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文档简介

1、妊娠合并糖尿病,第三军医大学第三附属医院妇产科,郑英如,妊娠期糖尿病 gestational DM,GDM,妊娠合并糖尿病在妊娠期的分类,糖尿病合并妊娠 pre-gestational DM,妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退妊娠期才出现或发现 占80% 发病率1-5%,妊娠前已有糖尿病 一定分级以上的应终止妊娠,胎儿获取葡萄糖增加,妊娠期糖代谢特点,肾血浆流量及肾小球滤过率均增加 但肾小管对糖再吸收率不能相应增加,雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用,抗胰岛素样物质 增加,孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低 长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒,孕早中期,孕中晚期,如存在胰岛素分泌受限,妊

2、娠期不能正常代偿,原有糖尿病加重或出现GDM,分娩时 体力消耗大 进食少 血糖低 控制胰岛素,妊娠进展 抗胰岛素物质增加 血糖升高 增加胰岛素,产后 胎盘娩出/抗胰岛素物质消失 血糖低 减少胰岛素,孕早期 血糖清除快进食少 血糖低 减少胰岛素,妊娠对糖尿病的影响,胎儿畸形:心血管畸形和神经系统畸形,胎 儿,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,流产和早产:孕早期血糖过高可使胚胎受累。,胎儿宫内生长受限(FGR):孕早期高血糖抑制胚胎发育,导致孕早期胚胎发育落后;合并微血管病变者,胎盘血管常会出现异常,影响胎儿营养供应,胎 儿,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,巨大儿:胎儿长期处于母体高血糖

3、所致的高胰岛素血症环境中,促进蛋白、脂肪合成,抑制脂肪溶解,躯干过度发育,围生儿死亡:孕妇并发酮症酸中毒时胎儿死亡率明显增加。另外,胎儿畸形以及新生儿严重并发症也是围生儿死亡的主要原因。,孕 妇,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,妊娠期高血压疾病:严重的胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关;微血管病变,管腔狭窄;糖尿病肾病,妊娠期感染:未很好控制血糖;感染亦可加重代谢紊乱;外阴阴道念珠菌感染、肾盂肾炎、产褥感染及乳腺炎等,孕 妇,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,羊水过多:胎儿高血糖,高渗性利尿,早产:羊水过多、感染、其它合并症,手术产和产伤:巨大儿导致头盆不称;糖尿病患者常伴有子宫收缩乏

4、力造成剖宫产率增加或产后出血;巨大儿阴道分娩致产程延长、产伤出血。,孕 妇,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,酮症酸中毒:糖代谢与脂肪代谢严重紊乱,血酮升高,酸性物质继续增多。在妊娠早期可致胚胎畸形,中晚期可导致胎儿缺氧或胎死宫内,遗留远期神经系统后遗症。,GDM未得到及时诊断 糖尿病患者血糖控制不满意时妊娠 妊娠期胰岛素用量未及时调整 合并妊娠期高血压疾病 合并感染时胰岛素需要量明显增加但未补充 使用皮质激素干扰糖代谢(医源性) 临产后宫缩疼痛刺激,进食不足 手术等应激刺激,新 生 儿,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,新生儿呼吸窘迫综合征:高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加,拮糖皮质激素

5、促进肺泡II型细胞表面活性物质合成及释放作用,胎儿肺成熟延迟,新生儿低血糖:新生儿脱离母体高血糖环境后,高胰岛素血症仍旧存在,如不及时补充,则发生低血糖,严重时危及生命,病史,临床表现,实验室检查,诊断,病 史,妊娠期糖尿病的诊断,糖尿病的高危因素:家族史、患病史,30岁,肥胖,巨大儿分娩史,无原因反复自然流产史,死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史,胎儿畸形史等,临床表现,“三多”症状:即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。体重90,伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病的可能。,糖尿病合并妊娠的诊断,空腹血糖 7.0 mmol/L 或OGTT负荷后2小时血糖11.

6、1,糖化血红蛋白 6.5% mmol/L,典型的高血糖症状 同时 随机血糖 11.0 mmol/L,妊娠前已确诊糖尿病,首次 产前检查 必须明确,妊娠期糖尿病的诊断,75g OGTT 5.1/10.0/8.5 mmol/L,24-28w,Diabetes mellitus,前一天,晚餐后禁食8h至次日晨(不超过上午9时) 前三天,正常活动、饮食,每日150g碳水化合物 检查时,5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml 服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从第一口计) 检查期间静坐、禁烟,妊娠期糖尿病的诊断,有高危因素者,即使首次OGTT正常,晚期也应复测,35岁 孕前肥胖 多囊卵巢,病史、

7、家族史,异常孕产史 死胎、死产 流产、巨大儿 胎儿畸形 羊水过多,本次妊娠 胎儿大于孕周 羊水过多 霉菌性阴道炎反复,妊娠期糖尿病的诊断标准,标准的来源,标准的特点,标准更为简单,诊断更加灵活,划分更为明确,诊断界值更低,妊娠期糖尿病的诊断标准,美国糖尿病学会2011年GDM诊断指南 American Diabetes Association,ADA,首次妊娠检查即测血糖,如空腹7.0mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖11.1、或随机血糖11.1且伴有糖尿病典型症状者,即可判断孕前就患有糖尿病。 如果正常,则在孕2428周进行75gOGTT检查,以筛查GDM,诊断界

8、值:空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L 任意一点血糖值异常即可诊断为GDM,A1,妊娠期糖尿病的分级,A2,A,B,C,D,F,R,H,T,经饮食控制,空腹5.3,2小时 6.7mmol/L,发病年龄20岁,糖尿病病程10年,发病年龄10-19岁,病程10-19年,发病10岁,或病程20年,眼底背景性视网膜病变,合并有糖尿病肾病,合并有眼底增殖性视网膜病变或玻璃体出血,合并有冠状动脉硬化性心脏病,有肾移植史,经饮食控制,空腹 5.3,2小时 6.7mmol/L,妊娠期糖尿病的处理,一、糖尿病(DM)患者计划妊娠前的咨询 全面检查: 血压、心电图、眼底、肾功能、

9、尿常规、糖化血红蛋白(HbAIC),以了解患者是否有糖尿病(DM)的血管并发症。 确定DM的分级,决定能否妊娠 A、B、C级可以妊娠 D级以下(包括D级)不宜妊娠,如妊娠也需终止(人流):因患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底增生性视网膜病变。 注:增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠 糖尿病肾病,肾功正常,24小时尿蛋白定量1 g 者可以妊娠,可以妊娠需具备的条件: 妊娠前需将血糖调整到正常水平 糖化血红蛋白(HbAIC)已降至6.5%以下 孕前口服降糖药者改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后可以妊娠(争议),二、治疗,妊娠期治疗原则 糖尿病强化治疗定义(ADA):以使血糖达到或接近正

10、常为目标,并使所有可以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式。 无论何种糖尿病,在妊娠期治疗强调: 早期治疗 综合治疗 治疗措施个体化,妊娠期血糖控制期望,空腹,餐前 30min,餐后 2h,夜间,3.35.3(5.6)mmol/L,3.35.3mmol/L,4.46.7mmol/L,4.46.7 mmol/L,尿酮体(-),妊娠期糖尿病基本治疗方案,教育咨询 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖监测,(一)饮食疗法:80% 目标: 满足母儿足够的能量需要 严格限制碳水化合物的摄入 控制血糖在正常范围 不发生饥饿性酮症,膳食配比:碳水化合物 4555% 蛋 白 质 2025% 脂 肪 2

11、530%,基本内容: 实行少量多餐制(56餐) 补充纤维素、维生素、微量元素、钙、铁等 饮食原则:孕妇无饥饿感,亦无饱胀感,热卡计算 18-30岁 :14.6*体重(公斤)+450 31-60岁:8.6*体重(公斤)+ 830 孕妇早期与非孕妇一致,后期增加200千卡,热量 1500千卡左右 进食分配; 150g生米煮成熟饭约375g 约600千卡(三小碗米饭) 水果:100千卡 肉:100g(125千卡) 蛋:一个(70千卡) 奶500ml(250千卡) 蔬菜500-800g 油:一汤勺(100千卡),饮食治疗,既要保证妊娠期热量和营养需要 又要避免餐后高血糖饥饿性酮症,保证胎儿生长发育正常

12、,妊娠中期以后 每日增加200kcal,多数患者 可以控制满意,饮食及运动治疗35天 血糖、尿酮体未到标准 出现饥饿性酮症 增加热量血糖超标 应及时加用胰岛素,(二)运动疗法,三餐后散步半小时、多做上肢运动 1、增加胰岛素敏感性 2、降低血糖水平 3、降低游离脂肪酸水平,分娩时 体力消耗大 进食少 血糖低 控制胰岛素,妊娠进展 抗胰岛素物质增加 血糖升高 增加胰岛素,产后 胎盘娩出/抗胰岛素物质消失 血糖低 减少胰岛素,孕早期 血糖清除快进食少 血糖低 减少胰岛素,三、胰岛素治疗,胰岛素是大分子蛋白,不通过胎盘,不同时期机体对胰岛素需求不同,适应症: 1、糖尿病:孕前使用胰岛素治疗者及控制不良

13、者 2、GDM者饮食疗法后: 夜间或空腹血糖 5.6mmol/L 餐前血糖 5.8mmol/L 餐后2小时血糖 6.7mmol/L 3、控制饮食后出现饥饿性酮症,增加热量血糖超标者,妊娠期胰岛素治疗原则: 尽早使用胰岛素治疗 尽可能模拟生理状态 必须在饮食治疗基础上进行 剂量必须个体化,妊娠期常用胰岛素类制剂(人胰岛素制剂和人胰岛素类似物)的作用特点,治疗方案:IA-超短效、R-短效、 N-中效 R(IA)- R(IA)- R(IA)-N(22:00)方案: 餐后和空腹血糖都高,为目前妊娠期应用最普遍方法。 N(8:00)- R(IA)- R(IA)- R(IA)- N(22:00)方案: 餐

14、前、餐后和空腹血糖高且不易控制者,基础胰岛素 水平低。模拟生理性胰岛素分泌模式,为最理想方案。 2次N的量应占总量的3050%,R量占5070%,分3次,早晚餐前量较大,中餐前量较小。,R(IA)- R(IA)- R(IA)-方案: 餐前及空腹血糖基本正常、三餐后血糖高 N方案(22:00):空腹血糖高 N方案(早餐前):补充基础胰岛素水平、少用 N(8:00)-N(22:00)方案: 空腹血糖高,补充基础胰岛素水平,辅助控制晚餐后血糖 30R或50R(早餐前)- 30R或50R(晚餐前):妊娠有一定的基础胰岛素水平,不适用大部分中国患者,容易发生午餐前及睡前低血糖。,胰岛素用量: 个体化原则

15、:从小剂量开始,初始剂量0.30.8u(kgd),先使用总量的1/22/3为试探量,N占总量的3050%,R占总量的5070%:早餐前晚餐前午餐前。 血糖每增加1mmol/L,使用胰岛素34u 每4g 糖使用胰岛素1u,胰岛素使用注意事项 初始剂量从小剂量开始。 剂量调整不要太频繁,观察23天判断疗效 调整剂量的依据是血糖趋势,而不是单纯的血糖值。 优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。,正常:空腹3.35.6 餐后2小时4.4-6.7mmol/L,方案: R - R - R - N 空腹 早餐 中餐 晚餐 (22:00) D1: 4.2 6.2 10.7 8.5 mmol/L 0 D2:

16、 胰岛素: 0 10 4 (餐前30) 0 血糖 5.3 6.5 8.6 7.8 mmol/L D3: 胰岛素: 0 14 6 (餐前30) 0 血糖 4.3 6.8 7.0 7.9 mmol/L D4: 胰岛素: 0 14 8 (餐前30) 0 血糖 4.5 6.3 6.5 6.8 mmol/L,8.5,6,7.5,8,5.3,8,4.8,8,使用血糖升高的药物(地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等)时要增加胰岛素用量 治疗糖尿病合并高血压时,应避免与-受体阻滞剂(心得安)、倍他乐克、美托洛尔等)联合应用:可掩盖低血糖 尿酮体检查每周至少3次,以清晨尿为宜,及早发现酮症,低血糖:血糖1002

17、00u,换用人胰岛素 低血钾:治疗早期出现,注意监测电解质,胰岛素治疗的不良反应及处理,(四)、孕期实验室检查及监测 动态监测血糖(末梢微量血测定)+尿酮体 糖化血红蛋白测定(HbAIC)测定 糖尿病(DM)者:每12月测定一次 妊娠期糖尿病(GDM)者:住院治疗者,血糖控制满意后门诊复查。 眼底、血脂、肝肾功能检查: DM伴微血管病变:妊娠早、中、晚3个阶段进行检查 GDM者:确诊后查血脂,异常者定期复查 GDM A2级者:检查眼底,孕期实验室检查及监测,无应激试验(NST): 孕32周起,每周一次;孕36周起,每周二次 超声检查: 妊娠2022周行常规超声检查:除外畸形 妊娠28周后每46

18、周复查一次:监测胎儿发育情况、羊水量以及脐血流 胎儿心脏彩超:DM者需除外胎儿先天性心脏病,分娩时机:,GDM A1级(无妊娠并发症,胎监无异常):妊娠39周住院,待预产期终止 DM及GDM A2级(应用胰岛素治疗,血糖控制良好):妊娠3738周入院,检查宫颈成熟度,妊娠3839周左右终止,有死胎、死产史;或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者:确定胎肺成熟后及时终止 DM伴微血管病变者:孕36周后入院,促胎肺成熟后及时终止 尽量在血糖控制正常2-3天后终止妊娠,分娩方式: 糖尿病本身不是剖宫产终止妊娠指征 选择性剖宫产指征: DM伴微血管病变 合并重度子痫前期 胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位

19、异常 剖宫产史、死胎、死产史 孕期血糖控制不好,胎儿偏大,尤其是腹围偏大者,应放宽剖宫产指征,(六)、产程中及产后胰岛素的应用 选择性剖宫产或临产后,停用所有皮下注射胰岛素。 监测血糖,每2小时一次。血糖维持在4.46.7mmol/L,根据血糖水平决定或调整静脉点滴胰岛素用量,产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量,(七)、产后血糖监测及胰岛素的应用 产后输液按34 g 葡萄糖加1u 胰岛素比例,再动态监测血糖。 胰岛素用量较产前减少1/22/3,再结合产后血糖水平调整。 控制血糖水平:空腹 4.4-6.7 mmol/L, 餐后2小时:4.4-7.8 mmol/L。,(八)、新生儿护理及监护

20、易发生低血糖! 按高危儿处理:保暖、吸氧 出生后30分钟内测末梢血糖,动态监测血糖(2.5-7 mmol/L) 提早喂糖水、喂奶 出现低血糖(2.4mmol/L)时可用10% GS静滴 常规检查血红蛋白、红细胞压积、胆红素等 必要时转新生儿科,(九)、GDM产后随访 产后612周行75g OGTT (标准:空腹: 4.4-6.7mmol/L, 2小时:4.4-7.8mmol/L)。 异常者转内分泌科治疗,酮症酸中毒(DKA)的防治(内分泌科医师诊治疗),一、DKA发生的原因 任何可引起或加重胰岛素绝对或相对不足的因素均为诱因 GDM未能及时诊断、治疗 胰岛素用量不足 并发妊高征 合并感染 血糖控制太好易发生低血糖性酮症酸中毒 使用糖皮质激素促肺成熟,使用 受体兴奋剂预防早产,使血糖 :地米、舒喘灵、安宝 产程或手术刺激诱发,二、DKA病理改变 高血糖 酸中毒:高酮血症、代酸 脱水:高糖利尿 低血钾、低血钠:利尿,三、DKA的临床表现及诊断 症状:口渴、恶心、呕吐、头痛、 嗜睡、烦燥、 反应差、昏迷、 呼吸深快、烂苹果味 辅助检查:血糖11.1mmol/L(2

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