2012 心理培训班.ppt

1、个人简历,1972年出生 籍贯：辽宁 1996年第三军医大学本科毕业 2003年上海心理治疗师培训 2004年获中级心理治疗师 2009年四川大学华西医院精神卫生学博士毕业,纠结的自我！,简单测试,健康、亲情、自由、快乐、事业、成功、财富等 1、选出你觉得最重要、最珍贵的3项 2、在这3项中去掉一项，剩下2项 3、再去掉一项，剩下1项,你的选择是什么？为什么会这样选？,“健康”是最重要的！,改变我们对生活的视角， 感受就会跟着改变！,您看到一个美女的脸庞还是,您看到几片枯黄的树叶还是,很多时候人的视觉信息是不能反应现实的，是靠不住的！,图片引发的思考！,为什么会看到不一样的图片？ 不同的心理特

2、征会有不同的视角 “我们眼中的世界不是世界的本身，而是我们眼中的世界！”,“活着就是王道” ：“在生死临界点的时候，你会发现，任何的加班，给自己太多的压力，买房买车的需求，这些都是浮云，如果有时间，好好陪陪你的孩子，把买车的钱给父母亲买双鞋子，不要拼命去换什么大房子，和相爱的人在一起，蜗居也温暖。”,女博士的生命日记,注释：幸福和快乐其实很简单,失去与拥有,一位商人陪同他的父亲到一家高贵的餐厅用餐，现场有一位琴艺不凡的小提琴手正在为大家演奏。 这位企业家在聆赏之馀，想起当年自己也曾学过琴，而且几乎为之疯狂，便对他父亲说：“如果我从前好好学琴的话，现在也许就会在这儿演奏了。” “是呀，孩子，”他

3、父亲回答，“不过那样的话，你现在就不会在这儿用餐了。”,注释：有所得必有所失，感恩和乐享你所拥有的。,有一只小鸡破壳而出的时候，刚好有一只乌龟经过，从此以后小鸡就背着蛋壳过了一生！,沉重的枷锁,注释：其实脱离沉重的负荷很简单， 放弃固执和成见就行了。,有一支淘金队伍在沙漠中行走，大家都步履沉重，痛苦不堪，只有一个人快乐的走着。别人问：“你为何如此的惬意？”他笑着说：“因为我带的东西最少。”,简单的快乐,注释：快乐不在于我们拥有的多， 而在于我们需求的少。,互动压力测试,从来不，0分；几乎从来不，1分；有时，2分；相对频繁，3分；非常频繁，4分,你经常因为不想发生的事情发生了而沮丧吗？ 你经常感

4、到自己无法控制生活中的重要事件吗？ 你经常感到紧张和“有压力”吗？ 你经常感到对控制个人问题的能力不满意吗？ 你经常感到事情不是朝着自己期待的方向发展吗？ 你在生活中不能够控制愤怒吗？ 你发现不能够应付所有必须做的事情的时候有多少？ 你感觉没有做好了事情的时候有多少？ 你感觉因事情不在控制之中而生气的时候有多少？ 你感觉困难很大而无法克服的时候有多少？,您的压力值如何？,个体的压力水平各不相同把你得到的分数与下面的平均分进行比较： 年龄 18-2914.2 30-4413.0 45-5412.6 55-6411.9 65以上12.0,对策1: 舒缓压力,换个视角，自我接纳、自我肯定 放松： 如

5、瑜伽、肌肉放松、深呼吸等 适当的休息 养成运动的好习惯 用心聆听音乐,对策2: 面对压力,把压力视为一种动力,了解他, 接受他, 享受他所帶来的张力。 真正解决压力之道是在面对问题, 把问题根本解决, 而不是逃避问题及压力。,对策3: 寻求帮助,学会利用资源 力量再强大的人也有脆弱的时候，要学会寻求帮助： 亲人、朋友的情感支持 专业心理人员的心理支持 ,高 东 副主任医师 phone number：68767539 e-mail：,心理障碍诊断技能,第三军医大学第三临床医学院睡眠心理中心,我国精神心理卫生服务现状（背景） 何谓心理障碍 抑郁与抑郁障碍 焦虑与焦虑障碍 躯体化与躯体化障碍 性心理

6、障碍 失眠问题,主要授课内容,我国精神心理卫生服务现状,据最新统计，目前我国多种精神疾病现患率高达17.5%。目前在我国1.73亿成人精神疾病患者中有1.58亿从未接受过任何医疗服务。 据2004年WHO分析报告显示，神经精神疾病和自杀占中国疾病总负担20%以上，而政府卫生预算仅有2.35%用于精神卫生领域。,15-44岁组中，全球疾病负担占前10位的疾病有5项为精神疾病： 1、抑郁症 2、自杀 3、双相情感障碍 4、精神分裂症 5、酒精及药物依赖,全球疾病负担问题,中国疾病负担（2020）：在前20位中，精神疾病问题占6位：3抑郁症；5自杀；11双相情感障碍；16强迫症；15痴呆；19精神分

7、裂症 注：尚未包括躯体疾病伴随的精神心理问题以及心身疾病等。,中国疾病负担问题,浙江省调查（2001年）： 总时点患病率： 17.3% 最常见疾病： 心境障碍 8.6% 焦虑障碍 4.3% 物质使用障碍 3.0% 最常见的特定精神疾病： 重症抑郁障碍 4.3% 酒精使用障碍 2.9% 心境恶劣障碍 1.6% 特殊恐怖症 1.2%,精神疾病患病率,其中：56机构由地市级部门举办 78病床分布在地市级机构中,2006年全国精神卫生资源,全国精神科床位密度的省际分布,全球数据来源于：WHO Mental Health Atlas, 2005,中国和全球精神卫生资源比较,研究背景,全球数据来源于：WH

8、O Mental Health Atlas, 2005,精神科病床比较（1张/万人口),绝大部分精神心理问题的患者不会/不愿到精神专科就诊，而是分散在综合医院各专科门诊，或基层医院诊治，久治不愈，其中约10%因迁延不愈最终到精神科诊治。 其余的仍在综合医院各科反复就诊。 因此，迫切需要提高各科医生的精神心理卫生基础知识（而现实令人担忧）,综合医院精神卫生的现状,人类疾病谱变化与医学模式转变的要求: 20世纪中叶以前：各类传染病、地方病、营养不良等。 目前心脑血管疾病、肿瘤、功能性胃肠病及与心理因素相关的临床各类疾病的发病率已上升到首位。 医学模式的转变：理解“健康”的概念-当个合格的医生(不是

9、器官医生）。 近年来，精神卫生工作向综合医院轻型精神障碍和心身疾病转向，拓宽了传统的精神科服务范围。,精神心理卫生工作的重要性,心理障碍,请大家思考： 什么是心理障碍？常见心理障碍有哪些？,2010年的富士康集团跳楼事件，让我意识到团体心理效应的可,怕！,心理障碍（psychological disorder）是指人的感知、思维、情绪、意志、行为等心理过程（或人格）偏离正常人群，没有能力按社会认可的方式行动，不能适应社会。,心理障碍的定义,内涵二：心理学概念是指患者自觉有心理痛苦并主动求治，心理学检查其心理活动从统计学角度看也是偏离正常范围的。,内涵三：社会学概念是指患者生活自理能力，人际交往

10、能力，学习、工作和操持家务能力，遵守社会规章制度能力和适应社会认可的文化能力之一或多项有障碍。,如何理解心理障碍的概念,经验标准 医学标准 统计学标准 社会学标准,注：心理问题人人都可能遇到，但不一定是心理障碍。,正常与异常心理的判断标准,精神心理健康与精神障碍不是对立的两级，而是一个移行谱,精神心理障碍移行谱,健康,精神病性障碍,人格及适应不良问题,神经症性障碍,一般心理问题 严重心理问题,心理正常,心理健康( 发展性问题),心理障碍,心理亚健康,神经症 人格障碍 其他心理障碍,1.反应的强度和持续时间过强和过长； 2.与个人的实际情况不相称； 3.与现实的实际情况不相称； 4.从可以自控到

11、不能自控，必须医学帮助； 5.从量变到质变，从正常反应到异乎寻常。,抑郁/焦虑情绪反应 vs 抑郁障碍/焦虑障碍,一、生物因素 ： 1.遗传 2.感染、中毒或颅脑损伤 3.脑内分子水平化学病变 二、心理因素 1.易病性心理素质 2.应对能力 3.生活事件 三、社会文化因素 四、不良的生活方式,社会支持,外因（生活事件）,心理障碍,认知评价,应对方式,个,体,心理障碍产生的原因,抑郁与抑郁障碍,DSM-IV心境（抑郁）障碍小组主席A John Rush教授,45,抑 郁,抑郁的表现?,范某，中年女性。自述近3个月来无明显诱因出现心境不好，情绪很低落，开心不起来，常常想哭。对生活提不起兴趣，不想看

12、电视，也很少看报。以前很喜欢听音乐，但现在也没兴趣了。人也变得懒多了，不愿意出门见人，家务也懒得做还，感到身体乏力，周身不舒服。经常失眠，后半夜会突然醒来，醒后胡思乱想，痛苦不堪。有时还会感到做人没有意思，常常在想活着有何意义。曾经有过想死的念头，但因为觉得对不起家人，所以没有去做。,案例,大文豪 海明威 天才科学家 达尔文 大画家 梵高 伟大领袖 丘吉尔 影视巨星 玛丽莲梦露,情绪低落、情感淡漠 活动减少、精力下降 比平时思维速度明显减慢 对生活失去兴趣 性欲下降、食欲下降、睡眠改变 悲观、绝望、无助 负罪感、无价值感 自杀观念或行为,抑郁的症状表现,常见躯体症状 失眠 疲乏 不明原因的疼痛

13、： -背痛/胸痛/腹痛等各种肢体疼痛 头痛，头晕 各种胃肠道不适 -恶心，胃胀，腹泻，便秘等 性功能障碍/冷淡 月经异常,常见情绪症状 心情不好、郁闷、难过 过分担心、紧张、焦虑 烦躁、易发脾气 体验不到愉快、高兴情绪 对未来没信心，责备自己、自我评价降低 记忆力下降 注意力不集中,抑郁障碍常有躯体不适症状,睡眠障碍 98 疲乏 83 喉头及胸部缩窄感 75 胃纳失常 71 便秘 67 体重减轻 63 头痛 42 颈、背部疼痛 42 胃肠症状 36 心血管症状 25,抑郁障碍伴发躯体症状的出现率,以情绪低落为主要特征, 表现闷闷不乐或悲痛欲绝, 且持续至少2周,另外还伴有下列症状中的4项。,对

14、日常生活丧失兴趣,无愉快感 精力明显减退, 无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低 , 或自责 , 或有内疚感 联想困难, 自觉思考能力显著下降,失眠、早醒, 或睡眠过多 食欲不振, 体重明显减轻 性欲明显减退 反复出现想死念头, 自杀,( DSM IV, 1994),如 何 诊 断 抑 郁 症?,抑 郁,焦 虑,抑郁情绪 愉快感丧失 食欲障碍 无价值感 自杀想法,DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.,睡眠障碍 精神运动性激越 注意困难 易激惹 疲乏,担心 焦虑 肌肉紧张 心悸 多汗

15、 口干 恶心,共病现象：焦虑+抑郁,研究发现5羟色胺转运子基因（5HTT）决定了一个人是否容易发生抑郁。 5HTT基因有两种不同表型，一种较短，一种较长。由于每个人身上有两套5HTT基因，分别来自父亲与母亲，因此可能带有两个短的、一短一长或两个长的基因。 较短的基因与“容易被生活中的连续压力击垮”相关、而较长的基因则可提供较强的抗压性。,人为什么会患抑郁症？,基因形态与环境压力的交互作用，引发抑郁症。 如果研究对象在10岁之前曾经遭受虐待，又带有两个短基因，可预测成年后会变得抑郁。 研究人员说：“我们并非找到导致疾病的基因。在人们面对不可避免的生命逆境时，会产生负面的心理状态。而我们相信这个基

16、因能影响人们抵挡逆境的能力。,基因、环境共同诱发抑郁,抗抑郁药物 正规的心理治疗（认知治疗等）,治 疗,传统的抗抑郁药物：丙咪嗪、多虑平、阿米替林等 SSRIs-“五朵金花” SNRIs-文拉法新、度洛西汀 NaSSA-瑞美隆 达体朗 盐酸曲唑酮 NDRI-安非他酮（ NE、5-HT、DA再摄取的弱抑制剂） NRI-瑞波西汀（选择性NE重摄取抑制剂） MAOI,常用抗抑郁药,MAOI,1950 1960 1970 1980 1990 2000,非选择性 抗抑郁药,选择性5-羟色胺 重吸收抑制剂,SNRI,去甲肾上腺素及 5-羟色胺 抗抑郁药,单胺氧化酶 抑制剂,去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗

17、抑郁药,NaSSA,新型抗抑郁药,抗抑郁药发展史,警惕以下征兆： 患者感到绝望 谈及自己是别人的包袱 做危险的事情 不愿与人交流，只想一个人待着 谈及自杀的想法 谈及如何自杀 把自己灌醉或服毒品 突然开始写遗书或遗弃自己的东西 写自杀日记,您能做的 直接询问他怎么想的 仔细倾听，并表示你在乎他的想法 告诉他一定会帮助他 确定他没有自行停药 确定他抑郁发作时不是一个人 危险物品都转移走，如：刀、枪、机器等 联系精神科医生,如何应对自杀,焦虑与焦虑障碍,哈佛医学院麻省总医院精神科焦虑疾病中心 Michael Jenike 教授,焦 虑,焦虑的表现?,焦虑本身是一种正常情绪反应，也可以作为一个症状，

18、即病理性焦虑。 精神医学和心理学对于“焦虑”的理解和定义不同。,正常焦虑的特点：有一定原因、可以理解、反应适度,焦虑的相关问题,源于1894年，Freud主张从神经衰弱分出焦虑神经症； “焦虑”作为一种心理学现象，1949年Freud将焦虑分为： 1.客体性焦虑（现实焦虑） 2.神经症性焦虑 3.道德性焦虑,注：“焦虑”作为一种常态出现，“自我”在采用自我防御机制解决和应对焦虑过程中，人格逐渐形成和发展！,研究“焦虑”的起源和分类,1.精神性焦虑（无名焦虑） 2.躯体性焦虑（肌紧张、运动性不安） 3.植物神经症状（紊乱、交感兴奋表现）,焦虑的症状表现,1.焦虑程度、症状表现 2.与生活事件的关

19、系（密切性、时程） 3.对个体的影响（正性/负性） 4.个体自主体验,病理焦虑与正常焦虑鉴别,病因 遗传因素 环境因素：早年的应激和经历的创伤 神经生化机制 GABA- 苯二氮卓受体异常； NE功能异常 5-HT功能异常 HPA轴： CRH 其它神经递质 神经影像学研究结果：杏仁核活性增强、皮质和海马萎缩,焦虑发生机制,焦虑障碍是慢性疾病，容易复发和再发，难以自愈 焦虑障碍的患者容易合并抑郁症和物质依赖 女性比男性更易患焦虑障碍(高达1.53倍) 焦虑障碍可导致患者受教育程度低、收入低甚至失业,焦虑障碍的特征,患病率： 单纯GAD年患病率为1.1% 终生患病率为5.1% 国外报道，在抑郁和焦虑

20、人群中，高血压发生率增加2倍； 中风、心绞痛和心梗的危险性增加6倍，死亡率增加2倍以上,广泛性焦虑障碍(GAD),精神上：对客观上并不存在某种威胁或危险总是担心、不安和害怕；知道这是一种主观顾虑，但不能控制，使患者颇为苦恼；易激惹，对声音过敏，注意力不集中，记忆力减退。 植物神经症状：以自主神经功能亢进为主，如口干、上腹不适、恶心、腹泻、胸部紧缩感、呼吸困难或呼吸急迫、心悸、尿频尿急、阳痿、性感缺乏、月经紊乱、头昏、出汗、面色潮红、睡眠障碍等。,广泛性焦虑障碍,肌紧张和运动症状： (1)与肌紧张有关，有紧张性头痛，在顶、枕部有紧压感；有肌紧张疼痛和强直，特别在背部和肩部 (2)手有轻度震颤，作

21、精细动作时更明显 (3)坐立不安，来回踱步，或静坐不能,广泛性焦虑障碍,汪某，女，25岁。近半年来，常常感到有一种莫明其妙的紧张、恐惧、心神不定、焦躁不安。每天至少发作1-2次，每次发作大约3-5分钟。发作时心慌、气急、胸闷，有濒死感。总有一种大祸临头的感觉，非常痛苦。反复多次到就近医院急诊室就诊，查ECG等未见异常。患者为此不敢独处、独自出门等。,案 例,反复发作的严重焦虑(惊恐发作)，发作不限于某一特殊情境或特殊场合，因而难以预料。常有突发的心悸、胸闷、窒息感和眩晕感。有时害怕自己完全失去控制，害怕发疯，几乎所有病人都继发出现对死亡的恐惧。患者常有头昏、出冷汗、手抖、呼吸急迫、血压升高等症

22、状，少数患者有上腹不适、腹内空虚或腹痛。,惊恐障碍(Panic Disorder),每次发作持续时间长短不一，一般15-30min。发作后症状完全消失，因担心复发，常有预期焦虑。 患者常去心脏科或急诊科就诊，易误诊为冠心病。 澳大利亚发现每年找心血管医师15次以上的人22%有惊恐障碍，在主诉心悸的人中80%有惊恐发作。,惊恐障碍,某女，31岁，大学文化，未婚 。从上初中开始，看见了男孩子就会脸红，紧张，不知说什么好，有些手足无措。上高中时，暗恋年轻的英语老师，见了该老师，尤其紧张，害怕与该老师眼神接触，后来英语成绩也下降了很多。在中学和大学时都有男同学明确表示喜欢自己，但都因为恐惧而不敢与他们

23、交往。工作后这种情况更为严重，见了年轻的异性就紧张。恐惧，很少参加单位里的活动。近几年来，不断有人为其介绍男朋友，一般情况是不见，实在推托不了，勉强见了，也往往弄的别人很尴尬。近半年来甚至见了人都觉得害怕，不愿意与人交往，下班后就在宿舍看书、看电视。吃不好，睡不香，自己也对自己这种状况不满，多次想来咨询但又对见心理咨询师很害怕，在父母的再三鼓励下就诊。,案 例,Beidel. J Clin Psychiatry. 1998;59(Suppl 17):27.,心悸,震颤发抖,脸红,出汗,肌紧张,口吃,社交焦虑障碍常见的躯体症状,社交焦虑障碍,王某，女，大学三年级学生。平时在学校吃午餐都是用随身携

24、带的酒精棉先擦拭餐具。从不和同学们一起共餐用筷。大学时，她睡上铺，有一次一位女生调皮，从另一个床铺跳到她的床上，她知道后，立即将床单和被罩洗掉。到后来，只要人家碰到她的东西，她都要小心清洗。 和她接触的人都知道她很怪，每天回来都发现她在洗衣服洗床单。特别是洗手，只要碰了东西就要洗手，一洗就很长时间。她曾统计过，一天至少要洗20遍手，每次洗手都要至少8分钟。同学们对她要不就是抵触，要不就是敬而远之。看到别人都有几个好友围绕左右，自己形单影只，她非常苦恼。,案 例,1强迫观念(obsessive idea )：强迫回忆、怀疑、穷思极虑、强迫意向、对立思维、恐惧。 2强迫行为(obsessive b

25、ehavior) ：检查、洗涤、计算、仪式动作。,强迫障碍(Obsessive Compulsive Disorder),焦虑的干预,药物治疗 抗焦虑药治疗 心理治疗,常用抗焦虑药,SSRIs-“五朵金花” 苯二氮卓类 肾上腺能阻滞剂（心得安） 丁螺环酮、坦度螺酮 黛力新,焦虑障碍常见,但识别率低,诊断率低,治疗率低: 患者的认知问题(重视躯体症状,否认主观苦恼的体验) 多种症状的重叠 共病现象 因此,带来不良的预后和后果,如受教育程度下降,工作能力下降,收入下降,生活质量下降。 如果正确合理处理焦虑障碍，可大大提高医疗质量，减少医患纠纷。,焦虑障碍治疗的重要性,创伤后应激障碍,是指在遭遇突发

26、性、威胁性或灾难性事件后，导致个体延迟出现和长期存在的一种精神障碍。,创伤后应激障碍（PTSD）,汶川地震心理调查数据显示：65.9%的学生“无法集中注意力”，50%以上的人感觉到“莫名疲倦”、“心情高低起伏”，地震后的余波正摧残着人们的心灵,来自汶川地震的数据,16岁人口中与灾害直接相关的各类精神障碍的患病率( ),创伤后应激障碍,创伤事件的再体验,梦境重演（通常恶梦连连）； 白日梦和幻觉重现； 现实解体； 被提到所经历的灾难事件时 症状会加剧等；,创伤后应激障碍症状群之一,回避或麻木,努力回避和创伤有关的 想法、感受、活动或情况； 情感麻痹、与世隔绝； 心灰意冷、丧失兴趣等；,创伤后应激障

27、碍症状群之二,持续焦虑、过度警觉,易受惊吓； 失眠或其他睡眠障碍； 易激惹、暴躁； 回忆起创伤事件时心理反应激烈。,创伤后应激障碍症状群之三,心理治疗 药物治疗,创伤后应激障碍干预,躯体化与躯体化障碍,患者女性，57岁，务农，病程10年。主要表现为怕冷，四季都穿棉袄，入院时穿11件衣服（夏天）、戴棉帽、穿棉鞋，害怕触及冷水，伴有紧张不安、心情烦乱、对生活和疾病没有信心。曾在院外反复诊治无效。 患者个性好强，能干，病前患者主持家政和家务；家庭关系可；爱人残疾；发病期患者处于更年期，儿女相继结婚离家。,一个“怕冷”的病例,怕冷怪病.mpg,1.建立良好信任的医患关系；2.排斥下丘脑-垂体病变、内分

28、泌功能异常等疾病；3.支持性心理治疗（给予信心、鼓励）；4.暗示治疗；5.药物治疗：赛乐特20mg,1/日；奥氮平2.5mg,1/晚；甲状腺素片1/4,1/日。,“怕冷”病例的诊治,住院治疗8天症状明显改善出院，服用赛乐特维持治疗，“怕冷”症状消失，社会功能恢复；服药2个月因意外原因自行停药，症状反复，再次加用赛乐特治疗后病情好转。目前一直维持赛乐特治疗。,何谓“躯体化”,躯体化 (somatization)：是一种医学现象，而非疾病诊断名称。 “躯体化” 是指人们在发生心理不适时，不是或较少以焦虑、抑郁等情绪变化（“心理化”）的方式呈现，而是以各种躯体症状的方式呈现。 最常见的躯体化症状为头

29、昏、头痛、耳鸣、乏力、睡眠障碍、胸闷、心慌、慢性疼痛、咽喉梗阻、厌食、腹胀、尿频等。,“躯体化”表现特点,患者就诊时往往以丰富、生动、多变的躯体症状为主诉，但其躯体症状与相应的医学检查不符，对症治疗效果往往不佳。 因疗效较差，患者又会对医生和医院产生不满，从而反复更换医院科室和医务人员。这一状况可能加重患者的焦虑, 使其陷入更深层次的自责和痛苦，症状不断强化，心理与躯体陷入恶性循环。 耗费了大量的医疗资源并损害了医患关系，从而对个人和社会造成了双重的困扰，成为现代医疗体系中的一大棘手问题。,“躯体化”的历史,20世纪初Stekel 创用的名词organsprache（organ-speech）

30、，起初被视之为一种防御机制。 1980年DSM-设立躯体化障碍( somatization disorders)的诊断名称。,躯体化与心理化 (psychologization)是一个相对的概念 心理化意味着情绪更多地指向“我” (“I”)这一主体，更少地指向自己的身体 (“me”) 。这样，情绪也就更多地表现为对“我”这一行为主体的评价，更少地表现为生理的兴奋或抑制。 心理化是对事件和身体状态的前因后果的理解上更多地归结为主观因素，易产生一系列的心理反应，如不满、悲伤、懊丧等。,“躯体化”与“心理化”,中国人不善表达情感！述情障碍！ 精神心理问题的病耻感！ 繁忙拥挤的医疗服务现状！ 医务人员

31、的识别和理解！,中国人“躯体化”原因剖析,精神分析理论认为“躯体化”的心理动力学基础是成人在遇到压力时，婴幼期对外界刺激的躯体反应就会重现，借此可将自己的内心矛盾或冲突转换成躯体障碍，从而摆脱困境。 Freud 把这一过程叫做“再躯体化”，是一个退化过程。,“躯体化”心理动力学机制,精神分析学说认为，精神心理问题本身可以变成躯体症状： 心理问题变成随意肌或特殊感官的功能障碍称为转换； 心理问题变成植物神经系统功能障碍称为躯体化。,“躯体化”与转换障碍,见许又新著神经症第二版，2008,精神分析学家认为，躯体化症状在潜意识有两个作用: 1.通过变相发泄，缓解情绪和行为冲动。 2.通过呈现患者的角

32、色，可以回避不愿承担的任务和责任，并取得周围人的关心照顾，逃避困难以达到某种目的。,“躯体化”的心理学机制继发性获益,精神与躯体的心理-生理联系,心理压力（精神压力）/ 负性情绪的淤积 应激反应:下丘脑 - 垂体 肾上腺轴 应激（压力）相关激素：皮质醇 中枢突触间隙5-HT、NE 代谢异常 抑郁、焦虑等情绪以及各种功能性躯体综合征,综合医院常见的“躯体化”主诉,神经系统： 头痛、头晕、耳鸣、脑鸣；记忆力下降、注意力不集中 肢体麻木、颤抖、无力、感觉异常（疼痛、瘙痒、麻胀感） 睡眠障碍，包括入睡困难、多梦，易惊醒和早醒 肌肉酸痛，特别是颈背部的肌肉疼痛、腰背痛 消化系统：胀气感、餐后不适、反酸、

33、嗳气、恶心、食欲减退 腹痛、便秘、腹泻 循环、呼吸系统：心慌、心跳、胸闷、气短、呼吸困难、心前区不 适、胸痛、胸部压榨感 泌尿生殖系统： 尿频、尿急、尿痛、腰痛、性欲减退、月经紊乱 其它植物神经功能紊乱和内分泌、免疫症状群： 发冷、发热、出汗、颤抖；内分泌失调；免疫功能改变,消化内科：功能性消化不良、肠易激惹综合征 循环内科：心脏神经官能症、不典型胸痛 神经内科：紧张性头痛、慢性疼痛障碍（颈背疼、腰背痛） 呼吸内科：过度换气综合征 风湿免疫科：纤维性肌痛、慢性疲劳综合征（疲劳、疼痛、虚弱） 其它科系：妇科的慢性盆腔痛、外阴痛、经前期综合征；男性科的慢性盆腔痛（前列腺炎）、口腔科的颞下颌关节功能

34、障碍和非典型面痛、灼口综合征，耳鼻喉的癔症球综合征,综合医院常见的功能性疾病,躯体形式障碍(somatoform disorder)是一类障碍的总称 主要特征是病人反复述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不顾医生的再三保证。 即使存在明显抑郁和焦虑，或者其症状的出现和持续与不愉快的生活事件密切相关，患者拒绝探讨精神心理问题。 由于医学检查结果常使患者失望、医患双方对症状的理解不一和治疗无效，易起医患关系问题。,躯体形式障碍和躯体化障碍的诊断问题,躯体化障碍 未特定的躯体形式障碍 转换障碍 疼痛障碍 疑病症 躯体变形障碍,躯体形式障碍的DSM-分型,躯体形式障碍在DSM-中

35、属于17大类精神障碍中单列的一种（第8）,躯体化障碍(F45.0) 疑病障碍(F45.2) 躯体形式的植物神经功能紊乱( F45.3) 持续的躯体形式的疼痛障碍(F45.4) 其他躯体形式障碍(F45.8),躯体形式障碍的ICD-10分型,躯体形式障碍在ICD-10中归入“神经症性、应激性及躯体形式障碍”（F40-48）,躯体化障碍 疑病障碍 躯体形式的植物神经功能紊乱 持续的躯体形式的疼痛障碍 其他躯体形式障碍 未分化的躯体形式障碍,躯体形式障碍的CCMD-3分型,躯体形式障碍在CCMD-3中归入“癔症、应激相关障碍、神经症”（4）注：在第一位编码中无躯体形式障碍诊断名称,主要特征为多种多样

36、、反复出现、时常变化的躯体症状。 常常到综合医院寻求治疗，强调躯体症状，否认心理问题。 最常见的症状是：胃肠道不适症状，异常的皮肤感觉等。 可伴有明显的焦虑与抑郁情绪。 由于病程呈慢性波动，有多年就医检查和接受治疗的经历，患者可有药物依赖或滥用，常有社会、人际及家庭方面的长期功能损害。,躯体化障碍的临床表现,主要特征是担心或相信患严重躯体疾病的持久的优势观念。 反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释不能打消其疑虑。 常伴有焦虑或抑郁。 患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保证。 身体变形障碍和疾病恐怖归入疑病障碍范畴。,疑病障碍的临床表现,主要特征为具有明显的植物神经兴奋症状(如心悸、出

37、汗、脸红、震颤)，又有非特异的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，病人坚持把这些症状归于某一特定的器官或系统，但检查并无躯体疾病。 累及心血管系统(“心脏神经症”)、呼吸系统(心因性咳嗽与过度换气)和胃肠系统( “胃神经症”、“神经性腹泻”和“肠易激综合症”) 。 患者有相信上述器官或系统可能患严重疾病的优势观念，医生的反复保证和解释无济于事。,躯体形式植物神经功能紊乱的临床表现,主要特征是持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病解释。 情绪冲突或心理社会问题常是其主要致病原因。,持续的躯体形式疼痛障碍的临床表现,必须符合以下三项临床判断标准: 1.躯体症状无法用医学、其

38、他精神障碍或某种物质作用进行充分解释; 2.非人为性障碍或诈病造成的; 3.可引起社会、职业或其他功能的严重损害。,躯体形式障碍的诊断标准,有无潜在的躯体疾病 排除诈病等 抑郁症或焦虑症(特别是惊恐障碍)躯体化 躯体形式障碍各亚型分类主要依据临床表现,躯体形式障碍的鉴别诊断,全面的检查、评估（生物、社会心理） 排除可能的躯体疾病 强调良好医患关系的建立 把握转诊指征（权限、安全）,综合医院医师如何应对“躯体化”问题,注：不否定患者的躯体症状，对躯体疾病问题的表述要客观慎重（防医患纠纷），诊断不是最重要的问题，关键是有效处理。,快速筛查和识别技巧： 1.背景资料（人格、处境） 2.症状自身特点

39、3.注意询问睡眠问题 4.询问情绪症状（焦虑、抑郁）,“躯体化”问题的识别,注：不可轻易下诊断，但在无禁忌症前提下，必要时可考虑诊断性治疗。,抗抑郁药(首选有较好抗焦虑作用药物)：如帕罗西丁 心理干预(支持性心理干预+CBT) 暗示治疗：有效，但要慎用,“躯体化”问题的治疗原则,注：心理干预方法依据患者的接受程度而定,虽然病痛是他的真实感受，但不存在实质性病变，对生命、健康不会带来威胁。 重建正确的疾病观念和对疾病的态度。 帮助病人认识到自己个性缺陷及其在疾病发生发展中的作用，这对缓解病人的焦虑有帮助。 使病人学会与症状共存，转移注意力，尽量忽视它。 鼓励患者参加力所能及的劳动。,“躯体化”问

40、题的认知行为治疗,性心理障碍,性心理障碍（Psychosexualdisoders）。是以异常行为作为满足个人性冲动的主要方式的一种心理障碍，其共同特征是对常人不引起性兴奋的某些物体或情境，对患者都有强烈的性兴奋作用，而在不同程度上干扰了正常的性行为方式。,性心理障碍的病因很复杂，由多种因素综合作用而引起，主要包括生物因素、心理因素和社会因素等三个方面。 1、生物因素 遗传基因上，可能由于某个人基因发生异常，导致性心理障碍。 2心理因素 性心理发育障碍可能是性心理发育的过程中异性恋的发展遭受失败，导致心理冲突，表现出各种焦虑，退行到儿童早期幼稚的性心理发展阶段，其性行为则表现为一种幼稚的不成熟

41、的儿童性取乐行为，如玩弄生殖器、暴露阴茎、手淫或摩擦阴部、偷看异性洗澡等。,病 因,3.社会文化因素 家庭、学校的性教育方式不当，使孩子产生不良性反应，也可能引起性心理行为的变态反应。影响儿童性欲和性心理发育的后天因素中尤以家庭环境的影响最大。儿童性欲和性心理各时期的发育，主要是在家庭环境中完成。我国多数家庭是相对封闭的独立生活单元，家庭的各项环境要素，尤其是文化结构、家庭成员特别是父母的观念、角色行为、养育态度、养育方式和养育条件，对孩子的性生理和性欲、性心理发育、性观念的形成影响很大。父母的性观念，有意无意的性举止会在儿童心理上留下痕迹，影响到成年。由于父母不正确的性期待和性行为的示范作用

42、对孩子性心理定势形成的影响，会引起儿童对自我的性角色确认不明朗，性别认同异性化，出现性别的识别障碍，导致性心理的异常。,性身份障碍 性偏好障碍（基本是男性） 性指向障碍,临床分类,易性症: 渴望像异性一样生活，被异性接受为其一员，对自己的解剖性别感到苦恼，希望通过手术改变自己的性别(没有遗传学异常)。上述情况持续2年以上。,性身份障碍-易性症,由于易性症难以治疗，患者可能自杀，现在人们对易性症只能采用手术治疗，而且社会对他们采取接受的态度。,性身份障碍,恋物癖：以某些非生物体（主要是人体的延伸物，如鞋袜或衣物）作为性唤起或性满足的刺激物。,性偏好障碍-恋物癖,异装癖：将自己打扮成异性的整个外表

43、以获得性满足或性唤起。一旦性唤起开始消退，或性高潮过后，就会脱去异性的服装。（并不是易性症，没有要求改变自己的性身份）,性偏好障碍-异装癖,露阴癖：有反复向异性暴露生殖器行为的倾向，没有进一步勾引或接近的意图。,性偏好障碍-露阴癖,窥阴癖：窥视他人的性行为，以引起性兴奋或手淫。,性偏好障碍-窥阴癖,摩擦癖：在公共场所以摩擦异性的身体获得性刺激,性偏好障碍-摩擦癖,施虐癖与受虐癖：施虐癖是指对异性给予精神和肉体上的折磨以取得性的满足。受虐癖则以承受这种折磨为满足。有时这两种情况可在同一人身上出现.,性偏好障碍-施虐癖与受虐癖,恋童症：性偏好针对青春期前和青春早期的孩子，男孩、女孩或两性儿童。很难

44、与流氓行为区别。,性偏好障碍-恋童症,性指向障碍有多种形式，常见的形式为同性恋（homosexuality） DSM-IV已经没有同性恋的诊断分类，有越来越多的国家已经不列为病态 值得关注的是同性恋者的人格问题,性指向障碍,失眠的识别和干预,睡眠是普遍的生命现象,马 2 小时； 牛 大象 羊 3 小时； 猪 兔 8 小时； 海豚 左右大脑交替使用 鼠 猫 14 小时,睡眠分期,两种类型： 非快动眼睡眠（NREM）也称慢波睡眠 分为四期：1、2、3、4 快动眼睡眠（REM） 也称快波睡眠 常见脑电图频率段： Alpha rhythm: 8-13 cps Beta rhythm: 13cps De

45、lta rhythm:4 cps Theta rhythm:4-7 cps,睡眠构成,头4小时大部分是慢波睡眠 快动眼睡眠越来越多 睡眠起始后的70-90分钟后出现快动眼睡眠并持续5分钟 在第二个睡眠周期，第二期睡眠再次出现，慢波即第三、四期睡眠也会再次出现但持续时间较短 起始后3小时快动眼睡眠再次出现，保持将近10分钟 总非快动眼时间75-80%，快动眼睡眠占20-25%,睡眠类型,非快动眼睡眠（NREM） 第一期 处于完全觉醒状态和睡眠状态之间的过渡期，持续30秒到7分钟左右，出现Theta波 第二期 真正睡眠的第一阶段；占总睡眠的50%左右；出现睡眠梭型波和K综合波 第三、四期 深睡眠

46、占总睡眠的20-50%；Delta睡眠是身体组织得以恢复的必要条件,睡眠类型,快动眼睡眠（REM） 脑高度活动； 短暂眼球快速运动和骨骼肌张力降低 是脑恢复和生长的关键条件 在这期间做梦，有助于将记忆综合起来,睡眠中枢与觉醒中枢,睡眠中枢：位于下丘脑前部 (视前核腹外侧部 ) 和基底前脑 (前额皮质、伏膈核、杏仁核和嗅结节) 唤醒中枢：位于下丘脑后部(灰结节和乳头体核 ) 和中脑 (蓝斑和缝际核群 )。 “睡眠转换 ”模式 ：睡眠中枢与唤醒中枢交互抑制。当睡眠中枢抑制唤醒中枢不足时，丘脑 -皮质投射神经元去极化，引起持续唤醒；当睡眠中枢抑制唤醒中枢较强时，丘脑 -皮质投射神经元超级化，引起慢波

47、睡眠。,睡眠发生,当视前核腹外侧部附近的 GABA神经元抑制结节乳头核组胺能神经元时 , 引起非快眼动睡眠。 90min后，视前核腹外侧部附近的 GABA神经元进一步激活 , 抑制蓝斑NE 和缝际核群5-HT。NE和5-HT能神经元又抑制胆碱能神经元，胆碱能神经元引起快眼动睡眠，NE和5-HT能神经元被抑制时，胆碱能神经元脱抑制性兴奋，引起快眼动睡眠。,失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。 按临床常见的失眠形式有： 睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数2次或凌晨早醒 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦 总睡眠时间缩短：通常少于6小时 日

48、间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等.,*中华神经科杂志。2006，39（2）：141-143,失眠的定义,根据病程分为： 急性失眠：病程小于4周； 亚急性失眠：病程大于4周,小于6个月； 慢性失眠：病程大于6个月。,失眠的分类,Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484,原发性失眠 15%,精神疾病 50%,其它疾病, 药物等. 25%,其它睡眠相关疾病 10%,失眠的构成,病因治疗 教育和心理干预：培养良好的睡眠卫生习惯、减少睡前刺激的技巧、放松技术、睡眠限制和认知治疗； 药物治疗：催眠药物和/或其他非催眠药物

49、（如抗抑郁药物、抗精神病药物等）。 物理治疗：中医按摩针灸、睡眠治疗仪、经颅磁刺激,失眠的干预,每天准时起床（包括节假日） 睡在床上的时间不要超过睡眠障碍以前的时间 避免服用对中枢神经有兴奋作用的食物和药物（如咖啡、浓茶、烟酒等） 白天不（少）午睡 起床后进行体育锻炼 入睡前不阅读带刺激性的书报杂志 入睡前温水淋浴 进食按时，晚餐不宜过饱 入睡前做放松活动，如按摩、推拿、静坐、气功等 卧室环境要舒适，避免强光、噪音、温度适宜。,注意睡眠卫生是很重要的治疗方法,苯二氮卓类,历史：上世纪60年代。至今无法淘汰！ 临床作用： 1.镇静催眠：不建议长期使用 2.抗焦虑：用于过渡治疗（建议1-2月内停用） 3.抗惊厥抗癫痫（儿童癫痫、预防、发作处理等） 4.中枢性肌松作用：对紧张性头痛效果好（如氯硝安定） 用于酒精戒断反应的控制效果好。,苯二氮卓类,注：苯二氮卓类与巴比妥类和