中国慢性心力衰竭.ppt

1、“中国慢性心力衰竭诊治指南” 解读,祝 炜,阶段,心力衰竭的四个阶段 . A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 .B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 .C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状 .D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,治疗,一般治疗 .去除诱因 .监测体重（3d 内体重增加2kg ，提示液体潴留） .调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动） .心理、精神治疗 .限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB、） .氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征,治疗,药物治疗 .利尿剂 .ACEI .BB

2、C .地高辛 .Ald .ARB,治疗,利尿剂 .唯一能控制液体潴留的药物，标准治疗中不可缺少 .阶段C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用 .首选袢利尿剂，与ACEI/ARB、阻滞剂联合应用 .小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整,治疗,利尿剂 .每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标 .应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全 .无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量 .持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量,治疗,利尿剂抵抗 .原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 .速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（1040 mg/h） .2 种或2 种以上利尿

3、剂联合使用 .短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/min,治疗,ACEI .研究最多、最深入的药物 .阻断RAS、KKS 双通道 .可使心衰总死亡率23% .公认为治疗心衰的基石药,治疗,ACEI 的适应症 主要目的：死亡率、住院率 .用于慢性收缩性心衰B、C、D期 .对于A 期，也可用于心衰的预防 .早期不良反应，不影响长期使用,治疗,ACEI 的剂型、剂量 .ACEI治疗心衰是一类药物的效应 .不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 .也无证据表明，组织型ACEI更优 .应尽量选用有临床试验证据的制剂,治疗,ACEI .EBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似 .临床实验中，

4、根据患者具体情况，达到试验目标剂量 .不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 .用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持,治疗,阻滞剂 .禁忌症适应症（、）强适应症（） .走出短期、血流动力学效应的误区 .“生物学治疗”的典范,治疗,阻滞剂 .初期对心衰明显抑制作用、LVEF .3月，一致改善心功能、LVEF .4 12月，可改善或逆转心肌重构 .急性药理作用与长期作用截然不同,治疗,阻滞剂的适应症 .NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受 .NHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） .尽早使用，不能等到其它方法无效才用 .告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期

5、,治疗,阻滞剂的使用原则 .在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 .推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 .小剂量起始，如美托洛尔12.5mg/d，逐渐加量至靶剂量 .清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量,治疗,阻滞剂的不良反应 .低血压见于首次应用，停用不必要血管扩张剂 .液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂 .心动过缓、传导阻滞 减量至停用 .因不良反应停用后，如有条件须再加用,治疗,阻滞剂治疗的常见问题 .不能因症状未改善而停止治疗 .不能因为症状改善而停止加量 .不能因为症状恶化而立即停用,治疗,地高辛 .用于改善症状，不影响死亡率 .与BBC

6、合用时控制心率更有效 .急性心衰并非地高辛的适应症 .AMI后，特别进行性缺血慎用,治疗,地高辛 .在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建议早用 .维持疗法，0.25mg/d，70岁或肾功减退0.125mg/d .地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量,治疗,Ald-A .醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加 .ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用，醛固酮逃逸 .RALES，NYHA、，螺内酯使死亡RRR30% .EPHESUS，依普利酮使MI 后心衰死亡RRR15%,治疗,Ald-A .用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 .螺内酯起始量10 mg/d，最大量

7、20 mg、qd或qod .注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 .血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM,治疗,ARB .可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段 .不能耐受ACEI者，可替代ACEI 作为一线治疗 .常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB .各种ARB 均可应用，应首选坎地沙坦、缬沙坦,治疗,其它药物 .血管扩张剂（硝酸酯、阻滞剂） .CCB .正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农） .抗凝、抗血小板药,治疗,非药物治疗 .ICD .CRT .CRT-D .心脏移植,治疗,瓣膜性心脏病并心力衰竭 .瓣膜本身结构性损害，强调修复瓣膜重要

8、.症状性瓣膜病心力衰竭，重度主动脉瓣病变均需手术 .神经内分泌拮抗治疗试验均未将其列入试验对象,治疗,心力衰竭合并心律失常 .室上性以房颤常见 .室性包括室早、非持续及持续性室速，ICD .胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药 .因其心外副作用，不宜常规或预防性应用,治疗,慢性心衰急性加重期的治疗 .同急性心衰治疗 .但不建议调整ACEI剂量 .停服和/ 或减少BBC，会增加慢性心衰的心性事件 .要鉴别是否与BBC的应用不当有关,治疗,舒张性心力衰竭（DHF） .诊断 典型的心衰症状与体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常 无瓣膜病，有左室松弛、充盈、舒张异常 .治疗利尿剂、BBC、ACEI、ARB