33甲状腺激素与抗甲状腺药(案例版)--ym.ppt

1、1,33.甲状腺激素及抗甲状腺药 Thyroid Hormones and Antithyroid Drugs,2,患者张某，女，35岁。劳累后心慌、多汗、消瘦、焦虑易怒并伴颈部增粗等入院。 体检：体温37，心率110次/分，血压130/80mmHg，双侧甲状腺度肿大并有杂音，二尖瓣区级收缩期杂音。,案例33-1,3,4,辅助检查： FT3 10.9pmmol/L（正常参考值：39 pmmol/L） FT4 446.7pmmol/L（正常参考值：925pmmol/L） TSH 0.005mU/L（正常参考值：0.43 mU/L） 诊断：甲状腺功能亢进病（Graves病）。 问题： 1该患者能否

2、应用大剂量碘内科治疗？ 2是否适合手术或放射性碘治疗？为什么？治疗中应注意哪些问题? 3请拟定治疗方案。,Section 1: 甲状腺激素 Section 2: 抗甲状腺药,硫脲类 碘及碘化物 放射性碘 受体阻断药,5,6,第一节 甲状腺激素,维持机体正常代谢、促进生长发育所必需 甲状腺激素包括: 甲状腺素 (T4 , Thyronine) 三碘甲状腺原氨酸 (T3, triiodothyronine) rT3:反式三碘甲状腺原氨酸（无活性）,7,8,合成、贮存、释放,1.聚碘： 血中I- 甲状腺细胞（I-） 2.碘活化,酪氨酸碘化: I- 活性碘(I0/I+） + T1,T2 酪氨酸(TG上

3、),碘泵,过氧化酶,9,合成、贮存、释放,3.碘化酪氨酸缩合（偶联）: T1 + T2 T3 甲状腺滤泡 T2 + T2 T4 4.水解与释放: 带有的 T3,T4 的TG T3,T4入血,过氧化酶,过氧化酶,蛋白水解酶,10,甲状腺激素类的化学结构,甲状腺激素,11,13,分泌调节,下丘脑 垂体前叶 甲状腺:T3、T4,TRH,TSH,(-),(-),15,体内过程,1.口服易吸收。严重黏液性水肿口服吸收不良，须肠外给药。 2.血浆蛋白结合率高（99%） 3.T3 t1/2短，作用快而强，维持时间短 T4 t1/2长，作用慢而弱，维持时间长 4.代谢和排泄：肝、肾线粒体内脱碘 5.可通过胎盘

4、，可分泌入乳汁,16,药理作用,1.维持正常生长发育: 蛋白质合成,骨骼生长, 脑发育 机制: T3 + 甲状腺R 启动转录机制mRNA 特异性蛋白合成 甲状腺激素: 呆小症(cretinism) 黏液性水肿,地方性 克汀病儿童,正常儿童,亚临床 克汀病儿童,17,呆小症,18,粘液性水肿,19,20,药理作用,2.促进 代谢 和 产热,提高BMR 甲亢: T3,T4怕热,多汗,消瘦,善饥 甲减: T3,T4怕冷,皮干,黏液性水肿 3.提高交感神经系统的敏感性 机制: 与肾上腺素受体上调有关 甲亢：神经过敏、震颤、心跳、血压,21,作用机制,-细胞核特异性T3受体介导,22,临床应用,1.甲状

5、腺功能低下 呆小病：尽早、终身用药。首选L-T4 黏液性水肿：垂体功能低下者，应先用GCS 2.单纯性甲状腺肿 （图） 3.其他 配合抗甲状腺药物使用 T3 抑制试验： 单纯性甲状腺肿：摄碘率50% 甲亢: 摄碘率50%,单纯性甲状腺肿,24,过量引起甲亢 心悸、多汗、手震颤、神经过敏、失眠 老年和心脏病者 可发生心绞痛、心肌梗塞和心力衰竭 禁用于：高血压、冠心病和快速型心律失常,不良反应,25,第二节 抗甲状腺药,硫脲类 碘化物 放射性碘 -肾上腺素受体阻断药,26,一 、硫脲类,硫氧嘧啶类（thiouracils） 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类（imidazoles）

6、 甲巯咪唑（他巴唑） 卡比马唑（甲亢平）,27,体内过程,1、主要在肝脏代谢破坏，部分与葡萄糖醛酸结合而排出。 2、卡比马唑需在体内转化成甲巯咪唑后才能起作用，不宜用于甲亢危象。 3、硫脲类分布广泛，可通过胎盘和乳汁排泄。,28,药理作用,1.抑制甲状腺素合成 机制: 抑制过氧化物酶，抑制碘活化、酪氨酸碘化、耦联 特点: 1）缓慢、持久（对已合成的T3,T4无对抗） 2）久用甲状腺组织增生、充血腺体增大、脆、软（因T3,T4反馈性TSH),29,药理作用,2.抑制外周组织T4转化为T3: 丙基硫氧嘧啶：快、强，用于重症甲亢、甲亢危象 3.抑制糖的分解代谢：肌内-R数目减少 4.免疫抑制作用：轻

7、度抑制免疫球蛋白，使甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。有一定的对因治疗作用。,30,临床应用,1.甲亢的内科治疗：疗程1-2年 轻症和不宜手术或131I治疗者 注：开始治疗时给大剂量以对甲状腺激素合成产生最大抑制作用 2.甲亢术前准备：术前2周+大剂量碘剂,31,临床应用,3.甲状腺危象的辅助治疗: 大剂量碘剂 + 大剂量丙基硫氧嘧啶 甲危：甲亢者遇精神刺激、手术、感染等诱因时，甲状腺激素突然大量释放入血，病情急剧恶化。,32,不良反应,1.甲状腺肿 2.甲状腺功能低下 3.过敏反应：常见 药疹 4.消化道反应 5.粒细胞缺乏症: 严重(监测),常用药物特点比较,34,二、碘和碘化物,碘化钾(

8、potassium iodide) 碘化钠(potassium iodate) 复方碘溶液(compound iodine solution)（卢戈液） 是治疗甲状腺病最古老的药物。,35,药理作用、机制与临床应用,1.小剂量: 合成甲状腺激素 防治单纯性甲状腺肿 碘摄入T3,T4TSH 甲状腺增生肿大,36,2.大剂量: 抗甲状腺作用甲状腺危象,甲亢术前准备 机制: 1)抑制谷胱甘肽还原酶，使TG对蛋白水解酶不敏感 T3、T4释放 2)抑制过氧化酶 T3、T4合成 3)拮抗 TSH 促T3 、T4释放及腺体增生作用,药理作用、机制与临床应用,37,应用: 抗甲状腺作用甲状腺危象，甲亢术前准备

9、 特点: 1)作用快、强、不持久，治疗甲危应+硫脲类及其他药物 2)使甲状腺缩小变韧，血管增生减轻 （术前先用硫脲类，术前2周 + 大剂量碘剂）,药理作用、机制与临床应用,38,不良反应,1.过敏反应 发热，皮疹，皮炎，血管神经性水肿 2.慢性碘中毒 口腔咽喉烧灼感，唾液，眼刺激症状 3.诱发甲状腺功能紊乱 新生儿甲状腺肿, 孕期、哺乳期禁用,39,三、放射性碘（ 131I ）,进入甲状腺 释放二种射线: -射线: 诊断甲状腺机能 -射线：射程0.5-2mm，辐射损伤甲状腺 实质，类似手术，易引起甲减，仅用于不宜手 术、药物治疗无效/过敏者,T1/2为8d,40,临床应用,1、甲亢治疗 不宜手

10、术、手术后复发及硫脲类无效或过敏者 2、甲状腺摄碘功能试验 甲亢，摄碘率,41,易致甲状腺功能低下，补甲状腺激素对抗。服131I前24周应避免用碘剂及其他含碘食物。 131I禁用于妊娠甲亢、儿童甲亢及重症甲亢患者。,不良反应及注意事项,四、-R阻断药,1、阻断-R 控制交感兴奋症状 2、减少甲状腺激素分泌 3、抑制外周T4转变为T3 临床用途 1、甲亢和甲状腺危象 2、术前准备,42,43,四、受体阻断药,1.抗甲亢机制： 1）阻断-R 减轻交感兴奋症状 2）适当减少T3、T4分泌 3）阻止T4脱碘转变为T3 2.用于控制甲亢症状，甲亢术前准备，甲亢危象辅助治疗,妊娠期甲亢治疗,妊娠12-14

11、周，胎儿有甲状腺聚碘功能，禁用放射性治疗 甲状腺功能维持在稍高正常水平，避免甲减和流产 PTU，剂量不宜过大，最小维持量，维持FT4上限 普萘洛尔致子宫收缩，胎儿发育不良、早产等，慎用 妊娠期不宜手术，若手术，宜于妊娠中期（4-6月）,45,案例33-1 患者张某，女，35岁。劳累后心慌、多汗、消瘦、焦虑易怒并伴颈部增粗等入院。体检：体温37，心率110次/分，血压130/80mmHg，双侧甲状腺度肿大并有杂音，二尖瓣区级收缩期杂音。 辅助检查： FT310.9pmmol/L（正常参考值：39 pmmol/L）FT4446.7pmmol/L（正常参考值：925pmmol/L） TSH 0.005mU/L（正常参考值：0.43