狂犬病暴露后处置--2016宁波会议

1、2020/10/5,1,王传林 北京大学人民医院,狂犬病流行现状及暴露后处置,主要内容,狂犬病流行现状 狂犬病暴露后处置,狂犬病流行现状,2020/10/5,3,狂犬病：重要事实,狂犬病是一种由狂犬病毒感染引起的急性脑炎或脑膜炎 最古老的传染病之一 ,最早发现于公元前2300年 狂犬病是目前任何已知的传染病中病死率最高的/病死率几乎100% 及时进行了规范的暴露后处理几乎100%有效 狂犬病的宿主动物种类多但是绝大部分是由犬咬伤引起,2020/10/5,5,目前世界上150多个国家和地区存在狂犬病 每年有超过5.5万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲 32/178个OIE（世界动物卫生组织Wo

2、rld Organisation for Animal Health）成员国达到历史上清除或成功在家养动物中消除狂犬病的标准 被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40% 世界上每年接种1500多万人份人狂犬病疫苗，挽救数十万条生命,狂犬病：重要事实,全球受狂犬病侵扰地区（2008）,全球范围来看，该病的流行情况大致可分为三类 第一类为无狂犬病国家，主要有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等多个国家 第二类为狂犬病病人很少的国家，肇祸动物主要是野生动物，如美国从1960年至上世纪80年代，年死于狂犬病的只有04人 第三类，狂犬病在犬及人群中流行，如亚洲的印度、中国等部分国家，疫情

3、严重，流行广泛,全球狂犬病疫情,23,700,31,500,城市 17%,农村83%,亚洲、非洲人狂犬病流行概况,Knobel et al., Bulletin WHO, 83: 360-368,2005,狂犬病的宿主动物种类多,全球约98 %以上人狂犬病 是因暴露狂犬病的犬所致!,全国疫情趋势 (1960-2014),1960-2014：共120,913例 高峰: 1981年: 7037 例；2007年: 3300 例 最低: 1996年: 159 例 2014年: 924 例,2015年全国狂犬病疫情（截至5月10日）,24省报告267例，比2014年下降8%,2004-2014年全国法定

4、传染病死亡顺位,报告疫情县区数下降相对缓慢,男性、农村病例居多，农民为高危群体,老人、儿童居多,致伤动物,暴露后处置,近年我国狂犬病流行特征,全国报告病例数呈明显下降趋势 南高北低、东高西低，高发省份未完全消除、低发省份疫情扩散 夏秋季为高发季节 农民为主，男多女少；各年龄组均发病，老、幼占多,1、犬只数量迅速增加，管理难度大：（7000万-2亿） 近年来，全国城乡养犬数普遍增加，犬伤人数明显增多，人暴露于狂犬病的机会也随之增加。过去当地养犬主要为了护家，现在由于生活水平的提高和经济利益的驱动，犬作为宠物和用于食肉的一种经济开发项目，饲养量大大增加；并且农村大都为放养，被咬伤的人数增加 我国犬

5、饲养数量大，增加了管理难度。据初步统计，全国饲养犬的数量达万只，其中城市饲养犬万只，农村饲养犬万只。按规定，城市犬审批注册管理由公安部门负责，畜牧兽医部门负责城市犬和农村犬的狂犬病免疫。由于农村犬没有明确管理部门，加之城市和农村还有大量未注册犬和流浪犬，犬管理难度很大,我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战,2、犬只免疫接种率低，难对人群形成免疫保护屏障 无论人狂犬病或犬狂犬病都应以犬免疫为主，这是世界上许多国家成功控制狂犬病的经验，也是世界卫生组织一再提倡的控制狂犬病的主要措施。国际流行病学公认，只有犬的免疫接种率达到70%以上，才能对人群形成免疫保护屏障。我国犬间狂犬病疫苗免疫率很低（农村低

6、于10%,我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战,3、犬类狂犬病带毒率高，对人群健康造成重大威胁： 我国部分狂犬病流行区，流行病学调查表明，犬的狂犬病病毒携带率可在10%以上，在某些狂犬病流行严重地区，犬的带毒率更高，如山东某地调查发现，犬的健康带毒阳性率在15%以上，凡是犬间狂犬病病毒携带率高的地方，狂犬病疫情较严重,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,4、健康教育与知识普及率低、疫苗接种负担重：就诊率低 很多群众对狂犬病的危害认识不足，对狂犬病的预防知识了解甚少;部分群众有侥幸心理，误认为不是被狂犬病的犬咬伤的，没有必要采取措施；考虑费用问题，狂犬疫苗相对较贵，对农民和贫困人群是一项不小的开支

7、；受到医疗条件的限制，有些边远地区缺医少药，狂犬疫苗和抗血清可及性差,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,5、暴露后处理不规范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低： 一旦被犬只咬伤，应立即进行伤口规范性清理，再接种抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病发病的重要与有效措施，但实际工作中存在许多问题据中国疾病预防控制中心对贵州、广西、湖南、安徽、山东五省份的调查分析，有38-65%的病例暴露后未进行任何伤口处理，仅有16-35%的病例接种了狂犬疫苗，只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,6、疫苗全过程监督管理与免疫效果评价需进一步规范：偶有假冒伪劣疫苗 国家对疫苗的生产、运输

8、、保藏、使用等各个环节的管理都有严格的规定和要求，但在实际工作中，违规操作，储藏条件不符合要求，管理不严，甚至假冒伪劣、以次充好的狂犬疫苗也时有发生，严重扰乱了疫苗市场秩序，带来严重后果,我国狂犬病防治中面临的问题与挑战,2020/10/5,26,狂犬病暴露后处置,2020/10/5,27,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：10以下 为什么不是100%？,2020/10/5,28,How patients get rabies?,Immunity,rabies virus,2020/10/5,29,人得狂犬病前提,有狂犬病病毒污染；一定有一

9、个从量变到质变过程 机体对狂犬病没有足够抵抗力,2020/10/5,30,暴露后处理的目标100%不得病,处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂） 处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）,暴露后处理一：降低伤口内病毒含量,大量水充分冲洗伤口（15分钟以上） 肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪） 杀病毒类的制剂,问题一：哪些情况有可能污染病毒,完全健康的动物没有传染可能性，完全健康皮肤接触也没有得病可能性 现实工作中很难甄别动物是不是健康。只能够根据当地流行情况评估处理 风险高的流浪动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后必

10、须处理 风险低的健康动物比如牛、羊、猪、啮齿类动物不建议处理，但是根据当地情况观察 人咬伤怎么办,问题二：不同暴露程度处理不一（处理建议）,I级：符合以下情况之一者 1. 接触或喂养动物 2. 完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤：无需处理，建议清洗皮肤,问题二：不同暴露程度处理不一（处理建议）,II级：符合以下情况之一者 1. 裸露的皮肤被轻咬 2. 无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说没有出血咬伤抓伤：处理伤口及按时接种疫苗,问题二：不同暴露程度处理不一（处理建议）,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出

11、血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的损伤或者粘膜接触： 伤口处理 应用被动免疫制剂 按时注射疫苗,暴露后处理一降低伤口内病毒含量:伤口处理具体步骤方法（一）,首先检查受伤情况并且记录： 特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,暴露后处理一降低伤口内病毒含量:伤口处理具体步骤方法（二）,用无菌敷料保护伤口 用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍,暴露后处理一降低伤口内病毒

12、含量:伤口处理具体步骤方法（三）,消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围 麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦 注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤,暴露后处理一降低伤口内病毒含量:伤口处理具体步骤方法（四）,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少15分钟 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,伤口处理意义：降低伤口内病毒含量：,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步

13、骤规范处理 减少伤口感染的几率 患者拒绝必须签字,全国统一标准 达到最佳效果 最大限度降低医疗风险 工作原理,降低伤口内病毒含量：狂犬病暴露专用清洗设备,46,立式：移动便捷，便于安装,壁挂式：体积轻巧，节省空间,47,适合各种特殊部位咬伤患者。 符合人体工程学设计。 清洁消毒便捷，可作外伤处置床。,48,灭活病毒：作用3min，对狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒1型、艾滋病病毒 1 型、手足口病毒、疱疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲肝、丙肝病毒的灭活对数值4.00。 杀灭细菌：对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌作用3 分钟，杀灭对数值均5.00。 快速起效：原液喷涂或擦拭：创面消毒1min，

14、病毒感染消毒3min以内。 安全无毒：用于皮肤、粘膜、伤口，无毒性、无刺激性、无致癌性。,卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求,冲洗和消毒后伤口处理中其他的问题,能否缝合？何种情况下缝合 预防伤口感染 伤口复原及美容目的,哺乳动物咬伤感染危险因素,伤口处理及抗生素应用建议（6小时以内）,2020/10/5,53,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫的原理,通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而 降低发病率 延长潜伏期,2020/10/5,54,2020/10/5,55,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂适用人群,级暴露者 免疫功能低下者的级暴

15、露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者 被动免疫制剂只用于首次暴露注射疫苗患者,2020/10/5,56,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白 马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化 F（ab）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白,2020/10/5,57,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：人源狂犬病免疫球蛋白（一）,优点 异源性小 接种不良反应发生率低 使用较为安全，不需做皮试 半衰期为21天左右,2020/10/5,58,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：人源狂犬病免疫球蛋白（二）,缺点 理论上存在感染HIV/HCV的危险 价格较高 供应量

16、很难保证 存在伦理道德问题,2020/10/5,59,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：马源抗狂犬病血清 （一）,优点 不存在感染HIV/HCV的危险 且价格较低 供应量保证 不存在伦理道德问题,2020/10/5,60,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：马源抗狂犬病血清（二）,缺点 有异源性 接种不良反应发生率高 半衰期为14天左右 有过敏风险,必须做皮试,2020/10/5,61,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg 动物源性抗血清40IU/kg 不允许增减剂量,2020/10/5,62,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射方法和要求（

17、一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） 开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效（不是暴露后7天） 尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,2020/10/5,63,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射方法和要求（二）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖,2020/10/5,64,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射注意事项（三）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,2020/10/5,65,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注

18、射注意事项（四）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,2020/10/5,66,暴露后处理一低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射注意事项（五）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,2020/10/5,67,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射注意事项（六）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群

19、，如斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,2020/10/5,68,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射注意事项（七）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,2020/10/5,69,暴露后处理一降低伤口内病毒含量：被动免疫制剂的注射注意事项（八）,被动免疫制剂不足怎么办? 伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口 应用更加快速产

20、生保护性抗体的211方案,处理二尽快提高机体免疫能力：应用狂犬病疫苗,人体对疾病都有不同程度的抵抗力 通过应用特定疫苗使人体对某一特殊疾病有特异性抵抗力 应用狂犬病疫苗机体产生对狂犬病强大的抵抗力 所谓的强大抵抗力都是相对的,Rabies vaccines History,Fuenzalida et al 乳鼠脑组织疫苗,Powel et al 鸭胚疫苗,1885,1911,1955,1960,1964,1965,1985,处理二尽快提高机体免疫能力：人狂犬病疫苗发展历史,1889 巴斯德: 兔脊髓疫苗，13 剂量 1910 Fermi/Semple: 14-21 疫苗剂量 1956 Fuen

21、zalida/Palacios: 鼠脑 14-23 剂量 1956 鸭胚细胞疫苗: 14-23 剂量 1973 人二倍体细胞疫苗: 建议最初6剂量的五针法(WHO) 1984 人二倍体细胞疫苗, 纯化鸡胚细胞疫苗, Vero细胞疫苗: 5剂量五针法 1984 人二倍体细胞疫苗, 纯化鸡胚细胞疫苗: 4剂量: “2-1-1” 方案 1986 人二倍体细胞疫苗, 纯化鸡胚细胞疫苗, Vero细胞疫苗 PEP皮内注射得到批准 2009 人二倍体细胞疫苗, 纯化鸡胚细胞疫苗: 4剂量在美国推行,处理二尽快提高机体免疫能力：狂犬病疫苗作用机理,疫苗包含 抗原：灭活病毒 杂质：对病人来说 通过灭活病毒做抗

22、原刺激机体产生特异性抗体从而 保护机体,处理二尽快提高机体免疫能力：什么疫苗是优质疫苗？,抗原效价高：快速产生抗体 杂质少：副反应小 临床使用得到验证：广泛应用确认高效，副反应少,处理二尽快提高机体免疫能力：暴露后疫苗肌内注射程序,五针法和“2-1-1”程序比较,处理二尽快提高机体免疫能力： 疫苗应用注意事项,暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好 没得病以前都可能有意义,处理二尽快提高机体免疫能力疫苗应用注意事项,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫 按照程序按时接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键 第一周完成3剂疫苗对快速产生抗体特别重要，尽可能按时接种 当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其

23、后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延,处理二尽快提高机体免疫能力：疫苗应用注意事项,狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症 接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理 极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。 发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序,处理二尽快提高机体免疫能力：我国目前使用的人用狂犬病疫苗,地鼠肾细胞 鸡胚细胞 Vero细胞 人二倍体细胞,2020/10/5,79,没有致瘤风险 外源致病微生物污染的风险较大 不适宜大规模生产,适宜大规模生产 质量可控 理论上有致瘤风险 不适宜活病毒培养,没有

24、致瘤风险 生产难度大,热点：免疫后忌口,国产疫苗提忌口、进口疫苗没有 没有类似观察、不知道从何而来 什么是辛辣刺激、标准是什么 正常生活不影响效果,热点：免疫持久性,临床试验表明，已接受3剂至5剂狂犬病初次系列接种者，一定程度的免疫保护作用可持续数十年 WHO的最新规定是：无论是多久之前接种过疫苗，再次暴露后只需接种2针 几年前在德国有一个相关的生存案例。在一名器官提供者被确诊为狂犬病人之前，她的肝、胰和两个肾脏被分别移植给了4个人。这4人之中，只有接受肝移植的一人最终存活下来，其余3人都在移植手术后数周内死于狂犬病。进一步调查显示，该存活的肝移植接受者在童年时曾接种过狂犬病疫苗。此案例可以证明狂犬病疫苗效力的持久性,2020/10/5,82,过敏性休克抢救（一）,立即停用引起过敏的药物 保持呼吸道通畅以防窒息 紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开 药物抢救: 一定是先用肾上腺素而不是激