老年腹膜透析.ppt

1、腹膜透析在老年CRF中的应用,复旦大学附属华东医院肾内科,老年ESRD 的流行病学,随人口老龄化，老年CRF的诊治问题日益突出 1995 ERA-EDTA 登记 ESRD 进入透析平均年龄56.8岁，其中大于60岁占 52 2000年USRD资料：透析大于65岁占50, 2006 by the National Kidney Foundation, Inc.,International registries reported a growing number of elderly patients with ESRD. In the United States, in 2002, incide

2、nce rates of patients beginning dialysis treatment were 1,440 per million population in the age group 65 to 74 years and 1,671 per million population in the age group 75 years and older, corresponding to increases of 41% and 93% compared with those rates in 1992, respectively.,PD适合老年ESRD吗？,病例 男，98岁，

3、ESRD，心衰，重度贫血。入院后HD治疗，较快好转，改为PD 1个月后患者被送至急诊。PE：BP130/90，HR80bpm, 淡漠，端坐呼吸，全身水肿，双肺湿罗音，紧急HD，病情渐好转 急诊留观期间因肺部感染而死亡,腹膜透析适合老年ESRD吗？国内的有限资料,PD是老年ESRD的主要替代方式 老年透析患者占所有透析者的40% 与HD比较，PD治疗的老年患者在死亡率、存活率、住院率和继发感染等方面并无明显差异,QUALITY OF LIFE AND CLINICAL OUTCOMES IN ELDERLY PATIENTS PD VS HD, Objective: To compare cli

4、nical outcomes and quality of life (QOL) in elderly patients on PD and HD in the North Thames Dialysis Study. Design: A 12 prospective cohort study. Setting: Four hospital-based renal units in London Patients: 174 patients that were 70 years or older at the start of dialysis, separated into two coho

5、rts: 78 new patients (36 PD, 42 HD) that were recruited after 90 days of chronic dialysis; and 96 stock patients (42 PD, 54 HD) that were already on dialysis during the recruitment period. 2003 peritoneal dialysis international,QUALITY OF LIFE AND CLINICAL OUTCOMES IN ELDERLY PATIENTS PD VS HD,Concl

6、usions: Clinical outcomes and QOL are similar in elderly people on PD and HD. PD is a viable option for more than a carefully selected minority of elderly people requiring dialysis.,Peritoneal Dialysis Is Appropriate for Elderly Patients,Peritoneal Dialysis: A Clinical Update. Contrib Nephrol. Basel

7、, Karger, 2006, vol 150, pp 240-246,Elderly patients on PD exhibit excellent compliance with their treatment regimen and display no increase in the rate of infectious complications though they may have a slight increase in hospital days. They easily achieve adequacy targets, experience good techniqu

8、e survival and their nutritional status is at least as good as that of their HD counterparts.,Patient survival varies around the world but is overall comparable to that of age-matched patients on HD. Quality of life may be somewhat superior to that of older HD patients,Epidemiology of cardiovascular

9、problems in Chinese CAPD,left ventricular hypertrophy (95%) and dilatation (92%) left ventricular systolic (35%) and diastolic dysfunction (79%) congestive heart failure (39%) coronary artery disease (23.5%) cardiac valve calcifications (24%),Hong Kong Med J Vol 13 No 2 Supplement 2 April 2007 33,Ap

10、art from traditional risk factors such as age, sex, diabetes, systolic hypertension, and anaemia, there are risk factors unique to CAPD patients that increase CVD incidence and predispose to mortality and cardiovascular death. These include: loss of residual renal function increased calcium-phosphor

11、us product low diastolic blood pressure and cardiac valve calcification,Epidemiology of cardiovascularproblems in Chinese CAPD,老年患者腹膜透析的几点体会,不宜把普通人群中的结论推广到高龄病人,肾功能评估 透析时机的确定： 疾病受合并症、衰老等的影响可能较肾衰更大，传统的营养评估、充分性评价等方法不适用 立足全身处理肾脏问题,老年患者CRF的诊断问题,老年常Scr不能很好反映肾功能，特别是高龄患者，肾功能很差时Scr可能增高并不显著，甚至接近正常 经常将慢性肾衰基础上的

12、急性肾衰误认为是ESRD 追究原发病：肿瘤？梗阻？血管炎？ 并发症多且不易发现,老年腹透治疗的优点,与血透相比，高龄患者能在较长时间内维持残肾功能 水分清除较好，饮食不受限，HD很快导致无尿，难确定干体重 可在家中进行，良好的家庭关照对康复非常有利 与血透有关的并发症少：如发热等。 其他脏器并发症，导致血透风险大或难实施 血管通路：难建立或效果不好 高血压控制较好、平稳,充分认识心理因素的重要性,高龄CRF患者，对家庭成员的依赖性大，家庭成员态度至关重要 病例1：女，73岁，DN，ESRD，术后不久对医护人员、子女冷漠，拒食（安置胃管后两次拔除）、3个月后死亡 病例2：女，85岁，PD治疗1个

13、月，主诉多，要求安乐死，与子女交流后，子女经常看望，病情明显好转,充分认识心理因素的重要性,病例3： 女，63岁，自费，DN，经多次抢救后，开始PD，病情迅速好转，贫血、营养状况、血压等指标控制满意出院，3个月后死亡。 （原因：其女儿在香港，极少看望，担心经济负担过重，不遵循医嘱）,及时回归家庭环境和社会对促进康复非常有利,病例1：女，83岁，开始腹透后，主诉多，食欲差，出院后2周，情况显著改善 病例2：女，CRF，COPD，因血管条件很差，施行PD治疗，住院期间经常感觉胸闷，食欲极差，脱水效果差，出院后康复迅速，脱水效果改善,对病情危重的高龄患者，不要轻言放弃,病例1： 女，76岁，救护车从

14、其他医院送来我院，查体：BP130/80，浅烦躁不安，贫血貌，双肺湿罗音，心率90bpm, 腹部膨隆，肠鸣音弱，双下肢、面部、背部湿水肿，二便失禁。导尿，补钾纠正肠梗阻（排出大量粪便），纠正贫血，抗感染，血透脱水等 病例2： 女，90岁，三年前Scr已达500，但因极度消瘦、一般情况差，被拒绝透析，至我院通过改善营养、贫血、纠正水过多等，顺利PD,置管术前要充分准备,高龄患者各种疾病并存，仔细体检、检查，作出完整诊断基础上并给予治疗，待病情控制或好转后再实行手术： 及时输血，不要等EPO起效，HB维持在80g/L，尤其DN者； 纠正潜在的心功能不全（尤其DM患者,可先HD） 发现并控制感染灶，

15、如肺部、胃肠、泌尿系感染 条件好转后，应及时抓住手术机会,置管术前要充分准备,多数老年患者就诊时，合并心衰、电解质紊乱、严重贫血、重度营养不良、感染等，条件不允许立即PD置管，需在血透的基础上给予药物治疗，在这一阶段，应特别注意用药勿使病情复杂化（尤其是抗生素、胃复安、镇静药等)，一个并不严重的药物副反应，可能对病程产生极大影响！,术前准备,女，82岁，无尿，心衰，Hb6g，肺部感染，中等腹水，营养中等，肌酐1200mol/L，入院后HD，心衰纠正，输血后Hb上升至9g, 精神好转，但体温未完全正常，改原来的头孢三嗪为头孢他定 换药后第三天，患者四肢间歇抽搐，乱语，神经系统检查无定位替征，键反

16、射亢进，头颅CT未见异常 因抽搐，给予镇静药，用药后第三天昏睡，随后发生吸入性肺炎 1周后，患者清醒,脱水是否理想是关键因素,对于尿量少的患者，脱水不理想，给机体康复和其他治疗带来很大麻烦，早期透析方案的制定应着重围绕合理脱水 开始阶段脱水不理想者，随着康复，脱水效果可能明显改善，应及时调整方案。 让水分从尿液排出：优先原则,脱水：比清除毒素更重要,女，82岁，糖尿病肾病，高血压，心衰，肺部感染，重度贫血和营养不良，在HD脱水基础上，输血、营养支持、抗感染等，置管，2周后PD治疗，诉腹胀、胸闷，食欲很差，脱水差，每天4次IPD（23h）中，2次为高渗，每天脱水500ml,出院 2周后，家属代诊

17、，诉脱水明显增多，达1500ml左右，但尿量更少，每天仅200300ml，近几天尿量只有100ml，血压比以前控制得“更好”，但觉得乏力、起床时常头晕 处理？,低钾：100,每天清除50mmolK 严重低钾出现致命心律紊乱时，抢救困难，故预防非常重要 食欲差超过3天，几乎均有低钾血症 腹泻时立即查血钾 发生腹膜炎时，每隔3天就应查血K 在开始腹透的早期更容易发生，出院后3周内，即使感觉良好也要查 K低于4mmol/L者，就应补钾（注意随访，以免高钾） 血钾正常后，仍需要随访，要补足细胞内钾,营养不良在老年腹透中问题尤为突出,食欲减退是根本原因，要注意寻找导致食欲差肾外原因： 活动量减少 脱水不

18、充分 心衰 停用有关药物很重要:包醛氧淀粉，开同、降糖药 心理因素：绝大多数有消极悲观等抑郁心理 腹膜炎时营养状况急剧恶化，需静脉营养 潜在的慢性感染 肿瘤 生理功能减退所致的胃肠功能减退 原发病的影响：如糖尿病肾病,较有可能有效的改善营养不良的方法,纠正水过多 纠正严重贫血 心理因素 及时回归家庭和社会 间隔住院静脉营养,导管相关并发症,导管周围漏液较多，尽量晚透析（2周后） 出口感染：炎症表现不明显但漫长 CUFF 外露：出口立cuff的距离应2cm 导管移位常见而包裹少见：耐心等（根据尿量等）,疝,疝是PD患者常见并发症之一（10-25%），80%以上发生在老年人 发生疝的危险因素 大容

19、量腹透、坐位、慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹壁肌肉强度减弱、腹透管周围渗液或血肿 有上述因素时要注意纠正后再手术 病例1：女，89岁，3年前肌酐近500，未透析，入院时营养状况差，手术中：腹壁极薄，难以缝合,腹透病人发生疝时，一般需手术治疗疝修补术后，尽可能保持低的腹内压,病例2：男，73岁，腹透数年，发现腹壁包块，有时疼痛，B超提示腹壁包块，外科切除，当天死亡 病例3：女，60岁，尿毒症，营养极差，出血倾向较严重（牙龈渗血、瘀斑），心衰，肺部感染，HD治疗过程中转入我院，入院不久脑出血。改腹透后2W，腹部切口附近疼痛，有柔软包块，B超示包块内有肠管，外科再次手术,腹膜炎,作为致死原因在老年患者更为常见，应引起充分重视