b6肝胆系统疾病的实验诊断

1、第十一章肝胆系统疾病的实验诊断南方医科大学第五附属医院曾方银T一第一节肝胆胰疾病及其常用生化标志物肝病现状 全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者, 每年约100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和PHC 我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率9.09%。接种与未接种乙肝疫苗人群的阳性率分别为4.51%和9.51% 中国慢性肝炎病人如果按2,000万人计算，每年直接经济损失约达3600亿元人民币常用生物化学的实验检测指标蛋白质代谢功能检测胆红素和胆汁酸代谢检测血清酶及同工酶检测肝脏纤维化相关标志物

2、检查测脂质代谢功能检测 一、蛋白质代谢功能检测肝脏疾病相关蛋白质代谢相关检测 TP、ALB、G、A/GSPE PAB 凝血因子（PT） 急 性时相反应蛋白：AAG、AAT、a2-M、CP、FN 血氨1. 血清总蛋白(total protein,TP)、白蛋白（a lbumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLB)静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。TP-ALB=GLBA/G=1.5-2.5:1应用价值：反映慢性肝损害和肝实质细胞的储备功能参考区间ageTPALBadult60-8040-50neonate46-7028-443-4y62-7638-54

3、60y34-48白蛋白球蛋白比值（AG）【正常参考值】1.52.5 AG比值1提示有慢性肝实质性损害。动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时AG 比值下降，AG比值持续倒置表示预后较差。评 价：静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带 时间过长、溶血 激烈运动数小时TP可升12% 直立位比卧位TP高3-5g/L,ALB上升5-10% 1g/L Hb致TP上升3% 脂血标本有正干扰 止血带 3分钟，TP可上升10%2.血清蛋白电泳（Serum protein electrophoresis）白 蛋 白 0.620.71 或 （62%-71%） 1球蛋白 0.030.04 或（34） 2球蛋

4、白 0.060.10 或（610） 球蛋白 0.070.11 或（711） 球蛋白 0.090.18 或（918）血清蛋白电泳血清蛋白电泳血清蛋白电泳特征性条带：肝癌患者有时在白蛋白和1球蛋白之间出现一条新区带即甲胎蛋白区带。多发性骨髓瘤在、之间或区可见M蛋白区带。肝硬化患者出现-桥。3. 前白蛋白( Prealbumin ，PAB)PAB是一种肝合成维生素A载体蛋白，可与甲状腺素结合，分子量为60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1. 9天。【参考值】280360mg/L (透射比浊法)【临床意义】1. 急性时相蛋白2. 可反映营养状态3. 肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变4. 肝

5、脏功能相关特殊蛋白 a1-酸性糖蛋白(AAG) a1-抗胰蛋白酶(AAT） a2-巨球蛋白（ a2-M) 铜蓝蛋白（ceruloplasmin,CP) 纤维结合蛋白（fibronectin,FN)5.凝血因子过筛试验 PT(prothrombin time):II V VII X APTT(activated partial thromboplastin time):IX X XI XII TT(thrombin time):Fbg FDPAT-III(anti-thrombin III):严重肝病6.肝性脑病的生化指标血氨Ammonia反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴发性肝衰竭时，8

6、0%以上肝组织损害，即可致肝性脑病。升高：严重肝损害、上消化道 、尿毒症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。血氨测定的质量控制实验条件直接影响结果的可靠性： 无氨一次性真空采血管 立即置冰水中 尽快送检，15分钟分离浆 溶血、高GGT、高血小板、肌肉或运动使之升高蛋白质代谢检测小结ALB是肝合成的主要蛋白质，T1/2长；低白蛋白血症是慢性 进行性肝脏疾病的特征。PAB T1/2短，反映早期肝细胞损害。凝血酶原反映肝合成功能(T1/2短，严重肝损伤的最早指标)总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。AFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。铜蓝蛋白作为Wilsons病指标二、 胆红素和胆汁酸代谢检

7、测v Serum total bilirubin(STB)v Connect bilirubin(CB)v Unconnect bilirubin(UCB)v Urine bilirubinv Total bile acids (TBA)胆红素检测的意义 判断黄疸的有无 判断黄疸的严重程度 帮助查找黄疸的原因胆红素测定与黄疸类型TBIL: 3.4-17.1mol/L25102020隐性轻度中度重度溶血性肝前性肝细胞性不完全梗阻完全梗阻肝性肝后性STBCBUCBCB/STB正常3.4溶血性黄疸+ + +0.2肝细胞性黄疸+ + + + +0.2但0.5梗

8、阻性黄疸+ + + + + + +0.5正常人和三种黄疸时胆红素测定结果d胆红素 与白蛋白共价结合，不被肾小球滤过，半寿期15-19d 少数高结合胆红素血症，尿中CB 肝炎恢复期尿胆红素已消失，但血清CB仍高胆红素测定评价 易产生光降解现象，日光照射1小时，STB可降30% 溶血有负干扰 脂浊有正干扰 室温避光保存可稳定3天胆汁酸(Total bile acids,TBA)代谢功能检测肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反映肝细胞摄取、合成、分泌及胆道排泄功能。是一项敏感的肝功能试验。胆汁酸(bile acids,BA)代谢肠肝循环胆固醇胆汁酸反映摄取、合成、分泌及胆道排泄功能胆汁酸测定的

9、意义 灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成 分泌 排泄 胆道梗阻性疾病 中毒性肝炎与回肠病变 高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收 、调控肝内胆固醇的合成三、血清酶学检测肝酶的分类 肝细胞损害酶类 胆汁淤滞酶类 纤维组织增生酶类 肝细胞癌相关酶类 胰腺疾病酶类（一）肝细胞损害主要酶丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase；ALT） 急性者ALT升高可达20100倍，ALT升高更明显。 病毒感染后12周达高峰，35周逐渐下降 【参考值】速率法 840 U/L （37）主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/247h。天门冬氨酸氨基转移

10、酶（AST） 慢性肝炎轻度上升，AST升高为主 肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低 【参考值】速率法 540 U/L （37）主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。分为ASTs和ASTm， T1/217h 。ALT的MDL ALT的参考范围为040IU/L；其MDL有3个： (1).300IU/L：ALT300IU/L以上表示极度的肝细胞损伤(2).60IU/L：当ALT在4060IU/L之间时，并不能确定是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其值通常浮 动在此范围内，只有当ALT60IU/L时，才可明确诊断为肝 细胞损伤(3).20IU/L：低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾 病方法评价

11、推荐使用血清 溶血使结果偏高(Hb2.5g/L,ALT升高10%） 肝素锂抗凝使结果偏低 冰冻贮存使结果下降 试剂中有无P-5-P可使ALT结果相差15-32%。谷氨酸脱氢酶（glutamine dehydrogenase,GLDH） 主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。 灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验胆碱酯酶（cholinesterase,ChE) 肝中假胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏 损伤和有机磷中毒诊断临床意义重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChE降低有机磷杀虫剂中毒， ChE明显抑制孕妇和口服避孕药妇清ChE活性稍低（二

12、）胆汁淤滞为主的酶碱性磷酸酶（alkaline phosphatase；ALP） ALP主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶ALP16，正常人以ALP2 为主，胆道梗阻时ALP1为主，肝硬化以ALP5为主。 参考值：成人：40110U/L，儿童350U/LALP测定结果的影响因素 参考值：成人：40150U/L，儿童胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化（三）肝纤维化为主的酶血 胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO） MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高。临床意义肝硬化时80以上患者MAO升高肝

13、癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时MAO也可升高。脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH) PH是胶原纤维合成酶 用于肝纤维化的诊断 用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断（四）原发性肝癌相关酶测定岩藻糖苷酶(Fucosidase, AFU) 溶酶体酸性水解酶 参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代谢AFUAFU存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等细胞溶酶体中。临床意义： 岩藻糖苷蓄积病的诊断 肝癌的鉴别诊断AFU应用的临床评价 PHC血清AFU显著高于转移性肝癌、胆管癌、恶性间皮瘤及其它良性肝占位变 诊断PHC Sen84%

14、，Spe94% 活性和阳性率与肝癌大小无明显相关 活性与AFP水平无相关 组织活检证实为PHC者，AFU阳性率为AFP的3倍（五）胰胆疾病的酶测定 淀粉酶（amylase,AMY) 多糖水解的重要酶，包括胰、唾液淀粉酶，易从肾排出 AP发病后6-12h内升高，20-48h达峰值，3-5d恢复。尿液AMY于12-24h升高，下降慢于血清 其他一些疾病亦可升高，但幅度小 水平高低与预后关系不大， 结果不能排除AP脂肪酶(lipase,LPS) 胰腺外分泌酶 AP发病后24h内升高，持续7-10d 特异性高于AMY 与AMY同时检测可提高AP诊断的灵敏性四、肝脏纤维化相关标志物1、酶学: MAO、P

15、H 2、PIIIP、IV型胶原3、LN、FN4、HA肝纤四项检查 MAO（monoamine oxidase) PIIIP（amino terminal procollagen type III peptid e) CIV(collagen type IV) HA（hyaluronidase）层粘连蛋白（Laminin ,LN)胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或ELISA。纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn)a2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和

16、机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和 早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。透明质酸（hyaluronic acid,HA） 肝细胞外基质的主要成分 肝硬化晚期显著升高，早期不一定 与PIIIP互补印证第二节 肝脏疾病一、病毒性肝炎 主要症状 疲乏、食欲减退、肝大、胀痛、腹胀 既往史 接触史、输血、血制品 体格检查实验室检查 生化检查:ALT AST TBIL ALB TCHO Che 凝血功能检查: PT PTA 病原学检查: Ag/Ab DNA/RNA AFP临床思维 严重程度 病程 病因 并发症病毒性肝炎实验诊断路径二、肝硬化 主要症状：代偿与失代偿期 既往

17、史:持续多年肝损害 体格检查实验室检查 血常规 生化检查 病原学检查 免疫学检查 肝纤维化检查 腹水检查临床思维 有无肝硬化 分期 肝炎活动情况 病因 并发症 肝脏储备功能肝硬化实验诊断路径三、原发性肝癌 主要症状 既往史 体格检查实验室检查 生化检查：ALT/AST、g-GT、ALP、TBIL、ALB、PT 病原学检查 AFP、CEA、CA19-9临床思维 高危人群筛查 AFP与B超初诊 定位、定性、定量、定期PHC实验诊断路径第三节 胆道系统疾病一、急性胆道感染包括急性胆囊炎、急性胆管炎 主要症状 既往史 体格检查实验室检查 血常规 CRP 生化检查：ALT/AST、 g-GT、ALP、T

18、BIL临床思维 诊断标准：2011版 严重程度：轻、中、重度胆道感染实验诊断路径二、胆道结石 主要症状 既往史 体格检查实验室检查 血常规：WBC 生化检查： TBIL、DBIL、ALT/AST、 ALP临床思维 诊断方法：影像学、CT ERCP、EUS、PTC 并发症：感染、AP、结石性肠梗阻.胆道结石实验诊断路径第三节 胰腺疾病一、急性胰腺炎 主要症状 既往史 体格检查实验室检查 Amy、LIP 急性时相蛋白：CRP、IL-6 血常规：WBC 生化检查： Glu、Ca、ALT/AST、 g-GT、TBIL、DBIL、TG、TCHO 其他：水电紊乱、肾功、血气、凝血异常临床思维 确诊标准：

19、严重程度分级：Ranson Glasgow APACHE评分系统 并发症：局部、全身 病因诊断：胆石症、高TG血症、酒精AP实验诊断路径二、胰腺癌 主要症状 既往史 体格检查实验室检查 肿瘤标志物： CA19-9 CEA CA50 CA242 生化检查： ALT/AST、 g-GT、ALP、TBIL、Glu临床思维 早筛早治：肿标+B超 影像学检查：CT MRI 病理诊断：超声引导细针穿刺活检胰腺癌实验诊断路径小结1. 多方面功能指标相互印证2. 敏感性与特异性不足3. 病原学/免疫学/影像学/病理学检查并举4. 密切结合临床，正确应用结果病例1：患者陈*，女，50岁，广东连平县人，右上腹胀痛

20、并黄疸进行性加重2周，于2011年8月入住南方医院，实验室检查：BUN 3.5mmol/LCr 66mmol/LTBIL 521.1 mmol/LDBIL 310.8 mmol/L TP 77.7g/LALB 41.5g/L1. 你认为该患者可能患何种疾病？2. 为证实推断，还应做哪些实验室检查？进一步检查发现：ALP 1002U/L,r-GT 479U/LTBA 128.2 mmol/L基本上可确定为哪种疾病？还需作哪些检查以明确诊断？Clinical case2A 60-year old woman had a rectal carcinoma removed surgically. Th

21、ere was no evidence of spread, and her LFTs at that time were normal. At follow up 3 years later however, the following results were noted : Bilirubin 20 umol/LAST 23 IU/IAlkaline phosphatase 1020 IU/IQuestions1.How would you interpret these results? 2.What pattern of liver dysfunction is shown? 3.W

22、hat is a possible cause?4. What further investigations are needed?重点a. 蛋白代谢功能：TP Alb Pre 蛋白电泳测定及意义b. 胆红素代谢及黄疸类型的鉴别c. ALT AST ALP GGT AMY MAO LIP检测及意义d. 病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胰腺炎的实验诊断1. 分析1个美国临床病例。2. 常见肝胆胰疾病的实验诊断包括哪些项目？思考题：Clinical case 2 ExplanationHepatic metastasesA markedly raised alkaline phosphatase, wi

23、th normal o r only slightly raised bilirubin and AST, constitutes dissociated LFTs and is suggest ive of a space occupying lesion in the liver, such as cyst or tumour. The mechanism i s obstruction of a biliary radicle, causing secretion of liver alkaline phosphatase fro m the obstruction duct epith

24、elium, but little or no hepatocellular damage or obstructi on to outflow of bile.It is also useful in this situation to type the alkaline phosphatase by electrophoresis, or assay an alternative enzyme of hepatic origin such as gamma-GT.In this case a boney origin of the alkaline phosphatase was excl

25、uded by electrophores is, and US liver scan showed hepatic metastases, with one large deposit near the port a hepatis.Clinical case3A 58-year old man became unwell and developed jaundice. His general pr actitioner diagnosed infective hepatitis and arranged for some liver functi on tests to be done.

26、After a week, however, the man was somewhat more i cteric, and the general practitioner decided that the jaundice must have a surgical cause and arranged referral to the surgical unit.The original LFTs were : Bilirubin 58 umol/L AST 580 IU/I Alkaline phosphatase 260 IU/IQuestions1.What pattern of li

27、ver dysfunction is shown? 2.What do you think the cause might be?3. What other tests would you ask for?Explanation：Hepatocellular jaundiceHepatitis A is unusual in patients of this age, but nevertheless the LFTs ar e essentially hepatocellular - with moderate elevation of bilirubin, marke d elevatio

28、n of AST, and mild elevation of AP.Jaundice in men of this age is commonly obstructive (Ca pancreas, impacte d gall stones), but the surgeon correctly referred the patient to a medical fi rm. He was admitted and had a variety of investigations including liver bi opsy.The eventual diagnosis (albeit one of exclusion) was non-A, non-B hepatit is.Clinical case4A 35-year old housewife complains of generalised pruritus f or 3 years, and pale stools for 1 year. LFTs are as follows : Bilirubin 30 mmol/LAST45 IU/IAlbumin 32 g/LTC11.2 mmol/L Alkaline phospha