颅脑外伤病例讨论.ppt

1、颅脑外伤案例,Glasgow(GCS)昏迷评分 国际通用的评价标准。13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型。,解析,美国TCDB中GCS评分与病人预后。这是91年的Neurosurg杂志上美国的一个创伤数据库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就越高。图表中红色代表死亡率，绿色表示病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是3分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说话，其死亡率在70%到80%。,黄XX, 男，29岁。 主诉：高处坠落致头部外伤后持续昏迷。,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,紧急处理 止血 保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管

2、插管、气管切开、辅助呼吸等 循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上 处理决策 明确有无颅脑紧急手术指征 明确有无合并伤紧急手术指征 向病人家属说明病情、术前谈话及签字 转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊,神经外科专科处理 专科处理 复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊 术前准备 不需手术者，送入神经外科重症监护病房,问题1：该患者的诊断? 问题2：如何判断颅内高压? 问题3：该患者目前应做如何处理?,病例一,病例一,病例一,病例一,施XX，男，17岁。 主诉：车祸致头部外伤后持续昏迷2小时余。 查体：,病例二,病例二,病例二,病例二,病例二,病例二

3、,病例二,病例二,韩XX，男，31岁。 主诉：车祸致头部外伤后持续昏迷2小时余。 查体：昏迷，GCS7分，E1V1M5。查体不能合作。双瞳孔直径相等，直径0.3cm，对光反射存在。眼球居中。眼震（-）。右侧顶部有一处范围约3cm的T型头皮挫裂伤，伤口内有少量渗血。右侧耳道内有血性液体持续流出。口角无歪斜，四肢肌力检查不合作，但疼痛刺激后双侧肢体均能活动，四肢肌张力正常。双侧浅反射（腹壁反射）存在，双侧膝反射+，双侧巴彬斯基征（-）。颈部轻度抵抗。,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,神经外科重症监护病房监护 生命指征24小时监测 意识、瞳孔、肢体活动变化的监

4、测 颅内压监护 维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良 复查CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等 血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上 血生化及血气监测 手术治疗 药物治疗 并发症治疗,过渡期可能存在的病情 迟发性颅内血肿与慢性血肿 脑梗塞与脑萎缩 外伤性脑积水 脑脊液漏 感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等 器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等 全身消耗与衰竭,治疗措施 复查CT 明确颅内变化 手术治疗 迟发性或慢性血肿 外伤性脑积水 脑脊液漏 感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等 支持治疗 对症治疗 其他治疗,美国重度颅脑

5、损伤诊治指南（摘译，1995年版）,重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理 首先要迅速而充分的生理复苏 无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理 有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用 镇静剂的应用 躁动的病人可用镇静剂 肺炎、败血症病人不常规应用,美国重度颅脑损伤诊治指南,早期低血压、低血氧的处理 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率 收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧 早期升高血压可改善预后 应用甘露醇降低颅内压 过度换气 重度颅脑损伤病人复苏的基本目标 恢复循环血量、血压、通气及通氧 避免不适当的过度换气,美国重度颅脑损伤诊

6、治指南,重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏 避免低血压、低血氧 纠正低血压 保持收缩压大于90mmHg 纠正低血氧 气管插管辅助呼吸 低血压、低血氧与预后 30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧 有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍 提升血压治疗可改善病人预后,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压监测的指征 CT异常者 GCS计分38分者 颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗 颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内高压治疗域值 颅内压为2025mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于

7、2025mmHg时，应降压治疗 颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的脑灌注压 脑灌注压 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 （正常脑灌注压为7090mmHg） （平均动脉压=舒张压+1/3脉压差） 脑灌注压在7080mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧下降 颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显,美国重度颅脑损伤诊治指南,脑灌注压降低的可能原因 血肿压迫 昏迷病人脑代谢率降低 脑血管痉挛 脑灌注压与预后 死亡率随脑灌注压下降而增高 脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20% 脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95% 扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量生存率,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压增高治疗方法的选择 一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上 颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流 应用甘露醇 排除外伤性颅内占位性病变 二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mmHg）、开路减压术