腹膜透析- 讲课PPT参考幻灯片.ppt

1、终末期肾衰竭腹膜透析适应证和禁忌证 腹膜透析手术 腹膜透析并发症诊断要点和处理原则 腹膜透析充分性评判标准,腹膜透析,1,2,绝对禁忌证 腹腔广泛粘连 外科无法修补的疝,禁忌证,3,相对禁忌证 患者依从性差 精神异常无法进行腹透操作又缺乏合适助手 炎症性或缺血性肠病 严重腹部皮肤感染 严重的营养不良 反复发作的肠道憩室炎,禁忌证,4,术前准备,血常规 凝血六项 输血前体检 腹部超声 既往史（腹部手术史、疝气等）,5,手术过程,6,手术过程,7,手术过程,8,手术过程,9,手术过程,10,手术过程,11,手术过程,12,手术过程,13,手术过程,14,短期护理（术后6周以内） 嘱患者避免举重物、

2、爬楼梯、咳嗽时注意腹部加压，并注意通便 周后开始CAPD。在此期间如需紧急透析，行IPD、APD或血透过渡 保持伤口干燥、清洁，每周换药一次，出汗、出血或感染，则增加换药次数 换药时严格执行无菌操作，避免牵拉腹透管 换药前观察腹透管出口外观有无异常及出口愈合情况并作记录。如出现异常，棉签擦拭做病原菌培养；如有痂皮，用无痛碘或生理盐水充分湿化后轻柔地去除；如出现肉芽组织，需进行修剪 消毒后纱布或透气性好的敷料覆盖，并导管制动,护理,15,长期护理：（术后6周以上） 每天检查导管出口处，保持出口处干燥清洁 避免强行去除痂皮以免损伤出口处皮肤，增加感染 定期淋浴，使用液体肥皂清洁出口，清洁后用干净毛

3、巾吸干,护理,16,置管前宣教： 为何透析、何时开始透析、透析方式的选择（血透/腹透/肾移植的方法介绍、血透、腹透、肾移植的优缺点）等。,患者宣教和规范化培训,17,患者宣教和规范化培训,置管后宣教 肾脏的功能、尿毒症及其后果、腹膜透析如何替代肾脏的功能、腹膜透析的具体操作步骤及要点、无菌操作概念、腹透导管护理、如何监测和保持液体平衡、腹透患者的饮食指导、如何创造条件居家透析、意外事件如何处理,18,患者宣教和规范化培训,随访期宣教 简单介绍透析相关的并发症及如何预防、定期的操作再培训、针对随访中出现的问题再培训、组织活动，交流腹透经验，提高生活质量,19,腹膜透析无法达到透析充分 无法控制的

4、腹膜透析相关并发症,腹膜透析治疗时的患者监测,20,尿毒症毒素 临床表现：血压、心衰、浮肿、体重等，每次随访测量和评估 胸片：至少每年一次 水分 临床表现：恶心、呕吐、失眠、下肢不安腿等毒素蓄积症状 小分子溶质清除率：每周Kt/Vurea、Ccr，至少每6个月评估一次 腹膜转运特性 规律透析一月及以后每半年、腹膜炎发生后一月或临床上发现超滤状态明显改变时，使用标准腹膜平衡试验（PET）,腹膜透析治疗时的患者监测,21,营养状况，如：血清白蛋白、前白蛋白、主观综合性营养评估（SGA）、贫血等，每3-6个月评估一次 酸碱、电解质平衡：每3-6个月评估一次 钙磷代谢平衡：血Ca，P，iPTH，每3-

5、6个月评估一次 腹透管出口评估：每次随访评估,腹膜透析治疗时的患者监测,22,生活质量和心理状况评估：有条件应每年对患者评估 记录透析方案及超滤量、尿量 记录使用药物 心电图、颈动脉超声和心脏彩超等，有条件每年评估 如临床上出现透析不充分的临床表现和/或体征时，需进行处方调整,腹膜透析治疗时的患者监测,23,1. 漂管 诊断要点：腹透液流出量减少，提示漂管可能。确诊依赖腹部平片示腹透管位置不在下腹部或盆腔 处理原则：腹透液进出通畅，不予处理；腹透液减少或不通畅，手法复位，保守治疗，必要时手术,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,24,2. 堵管 诊断要点：腹透液流出量速度减慢，量减少，流出液中有

6、腹腔内容物或血块或尿激酶封管后好转提示堵管，影像学明确诊断 处理原则：尿激酶封管，调整腹透管位置，必要时手术,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,25,3. 渗漏 诊断要点：腹透液流出量减少，体重突然增加，伴腹壁局限性隆起水肿或皮下积液，影像学检查有助于明确渗漏部位 处理原则：如渗漏量少，排空腹透液，腹腔休息2周，减少腹透留腹容量或腹腔压力。如渗漏量大，手术处理,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,26,4. 出血 诊断要点：腹透流出液呈血性，伴或不伴腹透管堵塞 处理原则：寻找出血原因（如感染、损伤、女性经期），针对病因处理,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,27,5. 腹膜炎 诊断要点：具备以下

7、三项中的二项：腹痛，腹水浑浊，伴或不伴发热；腹透流出液中WBC计数100/ml；腹透流出液中培养有病原菌生长 腹透中心定期监测腹膜炎发生率，至少每年一次 用药前留取腹水标本进行革兰氏涂片和细菌培养 培养报告出来前的经验性治疗必须覆盖革兰氏阳性菌（G+）和阴性菌（G-）。透析中心可以依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果选择经验性治疗药物。推荐G+用万古霉素或头孢菌素，G-用三代头孢或氨基糖甙类药物 根据药敏结果调整抗菌素应用,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,28,29,30,31,32,33,34,6. 出口感染 诊断要点：出口处脓性引流物，伴或不伴红肿痛，培养有细菌生长。如果出口处仅培养有细菌，但

8、无红肿、渗出等异常征象，不能诊断出口感染 治疗：局部涂片和病原菌培养后经验性治疗，选用的抗生素应覆盖金葡菌，如以往有绿脓杆菌感染史，应选用对该细菌敏感的抗生素；金葡菌和绿脓杆菌引起的出口感染常需联合用药，且疗程长；每天1-2次换药，清除肉芽组织,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,35,36,7. 隧道感染 诊断要点：腹透管皮下隧道处红肿热痛，伴或不伴发热 腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率 治疗： 换药及抗生素治疗；2周复查超声，如涤纶套周围的低回声区域减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管；累及深层涤纶套或保守治疗效果差拔管,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,37,38,39,40,4

9、1,42,43,44,8. 超滤衰竭 定义 ）限制饮水并使用多袋高渗透析液仍无法达到容量平衡 ）4.25的葡萄糖腹透液2升留腹4小时后引流，超滤量400ml 治疗：寻找超滤衰竭的可能原因，如处方不适合、液体摄入过多、腹膜炎、导管机械因素、腹膜硬化等，并给予相应处理,腹膜透析并发症诊断要点和处理原则,45,难治性腹膜炎（采用合适的抗生素治疗5天症状不改善） 复发性腹膜炎（腹膜炎治疗4周内再次出现腹膜炎且为同一细菌） 腹膜炎合并出口处或隧道感染 真菌性腹膜炎 分枝杆菌腹膜炎或多种肠源性微生物感染治疗无效 腹膜硬化 难以治疗的腹膜透析相关并发症,拔管指证,46,临床上无毒素蓄积症状（恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等） 无水分蓄积症状（心衰、浮肿等） 营养状况好（血清白蛋白35g/L，SGA为A级，HB110g/L等） 无明显代谢