H型高血压的争议.ppt

1、H型高血压的争议,临床药学室,1、同型半胱氨酸发展史、升高有什么临床意义。,3、同型半胱氨酸的影响因素？,4、马来酸依那普利叶酸片和依那普利+叶酸的优缺点？,2、H型高血压的定义。,BVTT,发展史： HCY：“二十一世纪的胆固醇”,美国：高血压和高Hcy的协同作用,JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美国AHA卒中指南，已将高同型半胱氨酸血症作为卒中的独立危险因素，且诊断标准为血浆Hcy10mol/L,2008欧洲卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素,项目背景,In a meta-analysis

2、 of clinical trials evaluating the efficacy of folate supplementation for stroke prevention, folate was associated with an 18% reduction (RR, 0.82; 95% CI, 0.68 to 1.00; P0.045) in primary stroke risk. 378 supplementation also appeared to be beneficial for stroke prevention in patients receiving fol

3、ate for 36 months, cases with 20% reduction in homocysteine, and in populations without folate grain supplementation.,2010年4月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中二级预防指南,Summary and Gaps Hyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocyst

4、eine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participan

5、ts had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. Recommendation The use of the B-compl

6、ex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).,2010年12月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中一级预防指南,我国中老年Hcy水平（1643例）,老年医学与保健2003 年

7、12月第9卷第4期，219-222,与西方高胆固醇普遍偏高不同，我国人群的hcy普遍偏高。伴有其他危险因素的Hcy水平更高,中国39165例10年跟踪hcy流行病学研究,* Li J et al. 2009 (paper under review),Hcy水平,发生概率,中国:安庆社区研究,同型半胱氨酸升高对心脑血管的影响是明确的。,H型高血压定义：,伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者。,15mol/L,10mol/L,35左右,7080,升高多少为H型高血压？,中国新指南，重视中国特点,我国高血压人群伴有HHCY*比例较高 75%H型高血压 降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中 HHCY*是脑卒

8、中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理 HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是10mol/L 采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶” ），具有降低心脑血管事件风险的优效性,* HHCY 高同型半胱氨酸血症缩写,2018高血压指南Hcy15mol/L,2020/10/4,13,影响血液Hcy水平的因素,1、遗传因素： MTHFR基因C667T点突变T碱基取代C碱基，缬氨酸取代丙氨酸使MTHFR酶活性降低，造成Hcy升高(MTHFR亚甲基四氢叶酸还原酶)。 CBS基因多态性。 蛋氨酸合成酶基因多态性。,5,2020/10/4,14,2、性别

9、与年龄： 国内外不少研究发现，Hcy随年龄增长而升高，而且男性女性。女性在绝经前的水平较低，绝经后显著升高，认为其机制可能与雌激素水平的变化有关。,6,2020/10/4,15,3、营养因素： VitB6、VitB12、叶酸是Hcy代谢辅酶，它们的水平与Hcy水平呈负相关，摄入不足时，上述三个酶活性下降，则Hcy升高。 饮酒：长期饮酒可引起肝细胞蛋氨酸合成酶活性下降，从而造成Hcy血症。 饮食中蛋氨酸含量过高：有报道认为高动物蛋白、低植物蛋白饮食可能是Hcy血症的危险因素之一。,7,JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36 ,治疗： 唯一证实有效的降压+降HCY组合：A

10、CEI+叶酸,叶酸与ACEI合并使用时，协同降低心血管事件19%， CCB和ARB等尚无相关循证证据,依那普利与叶酸复方制剂的剂量规格选择 0.8mg叶酸是最佳剂量,Arch Intern Med. 2001;161:695-700 BMJ.1998; 316; 894-898,争议2：,依那普利+叶酸片较复合制剂比较的优缺点。,1、马来酸依那普利叶酸片和马来酸依那普利片加叶酸片具有相同的血药浓度及药时曲线,2、依那普利剂量好调整3、价格优势,支持：,1、药代动力学因素。药物剂量叶酸只在12指肠前端酸性环境下吸收。依那普利（PH2）降低十二指肠PH值，利于叶酸（PH4）的稳定吸收。依叶保证两药可以同时崩解、同时吸收，增加生物利用度。单方联用两种药片不可能随时在一起，无法产生协同作用。 2、稳定性因素。马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，叶酸的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。依叶有利于两者的稳定性。,美国研究表明：固定复方较联合用药依从性高35%以上,Vasc Health Risk Manag ,2008,4(3):673-681,依叶固定复方制剂依从性更高，有利于对复合危险因素（高血压+HHCY）的长期同时干预,两者皆有优缺点，两者都能达到相同的治疗效果，若患者条件允许可以考虑给予复合制剂。,总结：,1、建议