2018年第二季度疑难病例

1、2018血透室第二季度疑难病例讨论患者姓名：郑建友 性别：男 年龄：5 7岁 住院号：00568308诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全主持者：李红芍护士长记录者：徐伟洁主管护师 主持人发言：该患者诊断为：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。现在我们大家根据病人的临床表现疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点，处理流程来讨论讨论目的：患者透析是否充分，到位；内瘘狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。要求掌握的内容：1、透析期间低血糖的原因及处理。2、无肝素透析的注意事项。4、如何做好内瘘狭窄的护理和观察。5、如何做好饮食宣教，磷，水分控制

2、。简要病史：患者于2016年5月因“双下肢浮肿，乏力，少尿，肌酐进行性增高”收住入院。既往糖尿病史10年。入院查体：体温37，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压14080mmHg，两肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，左手内瘘震颤感良好。入院检查主要见：血象稍高、轻度贫血；白蛋白下降，血糖、血脂升高，血肌酐升高符合病程；B超见左前臂内瘘头静脉端狭窄。入院诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全治疗经过： 患者现透析史2年，血管通路内瘘，医嘱规律透析4次每周，HDF1次每周，使用高通量透析器，左卡尼丁，蔗糖铁，益比奥，开瑞坦，代文，碳酸钙，胰岛素针，抗过敏，降压降血糖，营养心肌等治疗。 患者目前

3、情况：患者血压血糖控制良好，晨测体温36.8，血压14070mmHg，慢性肾病面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣音无亢进。 目前诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。下一步治疗方案：继续血压、血糖管理，限制水分，限制食物中盐、磷的摄入，注意康复锻炼。血液透析方面，继续透析方案，每次4小时，每周4次，每周HDF1次，近期干体重暂不予继续下调；辅予促红素、铁剂、维生素类等纠正贫血及支持治疗。患者主述皮肤瘙痒，注意血象复查，开瑞坦口服，同时加强饮食宣教，注意心理辅导。 辅助检查： 血常规(2018-01-16)：白细胞计数：7*109/L；中性粒细胞

4、百分率：60。8%；血红蛋白：94g/L；血小板计数：137*109/L；血清铁蛋白：757ng/ml；甲状旁腺素(PTH)：87.3pg/ml；大生化(2018-01-16)：总胆红素：11.8mol/L；白蛋白：34.8g/L；碱性磷酸酶：502U/L；谷氨酰转肽酶：504U/L；葡萄糖：11.25mmol/L；肌酐：382mol/L；甘油三酯：1.25mmol/L；总胆固醇：3.62mmol/L；超敏C反应蛋白：24.5mg/L；钾：4.1mmol/L；磷：1.38mmol/L；钙：2.22mmol/ L血常规2018-02-14)：白细胞计数：6.3*109/L；血红蛋白：80g/L；

5、血小板计数：123*109/L；钾：4.0mmol/L；钠：137mmol/L；氯：9 6mmol/L；钙：2.24mmol/L 血常规(2018-03-17)：白细胞计数：8.2*109/L；血红蛋白：91g/L；血小板计数：150*109/L；（2018-03-26）总胆红素：9.5mol/L；白蛋白：37.3g/L；碱性磷酸酶：240U/L；谷氨酰转肽酶：495U/L；葡萄糖：7.18mmol/L；肌酐：458mol/L，钾：5.0mmol/L；磷：1.76mmol/L；钙：2.09mmol/L 时间生命体征病情、主要治疗护理患者主诉与心理反应讨论要点或知识点2018-01-20透析2小

6、时P 78次/分、BP130/65mmHg、R18次/分、T36.9予患者50%GS静推主诉饥饿感低血糖的预防2018-02-6P75次/分、R18次分,BP134/78mmHg、T36.91. 患者体检眼压升高，眼底动脉出血视物模糊无肝素透析的注意事项2018-04-20T36.4 、p78次/分、BP140/80mmHg 、R20次/分1加强超滤2加强透析胸闷不适，难以平卧透析期间如何控制水分2018-05-10BP135/76mmHg 、P 78次/分 、R 20次/分1医嘱口服开瑞坦2.HDF全身瘙痒不适如何做好磷的控制2018-06 -08BP140/70mmHg 、P86次/分、T

7、36.5，R20次/分。1.红外线灯照射内瘘触摸内瘘震颤感减弱如何做好内瘘狭窄的宣教一讨论内容：娄海嫦主管护师指出三级查房流程不熟练，病情介绍时无介绍相关检查报告，护理体检时没有评估患者有无水肿情况，体检结束无感谢语和祝福语；倪如梅主管护师因为此患者长期4公斤透析，B超显示内瘘狭窄，注意饮食，内瘘的宣教和注意事项；陈欢欢主管护师提出患者主述瘙痒，和平时患者的饮食生活习惯有否关系，周慧主管护师：患者透析中容易低血糖，是否已掌握低血糖的应急知识。舒少飞主管护师：患者是否知晓内瘘闭塞后的处理。吴晓微主管护师：患者无肝素透析，透析中途没有定时冲管，更加注意静脉压、TMP的观察。金利雪护师：每次透析4公

8、斤，存在体液过多的危险。李红芍主任护师：目前患者血透过程中血压较平稳，过程顺利。透析过程中仍然严密监测生命体征、神志等改变，注意患者的主诉。 二掌握内容：1.低血糖的反应及处理流程金力雪护师：1患者出现头晕，眼花，心慌无力，手心冒汗即是低血糖反应。2.透析时发生低血糖立即推注50%葡萄糖，不在透析，日常生活发生低血糖应立即进食，对糖尿病病人应嘱咐随身携带糖，饼干等食物。3.透析中监测血糖，预防低血糖发生，透析中后期鼓励患者进食。4.透析当日暂停降糖药物及胰岛素的使用。2.纯无肝素透析注意事项 陈西主管护师： 1）上机前用生理盐水充分预冲循环透析器及管路。 2）透析过程中严密观察静脉压、TMP有

9、无增高，静脉壶有无颜色加深改变，无肝素透析时间不宜时间过长，一般3小时。3）定时冲洗，透析器及管路。 4）血透中超滤量，应将冲洗透析器的生理盐水的液体量算进去。 5）为防止透析过程凝血，血流量不应低于200ML/min。 6）透析器需选择生物相容性好，面积大，超滤系数高的透析器，最好采用聚乙烯醇膜和血仿膜 3.透析患者如何控制高磷 朱静静护师： 首先是电解质代谢障碍，慢性肾功能衰竭患者由于排磷减少，血磷水平反复升高，从而刺激PTH(甲状旁腺激素)分泌而导致继发性甲状旁腺功能亢进，可刺激皮肤肥大细胞释放组胺，导致瘙痒。治疗手段包括：1、必须限制饮食中磷的摄入，建议磷的摄入量少于800-l000

10、mg/d。零食、加工食品和饮料中含有的食品添加剂含磷量很高且十分容易吸收，应尽量避免食用。2、应用活性维生素D来降低PTH水平；如罗钙全3.服用磷结合剂，减少肠道对磷的吸收；如碳酸镧.4.定期选做HP联合HD或HDF(血液透析滤过)治疗；5.改变抓痒的方式，可用手轻拍打，勤剪指甲。叮嘱患者特别注意保持动静脉内瘘侧手臂皮肤的完整性，以免造成内瘘感染。若局部感染者，穿刺时应避开，并遵医嘱使用百多邦抗生素软膏。、6.日常生活中要穿棉质、宽松的内衣裤。洗澡水不宜太热，一般用40温水洗澡澡为宜。避免使用碱性香皂及沐浴液。7.避免食用动物内脏，带壳的海鲜，干果等含磷丰富的食物。8.为了避免皮肤干燥引起瘙痒

11、，局部可涂保湿润滑剂，同时做好个人卫生，勤洗澡、勤更衣。不宜饮酒，少吃刺激性的食物。其次是含氮废物潴留,含氮废物潴留对皮肤的刺激会让皮脂腺及汗腺萎缩，皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。患者皮肤外观像鱼鳞癣样，皮肤瘙痒难忍，经常搔抓，甚至抓破皮肤而不能得到缓解。含氮废物增多与透析不充分有关，因此，为了减少含氮废物对皮肤的刺激，需要保证透析的充分性。 4.如何做好动静脉内瘘的宣教周慧主管护师：做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静脉内瘘，建立战胜疾病的信心.1.术前准备：告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受手术，嘱患者保护血管，勿在准备造瘘侧手臂

12、做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染.2.术后护理：术后57 天内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后1 周不能进行术侧肢体的淋浴，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理.术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动静脉内瘘.3.教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，如扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅.反之，应立即与医生联系,以及时再通.4内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血液回流，

13、以减轻肿胀程度.造瘘侧肢体适当做握拳及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成.并遵医嘱服用抗凝剂.包扎的敷料不宜太多，压力不要太大，以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜，并避免外来压力，如侧血压、提重物、带过紧饰物.造瘘处血管严禁输液和抽血，以免出血压迫内瘘，导致内瘘闭塞.夜间加强巡视，防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体.5. 避免过早使用内瘘，一般在术后11.5 个月为宜.6.内瘘使用期间的护理：穿刺前的检查与评估：每次穿刺前护士应评估瘘管情况，检查有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发现问题及时报告医生，以便及时处理.正确选择穿刺点：穿刺点离开内瘘吻合口5-6cm 以上，针尖向吻合口

14、方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺. 两针之间的距离一般应在8-10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量.采用正确的穿刺方法：首选绳梯法，其次钮扣法，切忌定点法.使整条动脉化的静脉血管受用均等，避免定点穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄.提高穿刺水平，力争一针成功.手术后的瘘管，原则上是术后4-8 周后成熟后放可使用，但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时，最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走行后再穿刺

15、，以保证一针见血.在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切忌盲目进针.如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端，避开血肿再做穿刺.7.严格执行无菌操作：血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格无菌操作，保护血管通路.如发现穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁湿敷，必要时使用抗生素.8.加强生命体征的监测，密切观察患者血压变化.预防低血压是延长瘘管寿命的关键之一.准确评估干体重：每月调节一次干体重，指导患者控制饮食，限制水钠的摄入，使HD间期体重增长小于1kg/d.透析时超滤率每小时不超过患者体重1%，如果体重增长过多时可增加透析频率，有条件时做HDF

16、，使患者达到干体重的同时又能保证心血管功能的稳定.采用高低钠浓度透析.低温透析：可采用35的透析液温度进行透析，因为温度过高会导致皮肤血管强烈舒张，影响有效循环血量.有报道指出，透析液温度每增加1.1，透析中低血压发生率会增加3 倍.9. 熟练掌握全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量：使用EPO后及时适当增加肝素用量，预防高凝状态血栓形成，避免内瘘堵塞.10.透析结束，要掌握正确的拔针压迫止血方法，每次透析结束后，正确压迫止血是保护内瘘的重要环节.拇指与食指同时持左右针柄拔针，用无菌纱布予以按压，压迫的力量要适当，以不出血且感到搏动或震颤为原则，压迫的部位在距离穿刺针尖0.5-1cm 处，压迫

17、时间为20-30min.如果患者凝血时间长，压迫时间可以延长，避免压力过大，压迫时间过长造成动静脉内瘘堵塞.如果由于压迫不当，形成瘘管血肿，可于透析后24 小时在血肿处涂喜疗妥软膏按摩，并用热毛巾热敷或用超短微波热疗治疗.结合我们科室长期血液透析患者的内瘘护理，我们发现在内瘘功能不良出现的早期，如血肿、硬结、新鲜血栓形成时，及时予以干预，疗效较好，可显著改善内瘘功能恢复血流量，但如出现内瘘瘢痕、狭窄时，内科常规保守干预方法往往无效，需考虑二次造瘘.故建议尽可能在早期发现内瘘功能不良，并及时实施干预，延长内瘘使用时间.11. 预防感染.CRF患者由于全身免疫机能低下，营养不良及慢性失血，使患者的

18、防御功能下降，加之血液透析治疗本身经常存在感染的危险，如果不注意，极易造成动静脉瘘的感染.透析当日不能进行淋浴，避免弄湿伤口和穿刺点，不能随便去除穿刺点上的血痂，以免造成出血和感染.如果发现穿刺点及周围皮肤有轻度发红或有硬结时，应指导患者用2%碘酊消毒，75%酒精脱碘后，涂抗生素软膏，次日行热敷，严重者在医生的指导下口服或静脉注射抗生素，切不可在家盲目治疗，延误病情.12.保护动静脉瘘免受损伤.CRF患者由于长期透析反复穿刺，动静脉内瘘的血管扩张明显，吻合口处皮肤变薄或形成假层动脉瘤，应指导患者采取保护措施，带弹力护腕，夏季穿长袖衫，避免碰撞、拽拉，以免吻合口裂开或假层动脉瘤破裂出血.13.

19、防止血液过于粘稠，维持性血液透析患者多数患有高血脂、冠心病、血液高凝状态等，血液凝固性高，所以在透析中抗凝剂的应用量要足够（有出血倾向者除外）.一般首剂为0.3-0.5mg/kg 体重，追加量为8mg/h.透析结束后观察透析器及管路凝血情况，观察患者贫血改善程度，尤其是使用促红细胞生成素（EPO）的患者，要及时调整肝素用量.对于心肌梗死、多发性血栓的高危患者，除透析过程应用足量抗凝剂外，可加用口服肠溶阿司匹林、华法林等药物，降低血液粘稠度，防止内瘘血栓形成.冬季注意保暖.5如何做好水分控制倪如梅主管护师：1.进入透析期的每一位患者(包括家属)应熟悉一些生活饮食方面的知识，了解基本原理、食物成分

20、及限制水的意义，掌握透析间期的体重增加范围等，对透析病人提高生活质非常重要。2.两次血透之间体重增加不要超过5%(体重增加应控制在3公斤以内)。为减轻口渴感，不应吃太咸，不要喝酒，应避免饮浓茶、浓咖啡。若口渴难忍，则可以用水漱口后吐掉。3.平时饮食少食稀饭，面条，水果和饮料。4.原则上一天的总进水量为前一天总尿量+500ML三护理新进展： 高磷血症甲状旁腺全切+臂前种植（PTX+AT） 方法：切除所有增生的甲状旁腺，取最小无结节增生、实性的甲状旁腺，移植的重量约30mg相当于一个正常的甲状旁腺重量。移植物大小约32mm，相当于半个甲状旁腺大小。优点：可控制种植组织量，种植位置灵活。胸锁乳头肌、

21、前臂肱桡肌、肱二头肌等。便于观察，复发率低，复发后二次手术相对简单。缺点：术后复发率高，有些患者需要做多次手术。下面就该手术术后护理做如下介绍：1.什么是甲状旁腺功能亢进2.PTX手术指征3.甲状旁腺全切术后的并发症及护理定义： 慢性肾病(CKD)患者的继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是由于肾功能不全导致的活性维生素D 缺乏、钙磷代谢紊乱等引发甲状旁腺产生过多的甲状旁腺激素(PTH)。u 药物治疗u 手术治疗PTX指征1.症状：关节、骨痛和或骨骼畸形，肌无力或肌痛，皮肤瘙痒，也可以没有症状2.甲状旁腺超声显示至少1个甲状旁腺增大并且直径超过25px，伴血流丰富3.VD药物治疗抵抗的持续高血钙和高血磷4.持续性iPTH800pg/ml5.99mTc-MIBI显示颈部高密度浓聚影。术后并发症1、感染2、血肿3、喉返神经损伤4、高钾血症5、低钙血症6、低血压7、内瘘阻塞u 低钙血症低钙血症：发病率高达97%血清总钙2.2mmol/l原因：术后骨饥饿综合征症状：口唇、四肢末梢发麻，烦躁、多汗，心悸、低血压、肌肉痉挛、肺水肿、腹泻，透析过程中出现各种明显的不适症状。护理措施：1、饮食宣教 高钙高磷饮食2、加强观察 及时发现低钙症状3、安全用钙4、用药指导5、高钙透析 1.75mmol/lu 喉返神经损伤原因：