第二十八章抗心绞痛药胡国新2012

1、第二十七章抗心绞痛药胡国新第一节概述心绞痛（angina pectoris） 是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状， 由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。一、心绞痛含义临床表现：病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛， 闷痛或压榨性痛感， 疼痛可放射至左肩， 左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过1015min， 休息或用药物治疗后常可缓解。1. 劳累性心绞痛1.1 稳定型心绞痛（stableanginapectoris）1.2 初发型心绞痛（recentonsetanginapectoris）1.3 恶化型心绞痛（即不稳定型心绞痛）（acceleratedanginapector

2、is）二、临床分型2. 自发性心绞痛2.1 卧位型（休息或熟睡时发生）（ anginadecubitus）2.2 变异型（冠脉痉挛所诱发）（Prinzmetals variant anginapectoris）2.3 中间综合征（急性冠状动脉功能不全）（acutecoronaryinsufficiency）2.4 梗死绞痛（postinfarction angina pectoris）3. 混合性心绞痛为劳累性和自发性心绞痛混合出现三、病因及病理机制心室壁张力冠脉痉挛心肌收缩力心率冠脉粥样硬化或血栓 无氧代谢产物乳酸、酸、组心 绞 痛心肌耗氧量增加冠脉狭窄心肌缺血缺氧胺、k+等聚积，刺激神经末

3、梢如何解决？1. 舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环，则冠脉供血增加。2. 舒张静脉，回心血量减少，则前负荷降低， 心肌氧需求减少；3. 舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷降低，心肌氧需求减少；4. 心率减少，每分射血时间减少及心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。第二节硝酸酯类种类：硝酸甘油（速效） 戊四硝酯硝酸异山梨酯（长效PO ） 单硝酸异山梨酯（长效PO）1.药动学肝脏首过效应强，舌下含服吸收迅速，12min起效，维持2030min。2.药理作用基本作用：松弛平滑肌，尤其对血管平滑肌作用明显；改变心肌血流分布，增加缺血区灌注；（图）大剂量由于降压而反射性引起心率增加硝酸甘油（ nitro

4、glycerin ）3.抗心绞痛作用原理 降低心肌耗氧；改善心肌血供；保护缺血心肌 回心血量 前负荷 静脉扩张 外周阻力后负荷动脉扩张防治心绞痛 冠脉扩张 冠脉血流重新分配冠脉侧枝循环开放冠脉阻力心肌供血血管硝酸甘油耗氧药物 体内 血管平滑肌细胞内生成NO(nitric oxide)激活鸟苷酸环化酶cGMP细胞内Ca2+释放和外 Ca2+内流 细胞内 Ca2+肌球蛋白轻链去磷酸化松弛血管平滑肌 。药物降钙素基因相关肽合成和释放激活ATP 敏感K通道平滑肌细胞膜超极化扩血管。另外，还可使冠脉血流重新分布、改善缺血区供血及抗血小板聚集,粘附等作用。4.作用机制临床应用各类心绞痛难治性心衰不良反应急

5、性心肌梗死者急性呼衰及肺A高压由血管舒张引起:如头痛、面颊剂量过大出现:低血压、心悸、诱发心绞痛等.连续用药可出现耐受性高铁血红蛋白血症可能与巯基消耗有关补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。也有人称伪耐受。第三节肾上腺受体拮抗药抗心绞痛作用1.降低心肌耗氧量：阻断-受体心率减慢及心肌收缩力减弱2.改善缺血区的供血:HR减慢、舒张期延长有利于冠脉灌注和血液从外膜流向内膜缺血区耗氧降低使非缺血区血管阻力增加，血流流向缺血区3.改善心肌代谢：促进氧自血红蛋白的解离，改善缺血区对葡萄糖的摄取缺点：心室壁张力提高诱发心衰和哮喘 第三节肾上腺受体拮抗药临床应用(propranolol)；

6、吲哚洛尔(pindoiol) ；噻吗洛尔 (timold)及选择性 1 受体拮抗药：阿替洛尔(atenolol)；美托洛尔 (metoprolol)；醋丁洛尔(acebutolol) 均可用于心绞痛。稳定型及不稳定型心绞痛，对兼有高血压与心律失常（心率快）者更为适用。但不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛。第三节肾上腺受体拮抗药受体拮抗药合用硝酸酯类可协同降低心肌耗氧量，提高疗效和减轻副作用，因为：受体拮抗药可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和心肌收缩力增加。硝酸酯类可缓解受体拮抗药引起的心室容积增加。注意剂量抗心绞痛作用及机制.降低心肌耗氧量减慢心率，抑制心肌收缩力.增加缺血区血流量解除冠脉血管痉挛(地平)，增加冠脉血流量.直接对缺血心肌细胞的保护作用.抑制血小板聚集第四节钙通道阻断药硫临床应用1、地平类特点:变异型心绞痛最佳;不稳定型加重扩支气管;解外周血管痉挛;较少诱发心衰可与受体拮抗药合用2、维拉帕米:不与受体拮抗药合用各型心绞痛 急性心肌梗塞室上性心动过速尤其结性心律失常首选3、地尔卓:介于地平与维拉帕米更接近后者第五节其他抗心绞痛药1.卡维地洛(carvedilol)阻