2009年5月25伏署.ppt

1、温病学多媒体教学课件 伏暑,一、 概述,（一）伏暑定义 伏暑是夏季感受暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节的急性热病。其病候的特点是，本病起病急骤，病势深重，而且缠绵难解，发病初期即有高热，心烦，口渴，脘痞，苔腻等署湿郁蒸气分或高热，烦躁，口干不甚渴饮，舌绛苔少等营分见证。,（二）历代医家对伏暑的认识,1素问生气通天论：“夏伤于暑，秋必痎疟”（病因、症状、发病季节） 2宋和剂局方首载有“伏暑”之名，但指系病因而非病名。 3最早将伏暑定为病名的，是明代方广的丹溪心法附余，其后王肯 堂证治准绳又进一步明确指出：“暑邪久伏而发者，名曰伏暑”，正式 确立伏暑病名。 4清代，周扬俊的温热暑疫全书、俞根初的通

2、俗伤寒论、吴鞠 通的温病条辨、吴坤安的伤寒指掌、陆子贤的六因条辨等书， 都设专章讨论伏暑的发生发展及诊治规律，对伏暑的因、证、脉、治有了 更加深入的研究。 本病属于伏气温病范畴，如薛瘦吟说：“伏气有二：伤寒伏气，即春 温、夏热病也；伤暑伏气，即秋温、冬温也。”此处秋温、冬温，实指 “伏暑秋发”、“冬月伏暑”，与新感温病中感燥邪而发于秋季的秋燥和 感风热而发于冬季的冬温，名虽同而含义有别。,（三），与现代疾病的关系,1.流行性出血热 2.钩端螺旋体病 3.散发性脑炎 4.流感,二 、病因病机,（一）病因 外因 暑湿、暑热病邪 内因 正气虚弱,（二）伏暑的病理变化,1.发病急、病情重、病势緾绵。

3、2.初起发于气分者多暑湿性质显著，病势较轻；发于营 分者暑热性质较突出，病势较重。 3. 不论发于气分或发于营分，均由当令时邪引动而发， 故两种类型初起均兼有卫表见证。 4. 发于气分者表证解除后，气分暑湿之邪每多郁阻少 阳，常致湿热与积滞胶结于胃肠， ( 如暑湿转入中焦脾胃，则表现为湿热交混或热重湿轻 之证，暑湿化燥化火可入营动血)。 5. 发于营分者表证解除后，可发展为血分证、气营（血） 两燔证，并可出现痰热瘀闭心包、热盛动风、斑疹外 发等。,伏暑病理演变示意图,发于气分（卫气同病） 外内 达传 邪在少阳 暑湿病邪（内伏） 发病 气营 分分 邪结肠腑 秋冬时令之气诱发 发于营分（卫营同病）

4、 热在心营，下移小肠 热闭心包，血络瘀滞 深入血分,三、诊断和鉴别诊断,(一)、伏暑的诊断依据 发病季节在深秋或冬季 起病急骤，病势深重，初起即见里热证。缠绵难愈，病程较长 部分患者迅速出现尿少尿闭、出血、发斑、神昏、抽搐、厥脱等危重证候。待邪退后，可见多尿、遗尿等肾虚之象 （二）、伏暑的鉴别诊断 暑温兼湿、湿温、疟疾,四、辨证论治,（一）.伏暑的辨证要点 1、辨明暑湿的轻重 2、辨清暑湿伏邪的发病部位 3、辨别气血阴阳的性质,（二）.伏暑的治则治法,发于气分清气解表 解表清里 发于营分清营解表,（三）伏暑的分型辨治,1.初发证治 （1）、卫气同病 【临床表现】头痛，周身酸痛，恶寒发热，无汗或

5、少汗，心烦口渴，小便短赤，脘痞，苔腻，脉濡数。 【病机分析】气分暑湿而外有表邪 【治疗方法】解表透邪，清暑化湿。 【代表方剂】银翘散（方见风温章）加杏仁、滑石、苡仁、通草 黄连香薷饮（类证活人书） 香薷9g 扁豆10g 厚朴6g 黄连4g，,（2）、卫营同病,【临床表现】发热微恶寒，头痛，少汗，口干不渴，心烦，舌赤少苔，脉浮细而数。 【病机分析】营分暑热而外兼表邪 【治疗方法】辛凉透表，清营泄热。 【代表方剂】银翘散（方见风温章）加生地、丹皮、赤芍、麦冬,2、邪在气分证治,（1）、邪在少阳 【临床表现】寒热似疟，口渴心烦，脘痞，身热午后较重，入暮尤剧，天明得汗诸证稍减，但胸腹灼热不除，苔黄白而

6、腻，脉弦数。 【病机分析】暑湿郁阻少阳气分，暑重湿轻。 【治疗方法】清泄少阳，分消湿热。 【代表方剂】蒿芩清胆汤（通俗伤寒论） 青蒿6g黄芩9g淡竹茹9g仙半夏5g枳壳5g陈皮5g赤苓9g碧玉散9g（包）,蒿芩清胆汤。青蒿、黄芩清透少阳郁热兼燥湿，和解枢机。竹茹清热化痰。 粳米、陈皮、枳实行气开郁，燥湿祛痰。茯苓、碧玉散（六一散加青黛）清暑利湿。加减清利三焦苡仁、通草、豆卷、白蔻仁。,（2）、邪结肠腑,【临床表现】胸腹灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉濡数。 【病机分析】暑湿与积滞互结阻于肠道 【治疗方法】导滞通下，清热化湿。 【代表方剂】枳实导滞汤（通俗伤寒论） 枳实6g生大黄5g

7、（酒洗）山楂9g 槟榔5g川朴5g川连1.5g六曲9g连翘5g紫草9g木通2g甘草1.5g,枳实导滞汤大黄、枳实、厚朴、槟榔苦辛通降，通腑泄热，导滞山楂、神曲消导和中黄连、连翘、紫草清热解毒木通清利暑湿,轻法频下轻法：苦寒攻下的作用轻；频下：反复多次运用导滞通便之法。暑湿挟滞胶结于肠腑，治当清化湿热，导滞通下。但攻下之剂不宜太重，若过用苦寒下夺不仅暑湿难以清化，且有徒伤正气之弊，故攻下之力当轻。又因本证为暑湿挟滞胶粘滞着肠腑，非一次攻下即能使病邪尽除，往往需要连续攻下，因势利导，以使内伏之邪清除贻尽。,3.热在营血证治,（1）、热在心营，下移小肠 【临床表现】发热日轻夜重，心烦不寐，口干，渴不

8、欲饮，小便短赤热痛，舌红绛，脉数。 【病机分析】心营邪热下移小肠，小肠热结。 【治疗方法】清心凉营，清泻火腑。 【代表方剂】导赤清心汤（通俗伤寒论） 鲜生地18g朱茯神6g细木通1.5g原麦冬3g（辰砂染）粉丹皮6g益元散9g淡竹叶6g莲子心6g灯芯二十支（辰砂染）莹白小便一杯（冲）,导赤清心汤（导赤散加麦冬、莲心、茯神、灯心草、童便）。 生地、麦冬、丹皮凉营养阴。朱茯神、莲心、灯心草（朱砂染）清血热，安心神。木通、淡竹叶、益元散、童便清导小肠之热。文献摘录王纶：“治暑之法，清心利小便最好。”,（2）、热闭心包，血络瘀滞,【临床表现】身热夜甚，神昏谵语，漱水不欲咽，舌绛无苔，望之若干，扪之尚润

9、，或紫晦而润。 【病机分析】热蒸血络，瘀热内闭。 【治疗方法】清营泄热，开窍化瘀。 【代表方剂】犀地清络饮（通俗伤寒论） 犀角汁四匙粉丹皮二钱青连翘一钱半(带心)淡竹沥两瓢(和匀)鲜生地八钱生赤芍钱半原桃仁九粒(去皮)生姜汁二滴(同冲),犀地清络饮。方中用犀角地黄汤凉血散血。 桃仁，茅根活血凉营连翘、灯心草清心利小便。菖蒲汁、竹沥汁、生姜汁涤痰开窍。,肾虚失固,【证候与病机】小便频数量多，甚至遗尿，口渴引饮，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉弱 病机要点：暑病邪气已退，而肾气肾阳具伤，肾虚不固 【治法】温阳化气，益肾缩尿 【方药】右归丸合缩泉丸 熟地24 山药12 山萸肉10 枸杞子12 菟丝子1

10、2 鹿角胶12 杜仲12 肉桂5 当归9 熟附片6 金匮肾气丸减去“三泻”（泽泻、茯苓、丹皮），加鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞子、当归而成,余邪留扰，气阴两伤,【证候与病机】身热已退或有低热，口渴唇燥，神思不清，倦语，不思饮食，舌红苔少，脉虚数 病机要点：余邪留扰，气阴两伤 【治法】清泄余热，扶中益虚 【方药】薛氏参麦汤（湿热病篇） 人参 麦冬 石斛 木瓜 生甘草 生谷芽 鲜莲子 【临床运用】并见心烦喜呕者，可合用竹叶石膏汤,问答题1伏暑初起证候特点是什么？（类型、表现、形成机理）答案2伏暑邪结肠腑的治疗为什么不用承气汤？答案3伏暑邪在气分有哪些证型？如何辨治？答案思考题为什么说“伏暑、暑温、湿

11、温证本一源”？答案,伏暑是发生于秋冬季节而以暑湿或暑热见症为主要表现的急性热病，其中以暑湿病邪为患最多见；暑温是发生于夏季的急性热病，包括暑热证和暑湿证；湿温病是发生于长夏的急性热病，是湿热病邪为患。以上三种病证皆是夏季（包括长夏）感邪，邪气性质均为湿热病邪，故引起的疾病病证相似，称之为“证本一源”。,病案讨论,鄂，女，19岁，1976年10月23日住院。住院病历号：14359 病史：患者7天前曾有微畏寒发热，疲乏无力。3天前因劳累觉口干苦，遂饮冷水，当晚即有寒战高热，体温39.6。转来本院以高热待查收入住院治疗。住院一周，曾用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转请中医治疗。 症状：初起寒热

12、，舌苔白腻，脉弦数，继则寒战高热汗出，形如疟状。目前但热不寒，口干唇燥，面赤，口苦粘腻，胸腹扪之灼手，大便日行一次，粘滞不爽，溲黄而热，脉象滑数有力，舌苔根部黄腻，舌质红绛。 检查：体温呈弛张型，在3940.0，脉搏95/分，白细胞计数及分类正常。肥达氏反应(+)，肝功能：谷丙转氨酶165284单位。血培养金黄色葡萄球菌阳性。 思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。,参考答案：,1、病名：伏暑 2、病因病机：病因为暑湿病邪； 病机为暑湿郁遏气分，内逼营分， 气营两燔。 3、治法：气营两清，兼化湿浊。 4、处方：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方加减

13、。,暑湿,一、概述 1定义 感受暑湿病邪所致的急性外感热病。 特点为初起以暑湿阻遏肺卫为主要证候，临床常见身热、微恶风寒、头胀、胸闷、身重肢酸等表现。 好发于夏末秋初。,二、病因病机 1.病因 外因 - 夏季气候炎热，暑气既盛，且雨湿较多，湿气亦重，天暑下逼，地湿上蒸，湿气与暑热相合，则形成暑湿病邪。 内因 - 脾胃虚弱、元气不足。,2病机 （1）初起，肺先受邪，病在上焦肺卫，气失调畅，外则邪困肌肤，内则邪阻肺络。 （2）邪气留连气分，病之部位亦多。 （壅滞肺络；邪干胃肠；弥漫三焦；暑湿困阻中焦；毒入肝经） （3）暑热较盛，可挟湿内陷心营。 （4）后期暑湿伤气 （5） 恢复期余邪蒙绕清窍。 总

14、之，本病发病急骤，既可邪留气分而病情缠绵难解，亦可迅速内陷营血；除表现暑热见证外，还有湿邪郁阻的症状。,三、诊断 1发病季节在夏末秋初，气候炎热，雨湿较盛之时。 2起病急骤，初起以暑湿郁阻肺卫证候为主，表寒内郁暑湿者亦多见。 3临床上既有发热、心烦、尿赤等突出的暑热内盛症状，又兼有身重、胸痞、苔腻等湿邪内阻症状。 4病程中常有黄疸、出血之变证。 与暑温、湿温相鉴别。,四治疗原则 清暑热、化湿浊、调气机、和脾胃为基本法则。 初起外邪束表而兼寒湿，故清暑透表祛邪。 气分以清暑化湿为大法 暑湿干扰胃肠 清解暑热化气利湿 困阻中焦 清热化湿 暑湿弥漫三焦 清化、宣通三焦暑湿 邪伤肺络 清暑凉血安络；

15、内陷心营 清心开窍，涤暑化湿。 后期暑湿伤及元气 清暑化湿，益气和中 恢复期暑湿余邪未净 芳香清化,伏暑与暑湿、湿温的鉴别,辨证论治 1暑湿在卫 (1)身热，微恶风寒，头痛胀重，身重肢节疼痛，无汗或微汗，脘痞，口不渴，舌尖红，苔白腻或微黄腻，脉浮滑数或濡数 暑湿郁于肌表 卫分宣湿饮 （香薷，青蒿，荷叶，杏仁，竹叶，滑石，茯苓，通草冬瓜皮） (2)发热恶寒无汗，身形拘急，胸脘痞闷，心中烦，时有呕恶，苔薄腻，脉浮弦 暑湿兼寒郁遏肌表 新加香薷饮,（2）邪干胃肠 证候发热腹痛，心烦，口渴喜饮，呕吐频繁，大便泄泻，泻下急迫秽臭，小便短赤，舌红苔腻，脉濡数 病机暑湿直中胃肠，清浊相干 治疗清解暑热，化气

16、利湿 方药苓桂甘露饮,本方即六一散合五苓散再加石膏、寒水石而成，清暑利湿之力较大，对暑湿俱盛，证情较重者适宜。 桂苓甘露饮方源宣明论方 组成茯苓一两15g甘草二两6g白术炙，半两12g泽泻一两15g 官桂去皮，二两3g 石膏二两30g寒水石二两30g滑石四两30g 猪苓半两15g,（3）暑湿困阻中焦 证候壮热，汗出，面赤恶热，气粗息促，肢体重，心烦口渴，小便不利，脘痞呕恶，舌红赤，苔黄腻，脉洪大 病机暑湿困阻中焦 治则清暑化湿 方药苍术白虎汤,4）暑湿弥漫三焦 证候身热，耳聋面赤，头晕，咳痰带血，不甚渴饮，胸闷脘痞恶心呕吐，大便溏臭，小便短赤，舌红赤苔黄腻，脉滑数 病机暑湿弥漫三焦，气机失调

17、治则清热利湿，宣通三焦 方药三石汤,5）暑伤肺络 证候灼热烦渴，咳嗽气喘，咯血或痰中带血，烦躁喘促，舌红苔黄而干，脉细数。 病机暑湿化火，灼伤肺络 治则犀角地黄汤合黄连解毒汤,暑湿伤气,【证候与病机】身热自汗，烦渴胸闷，神疲肢倦，小便短赤，大便稀溏，苔腻，脉浮大无力或濡滑带数 病机要点：暑湿病邪内郁，损伤正气 类证鉴别：暑伤津气证 【治法】清暑化湿，培元和中 【方药】东垣清暑益气汤 黄芪汗少，减五分苍术泔浸，去皮升麻以上各一钱各6g人参去芦炒曲橘皮白术以上各五分各3g麦门冬去心当归身炙甘草以上各三分各2g青皮去白，二分半1.5g黄柏酒洗，去皮，二分或三分2g 功用：清暑益气，除湿健脾。,黄芪-

18、益气固表，扶正敛汗； 人参、橘皮、当归、甘草-补中益气； 苍术、白术、泽泻-渗利而除湿健脾； 升麻、葛根-甘苦平，善解肌热，又以风胜湿，升举清气。 炒曲甘辛，青皮-辛温，消食快气； 黄柏-苦辛寒，借气味泻热补水存阴； 人参、五味子、麦门冬-酸甘微寒，救天暑之伤于庚金为佐保肺生津,温热经纬之清暑益气汤脾胃论清暑益气汤,以上两方同名，均有清暑益气的作用，主治暑病兼气虚之证。 但温热经纬之清暑益气汤于清暑益气之外，重在养阴生津，宜于暑热伤津耗气之证；主要用于暑温，暑热伤及气阴而出现自汗，气短神疲，舌苔黄而干燥。 脾胃论清暑益气汤清暑生津之力稍逊，但侧重健脾燥湿之功，用治元气本虚，伤于暑湿之证。用于暑湿，为暑湿内蕴而损及元气，故有胸闷气短，大便溏