第二十二章 抗心律失常药

1、,作者 : 杨宝峰,单位 : 哈尔滨医科大学,第二十二章,抗心律失常药,第一节 心律失常的电生理学基础,第二节 抗心律失常药的基本作用机制和分类,第三节 常用抗心律失常药,重点难点,掌握抗心律失常药物作用机制和药物分类；临床上常用药物作用特点和临床适应证及应用注意。,熟悉心律失常发生的机制。,了解心肌细胞的兴奋性、自律性、传导性等电生理特性。,心律失常的电生理学基础,第一节,心律失常定义,是心肌细胞电活动异常，导致心动节律和频率异常。,心律失常（arrhythmias）,药理学（第9版）,2. 按发生部位,1. 按心动频率,缓慢型,快速型,室上性心律失常,室性心律失常,窦性心动过缓,传导阻滞,

2、房性期前收缩,室性期前收缩,心房纤颤,心房扑动,心室颤动,心律失常分类,阵发性室上性心动过速,1. 按电生理特性,2. 按动作电位特征,工作肌细胞,自律细胞,心房肌细胞,心室肌细胞,窦房结细胞,希-浦细胞,快反应细胞,慢反应细胞,心房肌细胞,希-浦细胞,心室肌细胞,窦房结细胞,房室结细胞,心律失常（arrhythmias）,心肌细胞的分类,药理学（第9版）,房室结细胞,一、正常心脏电生理特性,1. 兴奋性（excitability）,2. 自律性（automaticity）,3. 传导性（conductivity）,药理学（第9版）,心脏不同部位细胞的动作电位特征与心电图关系,心肌细胞动作电位

3、时程及参与电流,1. 兴奋性（excitability）,兴奋性指心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力。,静息膜电位 绝对值,阈电位水平,心肌兴奋性,1,4,0,2,3,E R P,心肌细胞动作电位有效不应期,药理学（第9版）,2. 自律性（automaticity）,自律性指部分心肌细胞能够在没有外来刺激的条件下，自动地发生节律性兴奋的特性。,3. 传导性（conductivity）,传导性指心肌细胞膜产生的兴奋通过细胞间通道传导到其他心肌细胞，引起整个心脏的兴奋和收缩。,慢反应细胞0相除极由ICa决定,ICa,快反应细胞0相除极由INa决定,INa,1,4,0,2,3,动作电位0相除极化速率

4、决定传导性,0,3,4,1,2,药理学（第9版）,1. 折返,折返形成的条件：,二、心律失常发生机制,药理学（第9版）,2. 自律性升高,正常自律性改变 异常自律性形成,折返形成机制,迟后除极,平台期延长,早后除极,药物、低血钾,迟后除极,钙超载,胞外高钙、心肌缺血,早后除极,3. 后除级,某些情况下，心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的去极化，称为后除极（afterdepolarization），后除极的扩布可诱发心律失常。,完全复极,完全复极,药理学（第9版）,三、心律失常发生的离子靶点学说,心肌细胞膜上存在多种离子通道，产生如INa、ICa、IKr/hERG、IKs、IKur、IK1、

5、IKM3等电流，这些通道蛋白表达和功能的彼此平衡是心脏正常功能的基础。 一个理想的抗心律失常药物应对上述靶点有调控作用，能使失衡的通道恢复平衡，并使过度延长或缩短的动作电位趋近正常。,药理学（第9版）,抗心律失常药的基本作用机制和分类,第二节,1. 降低自律性,降低动作电位4相斜率,提高动作电位发生阈值,药理学（第9版）,一、抗心律失常药的基本作用机制,缩短APD药物,完全复极,2. 减少后除极,缩短动作电位时程药可减少早后除极发生，钠通道或钙通道阻滞药可减少迟后除极发生。,完全复极,钠/钙通道阻滞药,药理学（第9版）,3. 延长有效不应期,（1） 改变传导性,（2） 延长有效不应期,房室结传

6、导减慢,折返消除,钠、钾通道阻滞药,K+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,K+,K+,K+,K+,ERP延长,cell,药理学（第9版）,SVT （supraventricular tachycardia，室上性心动过速）,VT（ventricular tachycardia，室性心动过速）,AT （atrial tachycardia， 房性心动过速）,AF （atrial fibrillation， 心房纤颤）,二、抗心律失常药的分类,药理学（第9版）,常用抗心律失常药,第三节,一、类钠通道阻滞药,（一）a 类,奎 尼 丁（quinidine）,是从金鸡纳树皮中分离出的一种

7、生物碱，为奎宁的右旋体。,药理作用,降低兴奋性和自律性 减慢传导 延长不应期 抗胆碱作用 阻断受体,临床应用,广谱抗心律失常 室上性心动过速 室性心动过速 心房颤动 心房扑动,金鸡纳反应（头痛、 恶心、视力模糊） 胃肠道反应 心脏毒性（房室传导阻滞、室颤等）,不良反应,药理学（第9版）,（二）b 类,利 多 卡 因（lidocaine）,是目前治疗室性心律失常的首选药物，利多卡因还具有局麻作用。,药理作用,降低自律性 缩短APD、相对延长ERP,临床应用,室性心律失常 急性心梗或强心苷中毒,不良反应,中枢神经系统 房室传导阻滞 心率减慢、低血压,药理学（第9版）,普 罗 帕 酮（propafe

8、none）,为广谱抗心律失常药。抑制Na+内流，具有膜稳定作用。,（三）c 类,减慢心房、心室传导 延长APD和ERP 轻度阻断受体,药理作用,临床应用,室上性心动过速 室性心律失常,不良反应,消化道反应 房室传导阻滞 加重充血性心衰 引起体位性低血压,药理学（第9版）,普 萘 洛 尔（propranolol）,为最早应用于临床的 受体阻断药，可竞争性阻断 受体、抑制Na+内流。,药理学（第9版）,药理作用,降低窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性 减慢房室结传导 抑制儿茶酚胺致后除级,临床应用,室上性心律失常 控制心房扑动、心房颤动的心率 心肌梗死致心律失常 肥厚型心肌病所致的心律失常,不良反应

9、,窦性心动过缓、房室传导阻滞 诱发心力衰竭 诱发哮喘,二、类 肾上腺素受体阻断药,三、类 延长动作电位时程药,胺 碘 酮（amiodarone）,对心肌细胞膜多种钾通道有抑制作用，对Na+ 通道及Ca2+ 通道亦有抑制作用。,临床应用,心房扑动、心房颤动 室上性心动过速 室性心动过速,不良反应,窦性心动过缓、房室传 导阻滞、Q-T间期延长 肺间质纤维化,药理作用,延长APD和ERP 降低窦房结和浦肯野自律性 、传导性 非竞争性拮抗、受体 扩张血管,药理学（第9版）,四、类 钙通道阻滞药,维 拉 帕 米（verapamil）,为罂粟碱衍生物，阻断心肌L-型钙通道，作用呈频率依赖性。对IKr亦有抑制作用。,药理作用,降低窦房结自律性 减慢窦房结、房室结传导 延长窦房结、房室结ERP,临床应用,室上性心动过速 房室结折返心律失常,不良反应,胃肠道反应 静注引起血压降低 暂时窦性停搏,药理学（第9版）,五、其他类,药理学（第9版）,腺苷：无内源性嘌呤核苷酸，作用于G蛋白偶联的腺苷受体。,用药原则, 先单独用药，然后联合用药。 以最小剂量取得满意的临床效果。 先降低危险性，再缓解症状。 充分注意药物副作用。,抗心律失常药,抗心律失常,致心律失常,引起心律失常,加重心律失常