输血医学新进展——安全输血.ppt

1、输血医学新进展 安全、合理输血,输血作为临床治疗病人的重要手段之一，已经有近百年历史，但近十年对输血治疗更广泛地被医学界重视。由于新技术、新方法的不断出现，新的治疗观念的确立，对输血治疗有了较新的认识。 随着医学科学的发展，输血医学成为一门独立学科。尤其在近五年来，从血液质量，血液检测技术，血液制备方法，血液临床治疗和血源队伍的征慕等方面有了全新发展，这些进步，归根结底就是确保患者的输血安全。,H.H.Lee,J.P.Allain（剑桥大学）报道： 根据WHO关于血液安全的统计， 80%的世界人口仅接受20%世界安全血液供应。在发展中国家，50%输血患者死于输血治疗。另外，在发展中国家超过40

2、%的血液没有经过相关输血感染原的检测。 每年因输不安全血发生HBV感染8001600万， HCV感染者2304700万 HIV感染者816万 因此，在发展中国家输血感染的问题特别严重。,表1 Prevalence of Viral Markers in High Epidemicity Areas Country Prevalence in blood donors（%） Anti-HIV HbsAg anti-HCV Total Ghana(V) 0.3 15 0.6 15.9 Ghana(R) 2.5 15 2.5 20 Malawi(R) 11.0 8 1 20 Botswana(V)

3、10 5 1 16 South Africa(V) 4.5 4 0.5 9 Egypt(R) 1.0 5 12 18 *V=volunteer, R=replacement donors,表2 Comparing requirements for blood testing western developing low endemicity high endemicity HBV Prevalence 510 HBV Prevalence 215 HBV Prevalence 0.512 Collection Volume 10000/y 10000/y Test Emphasis Speci

4、ficity Sensitivity Test Strategy Automatic Manual Who pay State/Insurance State/patient Cost per unit $200 $10,广州地区近4年血液检测阳性结果统计（例数） 时间 献血者人数 HbsAg 抗HCV 抗HIV 阳性数 阳性率 阳性数 阳性率 阳性数 阳性率 2001 135065 2413 1.79 1099 0.81 15 0.010 2002 144259 2237 1.55 1236 0.86 32 0.022 2003 158983 2137 1.34 757 0.48 10 0.

5、006 2004 186051 2296 1.23 773 0.42 33 0.019 2005 201313 2310 1.16 496 0.25 35 0.017,一、 输血治疗可能给病人带来的疾病,艾滋病（Acquired Immuenodeficiency Syndrome AIDS）,1981年由美国首例报告。 卫生部公布已达60余万人为HIV阳性携带者。 美国最近统计，1996年经输血感染HIV共27例， 而我国没有专门统计，但从新闻媒体报道均有经输血引起的HIV感染纠纷报道。,流行病学：,全球感染HIV人数约4000万。 在美国艾滋病病人报告超过60万人，并且一半以上已死亡。 通

6、常HIV感染到发生艾滋病时间为8-10年。 在美国，经血液途径感染艾滋病的发生大约为50万分之一。 在没有经过HIV筛查的发展中国家，经血途径感染艾滋病发生率更高。,主要临床表现(%),发热 80-90 疲劳 70-90 皮疹 40-80 头痛 32-70 淋巴腺病 40-70 咽炎 50-70 肌病、关节痛 50-70 恶心、呕吐或腹泻 30-60 夜汗 50 无菌性脑膜炎 24 口腔溃疡 10-20 生殖器溃疡 5-15 血小板减少 45 白细胞减少 40 转氨酶升高 21,治疗：,目前对艾滋病的防治工作已提到重要议事日程，引起党中央、国务院领导高度重视，各地均成立了艾滋病防治医院或设立艾

7、滋病专科。 现已被认可的治疗方法仍然是抗逆转病毒治疗。其一是HIV逆转录酶抑制剂，其二是HIV蛋白酶抑制剂。而逆转录酶抑制剂又包括有同种核甘逆转录酶抑制剂和非核甘逆转录酶抑制剂。,肝炎（Hepatitis）,经研究病毒引起的肝炎共有A、B、C、D、E、G六种（即甲、乙、丙、丁、戊、庚）。 甲型和戊型肝炎是通过粪口途径传播，其他四型均可通过输注血液及血液制品途径传播。 最常见的是乙肝和丙肝。,乙型肝炎（HB）,全球乙肝表面抗原阳性携带者约3亿以上。而在非洲、拉丁美洲、东南亚及我国为高流行区，阳性携带者人群可高达10-20%，感染乙肝者约有20%，最终成为慢性肝炎、肝硬化或肝癌。,丙型肝炎（HC）

8、,表1 部分国家献血员及高危人群抗-HCV阳性率（%） 国 别 献血者 受血者 静脉吸毒者美 国 0.9 55.0英 国 1.8 59.1匈牙利 1.7 2.9意大利 0.9 59.1西班牙 1.2 9.3泰国 1.5 63.9中国 13.6 70.3,庚型肝炎（HG）,1995年9月美国Bradlev正式报告HGV。 HGV主要是血液或肠道外途径传播的。 表2 各类人群抗-HGV阳性率国家 人群分布 人数 抗-HGV（%）美国 健康献血者 960 1.5 多次受血者 101 14.0 静脉吸毒者 102 14.0西非 肝炎高发人群 1300 19.9中国 献浆者 600 0.33,人类T淋巴

9、细胞病毒型感染（HTLV-）,HTLV可分为HTLV-、型。 1980年Poiesz等专家首先分离出来。 表3 部分地区正常人血清HTLV-抗体阳性率地区 HTLV -抗体阳性率（%）日本 流行区 35 (非流行区 0.3-1.2)华盛顿 0.5哥伦比亚 3-15英国加勒比地区 3-4澳大利亚（土著人区） 17-34中国京津地区 3.4中国台湾地区 0.43,我国东南沿海地区发现HTLV-型人群高流行区。张国忠等人报告从1998年10月-2000年4月止，共检测4564例献血者标本，有16例HTLV-抗体阳性，感染率为0.35%；而在笏石秀屿一带农村献血者中感染率可高达4.7%。,巨细胞病毒感

10、染（CMV）。,正常人群CMV感染的发生率很高，但很少或不引起临床症状，而将带有CMV的血液及血液制品输及早产儿、骨髓移植、组织器官移植、恶性肿瘤、AIDS等免疫功能缺陷或抑制的受者，即可引起输血后CMV感染的临床症状，甚至可成为致死的原因。 CMV抗体阳性率在发达国家为40-20%； 第三世界达到81-100%； 北京吕秋霜等人对917名志愿献血者进行CMV-IgG检测，阳性率93.2%。,疟疾（Malaria）,输血相关性疟疾是因输注血液中含疟原虫裂殖体或裂殖子 引起受血者的感染。,梅毒（Syphilis）,一般认为，在4冷藏血中3-6天失去活力，没有传染性，但也有报告4冷藏4天的血液仍有

11、传染性。 近年来我国梅毒发病率明显上升，并有逐年增长趋势。1991年中科院输血所报告，部分省市献血者梅毒血清学阳性率0.91%；,弓形体病（或称弓形虫病）,表4 我国部分地区弓形体病感染率地区 感染率（%）北京 3.9-11.9天津 28.5福建 1.4-8.1广东 2.6-17.9广西 7.5-12.8浙江 18.0台湾 17香港 9.8中国台湾地区卢世乾等人报告，在73例首次献血者中，检出9例为阳性，且证实男性是女性两倍。,二、 输血不良反应,输血治疗不但可能会引起受血者相关感染性疾病，而且经常可能发生一些输血反应，轻者经临床治疗可愈，重者使病人死亡。,各种血液成分输血反应率,表5 各种成

12、分输血反应率成分 反应率（%）全血 0.88白细胞 6.49浓缩红细胞 1.06洗涤、冰冻红细胞 0.47血小板 0.4血浆 0.44,常见输血不良反应分类,按发生时间分为 即发反应（24小时内）和迟发反应（24小时后）。 按免疫学分类，可分为免疫反应和非免疫反应。 最近，WHO对输血不良反应按照症状轻重分为 轻微反应、中度反应和严重反应三类。,免疫性输血不良反应,即发反应 发热反应 过敏反应 溶血反应 输血相关急性肺损伤 迟发反应 溶血反应 输血相关性移植物抗宿主病 输血后紫癜 血细胞或血浆蛋白所致同种免疫,非免疫性输血不良反应,即发反应 细菌污染反应 循环超负荷 空气栓塞 出血倾向 枸橼酸

13、盐中毒 非免疫性溶血反应 电解质紊乱 肺微血管栓塞 迟发反应 含铁血黄素沉着症或血色病 血栓性静脉炎 输血传播的疾病（输血传染病）,几种常见输血反应的诊断与防治 急性溶血性输血反应,原因,由于输注不相合的血液，受血者体内的红细胞抗体与抗原结合，进而引起红细胞破坏出现输血反应。 美国FDA报告，因ABO不相合输血引起的溶血反应为41%，每年死于ABO不相合输血者将近16例，约占输血患者的120万。,发生机制,血管内溶血 血管外溶血,症状,最常见的急性溶血反应的症状是寒战、发热、早期患者自觉全身不适，胸背部疼痛。继而出现血红蛋白尿、呼吸困难、低血压，甚至休克。,治疗和预防,治疗原则： 立即停止输血

14、，保持静脉输液畅通，根据病情进行抗休克，防止DIC、防止肾衰及对症治疗，必要时可进行血浆置换。,预防措施： 认真检查核对； 做好交叉配血试验。配血方法应采用包括盐水法在内的两种或两种以上的试验方法。 严格遵照卫生部颁发的操作规程，并做好详细记录。 在输血开始时严密监测病人反应，特别是在输血开始30分钟内，要记录病人体温、脉博和血压变化情况，一但有异常变化，立即停止输血。, 非溶血性发热性输血反应,非溶血性发热性输血反应是输血反应中较为常见的一种反应。占输血者的0.5%1.0%，它是指患者在输血中或输血后体温升高1C，并以发热、寒战等为主要临床表现的一类输血反应。,病因,热原： 免疫反应： 细菌

15、污染引起的输血反应早期或轻微症状也可以表现为发热。,发病机制,血液在采集或制备、保存期间被细菌污染，其代谢释放出细菌毒素（包括内毒素或外毒素），引起发热，严重时产生败血症。, 症状与体征,一般表现：患者在开始输血后15分至1小时内出现畏寒、寒战、发热、出汗，体温可达3840C，轻微反应病人体温可以不超过38C，发热高低及持续时间是和输血量及热原成正比。 其他表现：如因细菌污染血液输注引起发热、寒战，可出现败血症临床表现。,诊断,重新鉴定ABO血型，并重做交叉配血试验； 将输血前后受血者的血样进行直接抗人球蛋白试验 ； 当怀凝血液被细菌污染时，应将血袋及受血者输血后样本进行血培养。,治疗,立即停

16、止输血，并缓慢输注生理盐水保持静脉通路。 同时将受血者血样及剩余血液送实验室检查。 如无禁忌证，受血者可予阿期匹林口服； 如伴有血小板减少患者，可给予醋胺酚口服； 如受血者出现过敏反应表现时可给予抗组胺药。 寒战严重者可肌注杜冷丁或静注10%葡萄糖酸钙， 注意保暧，密切观察病人，1530分钟测体温一次。,预防,采用无热原血液保存液，清洗和消毒采血器和输血器。 对既往有输血发热反应史的受血者，在输血前用一些抗致热源性药物如醋胺酚、阿斯匹林或氢化可的松可有效减轻发热反应程度，必须强调的是，切忌将任何药物直接加入全血中输注。 使用白细胞滤器。 紫外线照射灭活白细胞：, 过敏反应,过敏反应是最常见的输

17、血反应之一，其表现为单纯性荨麻疹、血管神经性水肿，重者出现呼吸障碍、休克等症状，发生率为3%，占输血总反应率的42.6%。,病因和发病机制,IgA抗体和IgA同种异型抗体（抗A2m） 被动获得性抗体 IgG同种异型抗体 过敏体质：,症状和体征,过敏性输血反应一般发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后立即发生。轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛。血液嗜酸性粒细胞增多。重度过敏反应：支气管病变、喉头粘膜水肿、呼吸困难、哮喘、紫绀，重者出现过敏性休克，有些患者可伴有发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。,治疗,一般治疗：如仅出现单纯性荨麻疹，可加强观

18、察、减慢输血速度。口服或肌注抗组胺药物，如苯海拉明或扑尔敏、安其敏、非那根（异丙嗪）和类固醇类药物。也可皮下注射1：1000肾上腺素0.5mg。 重度过敏反应的治疗：立即停止输血，保持静脉通道畅通。有支气管痉孪者，皮下注射1：1000肾上腺素0.5 mg1.0 mg，严重或持续者，静注或静滴氢化可的松或地塞米松，氨茶硷等；有喉头水肿，应立即气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。,预防,有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺药物，如苯海拉明、盐酸异丙嗪等，也可以用类固醇药物。 选择无过敏史的献血者的血液。 对有抗IgA或限定特异抗IgA抗体患者输血时，应选用洗涤红细

19、胞、冷冻红细胞或缺乏IgA的献血者的血液。, 大量快速输血的不良反应,大量输血定义： 认为在24小时内输入患者循环血容量； 或24小时输入超过20单位的全血或红细胞； 或在3小时内输入患者50%以上的血容量； 或成年人每分钟血液损失超过150ml。,循环超负荷,原因：老年人心肺功能较差，或儿童； 临床表现：,治疗：立即停止输血，慢速输液，保留静脉通道，高压吸氧；迅速采取强心、利尿、镇静等措施治疗。不可盲目地大剂量地输全血。,枸橼酸盐中毒,在快速、大量输入库存血液，尤其是受血者伴有休克、组织灌流不足，肝肾功能不全及新生儿，低温麻醉情况下，可发生枸橼酸盐中毒和低钙血症。 当输入血液达到10000m

20、l时，有近50克枸橼酸和枸橼酸钠进入人体内。枸橼酸盐中毒水平为血浆浓度1克L，当输入速度过快（100mlmin ）,或2小时内输血量大于6000 ml时，都可能发生枸橼酸盐中毒。,电解质变化,用ACD或CPD保存的血液、血浆钾、氨、磷酸盐水平增加，PH值降低。当正常输血时，这些变化不会引起临床机体变化。而当大量输血时，或是肾功能不全患者，新生儿治疗时，输血速度过快都可能发生受血者电解质紊乱。 最常见的是高钾血症，表现为脉博徐缓、低血压，也可合并代谢性酸中毒，甚至导致心功能衰竭。,出血倾向,大量输血特别是输大量保存全血时，会发生出血倾向。有学者报道约有1223大量输血的受血者会发生出血倾向，也称

21、凝血病（Coaguiopathy）。 表现在手术中发生创面渗血不止，或手术后持续大出血。这种出血不是单一因素所致，是多种因素综合作用的结果，其发生机理比较复杂。,大多数学者认为大量输血时: 凝血因子和血小板稀释性减少 当受血者发生出血倾向时，应根据凝血因子缺乏的情况适当补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原或凝血因子等。,（五）输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）,TA-GVHD（Transfusion associated graft versus host disease）是最严重的输血反应之一。该病发病急，用皮质激素或免疫抑制剂治疗无效，死亡率高，一般在84%，有时高达90%以上。 输注全血或血液成分，尤其是浓缩白细胞、浓缩血小板，一般在输注后4-30天内，平均21天开始发病，主要是受损的靶器官如皮肤、骨髓细胞、肠和肝所引起的系列症候。患者多因感染死亡。,（六）细菌污染 加拿大McMaster大学M A Blajchman报道：血小板制品引起的细菌污染是最常见的输血感染并发症，近1/2000用全血分离或机器分离的血小板被细菌污染。败血症死亡率大约