减轻餐前短效胰岛素剂量的压力，避

17、免下一餐前低血糖的发生。 7. 空腹血糖高的原因可能是多方面的，睡前中效胰岛素的剂量是否合适，可检测0时、2时、4时的血糖协助判断，以明确空腹高血糖是胰岛素剂量不足还是由于夜间出现不被感知的低血糖。,8. 采取胰岛素强化治疗时，低血糖的发生率增加，应尽量注意避免。对高龄老年患者、精神异常、药物依赖或已有晚期严重并发症又无法自我检测血糖的老年患者，不宜采取强化胰岛素治疗。,（三）控制危险因素，全面防治并发症,1.老年糖尿病患者常合并代谢综合征，慢性并发症多且严重，死因主要是心脑血管疾病。因此全面控制心脑血管危险因素对减少其致残率、致死率有着重要的意义。 2.循证医学表明，降低高血压和高血脂，减轻

18、血液高凝状态可明显降低脑卒中和急性心肌梗死的发生率及死亡率。,1.降压要求“达标、平稳、个体化”,达标: 130/80mmHg 糖尿病肾病患者24h尿蛋白1g者，血压控制在120/75mmHg。 老年糖尿病动脉硬化，临床常见多种降压药物联用血压却难以达标。可配合中药，收效甚佳。,2.纠正脂代谢紊乱,主要表现为TG升高及HDL-C降低，可伴TC及其LDL-C的升高。 HDL-C降低为心脑血管独立致病因素。 考虑到老年人肝肾功能减退的生理特点，单用或联合使用上述调脂药物均存在“矫枉过正”的风险，其风险效益比值值得深思。,在降糖达标的同时，往往伴同低血糖的发生，尤其在老年糖尿病中更是值得关注的。,五

19、、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防治对策,人体正常血糖的维持有赖于消化道、肝、肾及内分泌腺体等多器官功能协调一致。老年人抗胰岛素激素如胰高糖素、肾上腺分泌反应障碍是低血糖发生的重要的病理基础。 1.老年人进食少时，又未能相应减少降糖药的用量，这是老年糖尿病人发生低血糖的直接原因。 2.老年人肝功能下降使磺脲类药物代谢降解及清除降低，磺脲类药物几乎为60岁以上老人低血糖的主要原因。,3.糖尿病合并肾脏病变时，肾小球滤过率下降，口服降糖药在体内蓄积及胰岛素降解的延缓，均可导致低血糖。 4.老年人多合并多种疾病，有可能联用多种药物，而很多药物与降糖药物有协同作用，如阿司匹林可使胰岛细胞分泌亢进，致使

20、胰岛素水平升高，还与该药能抑制前列腺素的合成，前列腺素（有抑制胰岛素分泌的作用）减少则胰岛素分泌增加，从而诱发低血糖。,低血糖三联征诊断标准,1.低血糖症状 2.发作时血糖3.9mmol/L 3.供糖后低血糖症状迅速缓解,老年人易发生低血糖的及特点,当血糖降到某一临界水平时，便对神经元产生抑制作用，神经电活动紊乱，表现出相应的局灶性症状和体征。 先兆症状： 1.交感神经过度兴奋症状：心悸、面色苍白、出汗、紧张、焦虑、饥饿、软弱无力及颤抖 等； 2.神经低血糖症状：如注意力不集中、头晕、听力减退、反应迟钝、思维混乱、幻觉、躁动、行为异常、抽搐及偏瘫等。 糖尿病患者治疗中出现上述表现应及时进行血糖

21、监测，尽早发现低血糖，进行相应处理。,注意无症状性低血糖： 低血糖可因病因和血糖下降速度、程度、个体反应和耐受性不同而表现不同。 若血糖下降缓慢使糖尿病患者失去对低血糖反应性分泌肾上腺素的能力，加之老年糖尿病患者易出现自主神经损害，-肾上腺素能受体减少或下调，或应用-受体阻滞剂可掩盖交感神经兴奋症状，易出现不被感知的致命性的低血糖而直接进入昏迷。临床上难以发现，容易误诊。 老年糖尿病患者常合并脑动脉硬化和脑细胞功能下降，对低血糖的耐受性差，易发生脑细胞损害，故有时常以中枢神经系统症状为首发表现。,诊断需除外脑血管意外、癫痫、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、内分泌危象、肝性昏迷及肺性脑病等，及时进行快速血糖监测可作出明确诊断。,防治策略,1.应尽量选择半衰期短，作用相对较弱的降糖药物，宜从小剂量开始治疗，根据血糖情况逐渐增加剂量。 2.老年糖尿病患者的饮食控制不要过于严格， 出现腹泻等情况时饮食控制更应适当放宽。 3.在应急情况下或合并肝肾功能不全时应及时调整药物剂量，避免大量饮酒，因酒精可抑制肝糖原合成及糖异生，饮酒量较大时，储备的肝糖原耗竭后，易发生低血糖。,4.联合应用影响血糖的药物（如阿司匹林、受体阻滞剂等）时应注意监测血糖并及时发现不典型低血糖反应的发生。 5.避免不合理用药（如同时使用两种磺脲类的降