第九章 血流动力学监控.ppt

1、血流动力学监控 Mornitoring & Regulation of Hemodynamics,湖北医药学院附属东风医院麻醉科,根据现在你所学的麻醉和医学知识，你理解的麻醉是什么？（what is anesthesia ?） 手术前、麻醉前（preop.） 手术中、麻醉中（intraop.） 麻醉诱导（induction） 麻醉维持（maintenance） 麻醉苏醒（recovery） 手术后、恢复期（postop.）,麻醉学是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学。 临床麻醉学除了为手术病人提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合理控制应激及其它必须的条件外，更重要的是保障

2、病人术中安全，减少并发症并促进病人术后顺利康复。,合理控制应激及其它必须的条件外，更重要的是保障病人术中安全，减少并发症并促进病人术后顺利康复。 完成这些任务依赖于什么呢？ 麻醉中的监控,血流动力学监控的理由,麻醉前,麻醉,手术,危重病情,评估、维持及监控心血管功能；麻醉科医生的主要任务之一,本章教学内容,动脉压,监测,调控,前负荷,中心静脉压,后负荷,肺动脉压,心肌收缩力,心输出量,血管阻力,临床意义,重点,难点,教学目的,了解动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量和血管阻力监测的方法 掌握动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量和血管阻力监测的临床意义 熟悉血流动力学调控的方法,大 纲,

3、第一节 血流动力学的临床监测,Mornitoring of Hemodynamics,血流动力学的临床监测的目的,正确评估病情 预防：早期鉴别高危病人，从而最优化到组织细胞的O2运输 诊断：用血流动力学参数明确诊断 管理：用血流动力学参数指导治疗,一、动脉压（ABP）监测,基本的概念 血压的定义：血液对血管壁的侧压力 心血管内有血液充盈 心脏射血 与心排血量、血容量、外周阻力、血管弹性和血液黏度有关 监测理由 血压常代表器官灌注情况 充足灌注压，器官自动调节血流 麻醉手术时自动调节受到损害,动脉压监测,测定方法 无创、间接测压法 听诊测压法 自动无创测压（振荡技术） 有创、直接动脉内测压法 经

4、皮穿刺 切开皮肤将导管置入,动脉压监测,无创、间接测压法 noninvasive blood pressure (NIBP) 原理 加压袖带对肢体施以外部压力，充气至压力超过收缩压使动脉血流停止，缓慢放气 方法 听korotkoff音 扪动脉搏动 超声探查 观察袖带搏动（张力示波计）,动脉压监测,无创、间接测压法 常见错误 袖带尺寸不合适 过窄，偏高 过宽，偏低 上臂周径1/31/2 （1214cm） 宽度比肢体直径大20% 放气太快，测量偏低，23mmHg/ S 自动测压时，周期不能低于2 min,动脉压监测,动脉压监测,穿刺部位 桡动脉 肱动脉 腋动脉 尺动脉 股动脉 足背动脉,穿刺方法

5、直贯穿法 直接穿入法 动脉切开,动脉压监测,有创、直接动脉内测压法的注意事项 不同部位的压差 Allen试验，不能精确预测血流，不作常规？ 零点 左右两侧不一致时，应在压力较高的一侧进行 波形衰减时，及时查找原因,1.收缩期上升支 2.收缩期峰压 3,收缩期下降支 4.重搏切迹 5.舒张期 6.舒张末期,有创动脉测压适应证,心血管手术 血流动力学波动大 大量出血 各类休克、严重高血压、危重病人 术中需进行血液稀释、控制性降压 需反复抽取动脉血做血气分析,动脉压监测,动脉压监测,有创、直接动脉内测压法的并发症 较少见，主要有 血栓形成 远端缺血 感染 瘘管形成 动脉瘤,临床意义 (1),ABP概

6、念,动脉压(ABP) 动脉血管内血液对单位面积血管壁的侧压力 收缩压(systolic blood pressure, SBP) 心缩中期达到最高值的主动脉压 舒张压(diastolic blood pressure, DBP) 心舒末期达到最低值的主动脉压 脉压(pulse pressure, PP) = SBP-DBP 平均动脉压(mean arterial pressure, MAP) 一个心动周期中每一瞬间ABP的平均值，DBP+1/3PP,临床意义 (2),ABP影响因素,血液充盈filling 循环血量和血管容量比例，平均充盈压，前提条件 心脏射血 ejection 影响SBP明显

7、；必要条件 外周阻力 resistance 影响DBP明显；充分条件 顺应性 compliance C V/ P；影响PP明显；重要因素 心率 heart rate 影响DBP明显,临床意义 (3),ABP反映,后负荷 afterload 心肌氧耗 MVO2 做功 work 器官灌注 perfusion 无主动脉狭窄时，SBP反映左室最大压(RV后负荷) DBP决定冠脉灌注压,临床意义 (4),ABP的部位差异,从主动脉至外周，MAP下降幅度与阻力成正比 与主动脉压比，外周动脉 SBP较高（顺应性差；压力折返） DBP较低 PP较大 从主动脉至外周，血流量（相对）下降,主动脉和外周动脉的血压和

8、血流变化,二、中心静脉压监测,指胸腔内上、下腔静脉近右心房入口处的压力 测定方法：有创、直接测压法,Central Venous Pressure (CVP) Mornitoring,中心静脉压,插管的途径 颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 贵要静脉 腋静脉 股静脉,()测定方法,经颈内或锁骨下静脉置管，水压力计或压力传感器测量,左手食指按压点,左手中指按压点,穿刺点,中心静脉压监测器材与装置,CVP 监测适应证,严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人 长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的 各类大手术或手术本身会引起血流动力学显著变化的 需接受大量、快速输血补液的 为经静脉安装起搏器提供途

9、径,中心静脉压,中心静脉压,测压注意事项 导管的位置 标准零点 胸内压 测压系统的通畅度,常见并发症 心包填塞 气胸 血胸、水胸 空气栓塞 血肿 感染,中心静脉压,临床意义 右心室对回心血量的排出能力 心功能 静脉血管张力 静脉回流量 胸膜腔内压 不能反映左心功能、整个循环功能 CVP和心排血量关系可描绘心功能曲线,中心静脉压,心功能曲线 CVP ,CO CVP ,CO CVP正常/,输液安全、有效 监测CVP目的 保证回心血量 心排血量不能常规测定，对一般病人，根据BP、脉压、尿量，结合CVP,作出判断，指导治疗,临床意义 (1),CVP 概念,中心静脉压 指胸腔内上、下腔静脉近右心房入口处

10、的压力 正常值为5-12 cmH2O 外周静脉压peripheral venous pressure 指各器官静脉的血压,临床意义 (2),估计：右心充盈容量 filling volume，前负荷，右室舒末肌纤维长度，Frank-Starling principle,临床意义 (3),心室跨壁压 transmural pressure 决定心室前负荷、EDV或肌节长度 CVP在一定程度上可反映右室跨壁压，但胸内压的影响要考虑,临床意义 (4),CVP影响因素： 心功能 血容量 静脉血管张力 静脉回流量 胸内压 肺循环阻力等,三、肺动脉压和肺动脉楔压,测定方法 Swan-Ganz 颈内、股静脉

11、气囊、血流推动 测定参数 RAP RVP PAPs/PAPd PAWP/PCWP,测定方法,肺动脉压和肺动脉楔压,肺动脉,体循环,右心室,肺动脉瓣,主动脉瓣,左心室,二尖瓣,左心房,肺静脉,主动脉,肺泡,支气管,肺循环,上腔静脉,右心房,三尖瓣,下腔静脉,（39）,PAPd,PCWP,LAP,LVEDP,PCWP 适应证,心脏疾病 左心室功能不全 EF40% 或 CI2.0 L/min 严重缺血性心脏病 严重瓣膜性心脏病 术中需要起搏及主动脉球囊反搏 非心脏疾病，多器官功能衰竭病人 大手术,肺动脉压和肺动脉楔压,PCWP 禁忌证,TVS或PS 右房或右室肿瘤 法络四联症,肺动脉压和肺动脉楔压,

12、PCWP监测的并发症,心律失常 导管扭曲、打结、折断 血栓形成、肺栓塞 肺动脉破裂 出血 感染等,肺动脉压和肺动脉楔压,临床意义(1),肺动脉收缩压（PAPS）取决于右室功能、射血速率和肺动脉的弹性 肺动脉舒张压（PAPD）取决于右室舒张期长短和肺动脉阻力 PCWP 可评价肺循环阻力和左心室前负荷 PAP = RVP (2030mmHg) PAPD 可反映LVEDP （812mmHg) PCWP LAP 12mmHg,PCWPLVEDP 无肺动脉和二尖瓣病变 PAPD代表PCWP, PAPD(13) = PCWP 肺疾患时， PAPD PCWP, 测PCWP,临床意义(2),PAWP有助于鉴别

13、肺水肿是否为心源性 20-24 mmHg左室功能不佳 18 mmHg 肺淤血 25 mmHg 心源性肺水肿可能,四、心排血量,测定方法 无创伤性 心阻抗血流图 超声心动图 多普勒技术心排血量 CO2无创心排血量测定 有创伤性 Fick氏氧耗法 指示剂稀释法 热稀释法,Cardiac Output (CO) Mornitoring,心排血量,Swan-Ganz 热稀释导管的问世为床旁测定心输出量提供了安全、简便和精确的方法,心排血量,Swan-Ganz导管测定的装置,张,Thermodilution Cardiac Output Monitoring,心排血量-临床意义(1),CO的意义: 单位

14、时间内心脏的射血量 正常值（男性） CO 56L/min CI 3.03.5L/min/m2 SV 60130ml（70） 反映心泵功能的重要指标 影响组成均可致CO异常 心脏病 各种休克（sepsis) 巨大肺栓塞,心排血量组成,心率,临床意义(2),CO监测的意义 监测心泵功能 计算血流动力学参数 判断组织氧供需平衡 可监测项目 直接项目：PAPS、PAPD、PAPM、PCWP、RAP、RVP、CO、SvO2 间接项目：SV、SI、CI、SVR、PVR、LVSWI、RVSWI,五、外周血管阻力和肺血管阻力,后负荷的概念 指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时心肌纤维的压力或阻力。 后负荷的

15、测定？ 左心室：体循环阻力/外周血管阻力（SVR） 右心室：肺血管阻力（PVR),Vascular Resistance (VR) Mornitoring,外周血管阻力和肺血管阻力,体循环阻力（SVR） 左心室后负荷 SVR （MAPRAP） O SVR （MAPCVP） 正常值：9001400 dyn/sec.cm-5 临床意义 心衰、心源性休克，SVR（交感NS、肾素血管紧张素系统张力，以维持一定的灌注压）,外周血管阻力和肺血管阻力,肺循环阻力（PVR） 右心室后负荷 PVR（MPAPLAP） PVR （MPAPPAWP） 正常值：(20130) dyn/sec.cm-5 临床意义 升高时

16、有可逆（心衰、低氧血症）和不可逆（解剖改变）的情况存在,临床意义,SVR,指指小动脉和微动脉对血流的阻力 反映左室后负荷 正常900-1400 dyn/（scm-5） SVR index = SVR BSA,PVR,反映肺循环状态 反映右室后负荷 正常20-130 dyn/(scm-5) SVR index = SVR BSA,第二节 血流动力学的调控,Regulation of Hemodynamics,血流动力学的调控,监测的目的,准确评估,及时了解,制定方案,维护正常,维持满意的负荷状态,心排血量组成,心率,张,一、前负荷调节（Preload Regulation）,主要通过CVP、PA

17、WP监测结果进行判断 不足不能有效发挥心脏代偿功能 调整体位 输液 过大又会损害心肌收缩力，增加MVO2 调整体位 利尿 扩管药：NTG,二、后负荷调节Afterload Regulation, A,过高可增加心室射血阻力、做功和氧耗 扩管药 SNP CCB 受体阻滞剂 PGE1和PG及吸入NO（扩张肺血管，PAP） 过低影响组织灌注和导致重要脏器缺血 缩管药：特定情况下使用NE 低血压正性肌力药无效时 感染中毒性休克（一线药，无效时血管加压素）,三、心肌收缩力调节Myocardial Contractility Regulation, C,正性肌力药 洋地黄类 交感胺类 ADR(1-2/2-10/10-20 ug/min:/+/) dobutamine(12-1) dopamine(0.5-3/2-6/5:D/1/) PDE3抑制剂类 Milrinone(50ug/kg,0.5),负性肌力药 -B esmolol CCB verapamil,任何造成心肌受损及过多做功的因素均可使C下降,四、综合调节Integrated Reg