产科2016年4月份业务查房

1、 产科2016年3月份疑难病例讨论日期：2016-3-29 14:00地点：护士站主持人：齐朝晖记录人：王琳琳 参加人：王红意、王静、张雪、王琳琳、李丽、李霞、赵永红、肖贺、王慧丽、许静、张月馨、刘春俐、梁静、董志香、王志佳责任护士：张雪讨论目的：通过查房了解责任护士对分管病人十知掌握情况，制定的护理计划是否正确，护理措施是否落实到位，讲解该病相关知识并就存在的问题提出改进措施，以提高本科护理人员业务水平。1、 病例汇报：一般资料：患者：房莹 性别：女 年龄：29岁 民族：汉族 婚姻：已婚 学历：大专 籍贯：天津 现住址：和平区 患者有生育保险，家属支持治疗。现病史:患者平素月经规律，末次月经

2、：2015.06.17，闭经30+天测尿HCG（+），早孕B超与实际闭经孕周相符，停经50天见红口服保胎药（具体不祥）1周好转，早孕反应轻，孕早期无阴道出血，无服药史，孕四个月自觉胎动至今，定期产检，孕期平顺，无血压升高，无双下肢水肿，唐氏筛查低风险，孕24周唐筛9.7mmol/L，饮食控制2周后复查OGTT:空腹5.27mmol/L，1小时：10.0mmol/L，2小时：8.35mmol/L，糖化血红蛋白正常，继续饮食控制后间断复查空腹血糖偏高（5.1-5.4mmol/L之间），餐后2小时血糖正常，孕期查肝肾功能正常，乙肝两对半、梅毒、HIV，均阴性，近期自觉胎动正常，现孕39+2周，偶有腹

3、坠伴见红1天待产入院。查体：入院时T:36.5 P:68次/分 R:17次/分 BP:120/80mmHg H168cm W93Kg 血型B（+）患者发育正常，营养中等，体位自如，无贫血貌，神志清楚，语言清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓无畸形，心音有力，律齐，心率80次/分，心前区各瓣膜听诊未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。妊娠腹型，肝脾未触及，脊柱生理弯曲存，四肢无畸形，双下肢水肿（）。既往史：平素身体情况良好，否认高血压、冠心病、糖尿病病史、否认手术、外伤、输血史，否认肝炎、结核等传染病史、否认传染病史，否认手术史，

4、否认外伤史，否认输血史，否认药物或食物过敏史。个人史：生于天津，否认疫区居住史，否认毒物，否认药品、动物及传染病接触史，否认性病及治愈史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。婚育史：已婚，26岁结婚，配偶体健，孕1产0，无产后出血及感染史。入院诊断： 1、孕1产0孕39+2周临产先兆 2、LOA 3、妊娠期糖尿病4、脐绕颈 WBC*109/LRBC*109/L HB g/LN%.PLT*109/LHCT%术前10.354.641286330241.0术后二日10.044.0911383.923536.3异常化验及辅助检查：病情变化及治疗护理过程:患者房莹，女性，29岁，汉族，主因：一胎孕39+2周、偶有腹

5、坠伴见红1天待产入院，于2016年3月18日11时由门诊收入院，入院时T:36.5 P:68次/分 R:17次/分 BP:120/80mmHg。入院后给予产科护理常规，二级护理，糖尿病普食，左侧卧位，注意胎动，胎心监护Qd，多普勒胎心监护Q4h，氧气吸入Bid,完善各项常规检查。NST提示：胎心基线150次/分，反应可，变异可。 患者于2016.3.19 2:00临产，于4:00宫口开2cm 转待产 ，于4:20宫口开2+cm分娩镇痛，于9：10分规律宫缩15-20秒/5-6分，已见红，未破水，头入，胎心140次/分，PR:宫颈展评，宫口开2+cm，头于S-2.5 ，胎心监护：胎心基线140次

6、/分，反应变异可，因宫缩质量欠佳给予0.5%催产素加强产力，于12：40规律宫缩30秒/3-4分，已见红，未破水，血压120/80mmHg，脉搏78次/分，胎心170次/分 ，PR:宫口开2cm、 头于S-2.5cm，给予吸氧，胎心未见缓解，动态胎心监护提示基线170次/分，考虑胎儿窘迫，向家属交代病情建议剖宫产终止妊娠，行急症剖宫产，于2016.03.19 13:16以LOT位剖宫产分娩一男活婴，重3400g，评9分，羊水清量100ml，胎盘胎膜娩出完整，出血200ml，术后T：36.3、P：86次/分，R:18次/分BP:129/82mmhg,子宫底脐下1指。遵医嘱给予剖宫产术后护理常规，

7、一级护理，流质免奶，去枕平卧位，保留尿管长期开放，保留麻醉泵定期开放、会阴冲洗bid，给予紫外线照射病房Qd，给予5%GS 500ml+缩宫素20u2.5iu静脉点滴Qd,钠钾镁500 ml静脉点滴 Qd、复方氨基酸500ml静脉点滴Qd。乳酸钠林格500ml+VC2g静脉点滴QD。术后恢复好予出院出院诊断： 1.孕11产11孕39+2周已娩 2. LOT 3.胎儿窘迫 4脐绕颈 5.羊水过少 护理问题、措施及评价术前护理问题护理问题一：疼痛18/3病情依据：患者临产，子宫收缩护理目标：病人疼痛减轻护理措施：1. 正确评估疼痛原因及程度。2. 要注意力给与交谈，向病人讲解生产过程，缓解病人紧张

8、情绪3. 尽可能减少应激因素。4. 指导病人分散注意力，放松技术等。护理评价:19/3缓解护理问题二感染19/3病情依据：产后恶露护理目标：住院期间未发生感染护理措施：1. 保持床单位清洁，及时更换床单位2. 保持会阴部清洁干燥，勤换会阴垫3. 遵医嘱每日会阴冲洗2次4. 及时巡视病房，观察病人会阴情况5. 冲洗时注意无菌原则 6. 会阴部发痒时避免骚抓护理评价：未发生感染护理问题三焦虑、恐惧18/3病情依据：新入院病人对新环境的陌生、看到“白大褂”的紧张以及对生产过程的恐惧。护理目标: 1日内病人掌握应对焦虑恐惧的正确方法。护理措施： 主动向病人介绍责任护士、主治医生及周围环境，消除病人的陌

9、生感和紧张感。 使病人感到安全从而可以放心，必要时陪伴病人。 经常巡视病房，了解病人需要，帮助病人解决问题，通过连续性护理与病人建立良好的护患关系，消除“白大褂”恐惧。 告知病人准备生产后大人及新生儿的用品，做好准备工作，消除顾虑。 保持环境安静以减少感官刺激。护理评价：20/4解决护理问题四：睡眠形态紊乱18/3病情依据：患者主诉环境改变影响睡眠，患者处于妊娠晚期，夜间小便较频繁护理目标：3日内病人能描述促进睡眠的方法，表现为精力充沛。护理措施： 保持病室安静，避免声光刺激，避免大声喧哗，及时关闭门窗拉窗帘，夜间使用床头灯。 有计划安排护理活动，减少护理操作对病人的干扰。 提供促进睡眠的方法

10、：1）睡前热水泡脚。2）有效的使用放松术如：听音乐、全身肌肉放松等。3）要时遵医嘱使用镇静剂。护理评价：21/3部分缓解护理问题五：知识缺乏18/3病情依据：孕妇受教育水平有限，孕期未能定时参加孕妇学校，对孕期保健及产后保健知识储备不足护理目标：孕妇1日内能自主监测胎动,出现破水、见红正确应对，复述有关分娩前相关准备包括新生儿、产妇，了解妊娠及分娩经过，掌握有关术前准备注意事项，及术后不适应对。护理措施： 教会患者左侧卧位，自数胎动。 告知患者临产先兆主要症状及体征，并告诉病人什么情况下主动汇报，从而消除紧张情绪。 耐心讲解分娩前准备的注意事项，解答病人的问题，讲解妊娠及分娩情况，讲解分娩的阵

11、痛及应对措施，如深呼吸、数数、抓紧护士的手等。 耐心讲解术前准备的注意事项，解答病人的问题。 讲解术后可能出现的不适及应对措施。 指导病人进食高蛋白饮食，勿食过咸及腌制食品，多食粗纤维蔬菜水果以防便秘 左侧卧位，保持心情愉快，情绪放松，减少刺激。护护理问题六、营养不良21/3 病情依据：血红蛋白：113g L（正常值115-150）、 护理目标：住院期间营养状况改善 护理措施：1.加强饮食指导，多食物含铁食物2.遵医嘱给予补铁药物治疗理评价：23/4未改善护理问题七：潜在的并发症1.有胎儿受伤的危险18/3病情依据：妊娠晚期，胎盘功能下降及羊水的改变，易影响胎儿。护理目标：生产前病人能自我监护

12、胎儿，如胎动有异常情况能及时汇报。护理措施： 嘱病人左侧卧位，吸氧每天2次，每次半小时，以缓解胎儿窘迫。 教会病人自测胎动每天3次，每次1小时 病人如出现阴道流血、腹痛等应及时汇报。 指导病人多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。 遵医嘱正确使用硫酸镁及促进胎儿肺成熟药物。护理评价：23/3未发生护理问题八：潜在的并发症2有低血糖的风险病情依据：孕24周糖筛9.91mmol/L，饮食控制2周后复查OGTT:空腹5.27mmol/L，1小时：10.0mmol/L，2小时：8.35mmol/L。护理目标：在住院期间不发生低血糖护理措施：1. 观察患者有无饥饿感，软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白等

13、症状 。凡病人出现上述症状，均应警惕低血糖的发生。2. 生活规律化，定时定量进餐，延迟进餐时，餐前应少量进食饼干或水果。3. 适当运动，运动前适量进食。4. 教会病人识别低血糖反应的表现，掌握自救的方法，随身携带糖块备用。护理评价：未发生23/3术后护理问题护理问题一：疼痛19/3病情依据：患者主诉腹部切口疼痛，以及子宫收缩引起疼痛护理目标：病人术后2日疼痛缓解护理措施： 正确评估疼痛原因及程度。 要注意力给与交谈，告知病人正确使用止疼泵的方法，必要时遵医嘱给与止疼剂。 尽可能减少应激因素。 指导病人分散注意力，放松技术等。护理评价:21/3缓解护理问题二：舒适的改变：腹胀19/3病情依据：麻

14、醉药引起肠麻痹，患者主诉腹部胀痛护理目标：2日内腹胀减轻或排气、排便护理措施： 协助患者床上翻身活动，鼓励病人早下床活动。 指导患者排气前免糖、产气食物，以防产气过多。 遵医嘱用药或者肛管排气。 腹部热敷、轻揉腹部，用热水泡脚。 医嘱新斯的明肌肉注射或穴位封闭。护理评价：21/4缓解护理问题三：活动无耐力19/3病情依据：术前进食，术中出血造成患者肢体无力护理目标：2天后病人主诉日常活动无不适感护理措施：提供良好的进食环境，食高蛋白、高热量、高维生素并少量多餐。于活动时加强协助并逐渐进行活动，增加活动量。注意下床前三部曲，穿舒适鞋子防止摔伤。护理评价：23/3部分解决护理问题四：自理能力缺陷1

15、9/3病情依据：术后腹部切口，留置尿管，24小时心电监护，患者不能自理护理目标：术后2日能够下床活动，基本上生活能够自理护理措施：评估产妇基本生活需要及自理受限程度。 及时巡视病房，帮助产妇所需。提供良好的进餐环境，提供患者喜欢的食物。 协助患者喂奶及各种生活护理，并指导喂奶进餐前用速干洗手液洗手。鼓励病人早下床活动，24小时如无特殊情况拔掉尿管即可下床。 确指导婴儿护理及母乳喂养。护理评价：23/4部分缓解护理问题五：睡眠紊乱19/3病情依据：腹部切口、宫缩引起疼痛，新生儿夜间哭闹护理目标：3日内病人每日睡眠8-9h，无困倦感护理措施： 评估影响睡眠的因素。 供舒适安静的睡眠环境。 有计划安

16、排护理活动，减少护理操作对病人的干扰。 协助产妇照料好新生儿，每3小时喂奶一次，睡前帮助喂饱新生儿并为新生儿更换尿布。 遵医嘱应用止疼剂。护理评价：部分缓解护理问题六：知识缺乏19/3病情依据：患者主诉对新生儿喂养知识及产后护理了解不足护理目标：2日内病人及家属能够了解术后饮食、卫生、活动等相关知识并能有效的进行母乳喂养护理措施： 1. 正确评估产妇现有知识程度。 2. 讲解术后饮食、休息、活动、注意卫生 3. 实行健康教育知道正确的体位、饮食、止疼的方法 4.指导新生儿护理 5.正确的指导乳房的护理及母乳喂养知识的宣教 6.教会病人有效咳嗽 7.提供适合病人的学习资料护理评价：23/3部分掌

17、握护理问题七：伤口的护理19/3病情依据：因患者血糖高，伤口不利于愈合护理目标：住院期间不发生出血、感染、裂开护理措施：保持床单位清洁，及时更换床单位保持伤口干燥，伤口包扎腹带遵医嘱每日微波照射腹部伤口1次及时巡视病房，观察病人伤口情况 药时注意无菌原则护理评价：23/3未发生护理问题八：潜在并发症1.有管路滑脱的危险19/3病情依据：病人活动过程中动作过大忽略尿管的存在。护理目标：病人留置尿管期间未发生尿管脱出护理措施：妥善固定导尿管 告知患者及家属活动时勿牵拉尿管 知患者及家属导管脱出的严重后果，提高其防范意识护理评价：23/3未发生护理问题九：潜在并发症2产后出血的风险 19/3病情依据

18、：子宫收缩乏力护理目标：病人住院期间病情稳定，不发生产后大出血护理措施：评估引起出血的危险因素，预防产后出血。及时巡视病房，严密观察子宫收缩情况 嘱给予宫缩剂护理评价：23/3未发生护理问题十：潜在并发症3母乳喂养无效的风险 19/3病情依据：病人怕伤口疼痛，不予新生儿喂奶护理目标：2日内不出现母乳喂养无效护理措施：加母乳喂养的知识，按需哺乳进行母乳喂养的时候加强指导和协助，教会母亲正确喂奶姿势及含接姿势对于奶胀的母亲，教会其人工挤奶方法并增加喂奶次数对乳头疼痛及乳头皲裂的母亲在哺乳后及乳汁涂于乳头上并保持干燥指导母亲多食汤，鱼汤以利于乳汁分泌 证母亲休息每日睡眠8-9小时，勿过度疲劳以免影响乳汁分泌护理评价：20/3实现纯母乳喂养护理问题十一：潜在并发症4有发生低血糖的危险19/3病情依据：因患者妊娠期糖尿病，胰岛素分泌相对或绝对不足护理目标：病人住院期间不发生低血糖护理措施： 密切观察