气管切开患者护理流程指引(1)

1、气管切开患者护理指引一、评估1.患者病情、意识状态、呼吸、血氧饱与度、痰液得粘稠度与量。2.气管切开插管深度 ,气囊充气情况。3.气管切开伤口处有无渗血、红肿、皮下气肿、肉芽增生、二、体位1、患者体位不宜过多变动 ,一般取平卧位。 体位 :术后当日取平卧位 ,不可多变换体位 ;4 小时后抬高床头15 0。,翻身应保持头颈胸在同一轴线,避免颈部扭曲致套管刺激或套管脱出。2。如无颅内压增高 ,头位可稍低 ,以利于呼吸道分泌物排出。3、定时翻身、叩背 ,防止压疮、坠积性肺炎等并发症。四、气管切开患者病房环境要求1. 定时开窗通风 ,使室温保持在 2 2 ;湿度保持在 0 70 。2. 陪护制度 :要

2、求陪护得亲友在病房内尽量戴口罩 ,人数尽可能少 ,说话得声音尽可能地控制在最低音量、五、气道湿化1. 湿化液选择 :0。4 %氯化钠微量注射泵持续气道湿化。、氯化钠在气道内水分蒸发后渗透压更符合生理需求 ,保持了呼吸道纤毛运动得活跃 ,不易引起痰痂、痰栓 ,吸痰效果好。2. 0.得生理盐水配制方法 :使用 0。9 得生理盐水中加入等量得灭菌注射用水稀释即可。3.气道湿化方法 :微量泵注射器连接一次性延长管并将延长管插入气管套管内,超过气管套管 1 cm m, 于气管套管口用胶布固定【】、注射器、延长管小时更换一次、4. 痰液黏稠度判断 【2 】:度 (稀痰 ) : 状如米汤或泡沫样 ,吸痰后玻

3、璃管内壁上无痰液滞留, 提示湿化过度 ;度 (中度黏痰 ) : 痰液如稀米糊 ,吸痰后玻璃管内少量滞留,易被水冲洗干净 , 提示气道湿化满意 ; ( 重度黏痰 ) : 痰液外观明显黏稠呈坨 , 常呈黄色 , 吸痰后玻璃管内大量滞留 , 不易被水冲洗干净 , 提示气道湿化不足、5. 泵入速度 :根据痰液得粘稠度选择泵入速度 ,泵入时严格观察患者病情变化 ,如果患者不能够耐受 ,可相应调低泵入速度（ ） 泵入速度 速度为 210 mL 不等 , 根据患者实际情况调节【3 】。常用 2-5ml 。1:（ 2） 按照痰液粘稠度选择适宜得速度【4 】。泵入时严格观察患者病情变化 ,如果患者不能够耐受 ,

4、可相应调低泵入速度度 (稀痰 ): 36 内气道湿化量为m / h, 3 h 48h 逐渐过渡为12 mL/ h;度 ( 中度黏痰 ) :气道湿化量为 1 L/ h; ( 重度黏痰 ) : 36 h内气道湿化量为 10-16L/ h, 6 h 48 h逐渐过渡为 10mL/ ;六、气管切开患者吸痰护理:1.气管切开患者吸痰管得选择【5 】:在保证能够顺利清除气道分泌物得情况下,吸痰管应越细越好。一般建议:吸痰管得外径应小于气管导管内径得一半( IV 级证据 ,B 级推荐 ); 对于婴幼儿则建议吸痰管得外径应小于气管导管内径得 7 0 ( I 级证据 )2. 吸痰时机选择 【6 】:吸痰不宜常规

5、进行 , 建议在对患者进行全面评估后 , 出现临床必要得吸痰指征时 ( 如出现气管分泌物 ) 再予实施 ,对清醒患者按患者需要吸痰 ;昏迷患者评估吸痰指征 :（）床边监护 ,可闻及患者较重痰鸣音 ;（）听诊痰鸣音明显 ;（）患者急促呛咳或憋喘（）能够闻及或观察到气道处出现分泌物、（）持续性呼吸费力。（）氧饱与度持续下降或血气分析结果持续恶化。（）收集痰样本。（）无自主意识得患者出现咳嗽反射、（）气道压力增加3、吸痰负压 :美国呼吸治疗协会 004 年临床实践指南指出 ,成人吸引负压范围就是 3 、 20 kpa 【7 】;我国卫生部规定成人吸痰负压范围就是 20 26 .7 kpa 【8】气管

6、切开患者吸痰宜选用 (20 0k a)吸引 ,能有效吸痰且对患者得影响小。 1 Hg=0.13 pa1.吸痰方法 :（ 1）浅部吸痰 【9】:打开负压 ,压力范围 20 。0 30 k a,持续负压由外向内 ,边旋转边吸引边进管至气管内套管终末端,然后再由内向外 ,边旋转边吸引边退管, 往复 次吸净积存在套管内得痰液。 对于儿童与婴幼儿 ,建议在气道浅部位吸痰以代替深部吸痰 (I 级证据 )。(2) 深部吸痰 :将吸痰管插至深度为气管切开套管长度在延长1 m( 测量方法 :胸骨柄上 m 处至气管切开套管末端得长度)打开负压由内向外边吸痰边旋转边退管 ,吸净气管内得痰液。整个吸痰过程不超过10-

7、1 秒。建议吸痰开始前与吸痰结束后均采用纯氧为患者加大给氧, 时间至少持续 3 0 秒 , 以减少吸痰过程中低氧血症得发生 【1 】( 级推荐 ),吸痰时严格执行无菌操作。(2)吸痰中患者如出现刺激性咳嗽:在吸痰过程中发生连续性咳嗽;呼吸窘迫 :患者呼吸困难、呼吸频率、节律发生改变,应暂停吸痰。予高流量氧气吸入5 分钟。七、气管切开套管得护理:1. 气管口及周围皮肤保持清洁干燥 , 每日更换气管套管下纱布。2. 气管套管固定带松紧适度 ,以放入 指为宜 ,太紧可压颈部血管 ,太松套管易脱出。八、气管切开气囊护理 :手触感 :比鼻尖软 ,比口唇硬 ,如有测压表可测压 ,一般保持气囊得压力在5-3

8、 c H2o 。目前在气囊护理中强调在形成有效隔离层得前提下 , 将气囊内容积减少到最低值 ,并尽量保持 ,不要随意增加注气量 ,出现漏气时 ,以每次 0 、5 l 得量补充注入 ,直到满足通气要求为止 ,这对于维持适当气囊压非常重要 【1】九、切口处皮肤护理 :1.用碘伏由切口处向外环形消毒切口周围皮肤,待干后将“ Y”形敷料敷盖在气管套管下方 ;2.敷料得更换 :气管切开得伤口应保持干燥清洁IV级证据在必要得情况下,气管切开处敷料应至少每天更换1 次 ,在更换固定带过程中至少需要2 人共同协作 ,以尽可能减少气道并发症得发生IV 级证据 B 级推荐、随脏随换 ,注明换药日期及时间、换药过程

9、中注意观察气管切开伤口处有无渗血、 红肿、皮下气肿、肉芽增生等情况,如有此种情况发生,应及时通知医师,及时处理。3.切口换药时动作要轻柔,严格执行无菌操作原则 ;4.定期做切口处细菌培养,针对性使用药物性气管套管垫;5.拔除气管套管后 ,切口可以用凡士林纱布换药,使其自内向外生长 ,数日后切口即可愈合 ;6.平时要保持切口处皮肤清洁与干燥,不可过分扭转头部或剧烈咳嗽,避免影响切口得愈合、本节所依据得推荐意见分级系统(B2 0):B 级推荐 : 证据在一定程度上有效 , 建议使用。I 级证据 : 证据来自于权威得专业机构 , 以临床经验、描述性研究或专家委只会报告为基础 , 主要为专家意见、经验

10、或观点 , 缺乏严格评鉴。参考文献【 1】安聪娟 , 张瑞丽 , 魏忠梅等 . 气管切开病人气道湿化调整方案得评价研究【 J】,护理研究 ,010, 4(11):28 2【】【4 】安聪娟 , 张瑞丽 , 魏忠梅等 . 气管切开病人气道湿化调整方案得评价研究【 J】,护理研究,010, 24(1 )【 3】庞启英 ,戈娜 .人工气道患者微量泵持续气道湿化与间断气道湿化效果得M ta 分析 .护理学报 ,2011, 8(24):3 -37【 5【 6】【 1 】杜世正 ,胡雁。人工气道护理得循证实践【J】上海护理 ,20 3 ,1 (4):90【 7】沈 梅芬 , 张 海 英 。 脑 外 伤患 者气 管切 开后 不同 黏稠 度痰液适 宜吸痰 负压 得临 床 研究 J . 中华 护理 杂志 , 209,(44):69【 8】戴 艳 。 机械 通气 患