第3章 常见症状.ppt

1、第三章 神经系统疾病的常见症状Symptomatology of the Neurological Diseases,【目的要求】 掌握：神经系统损害的主要症状与体征 熟悉：神经系统疾病的定位诊断原则,第一节 意识障碍(Disorders of Consciousness),指个体对周围环境及自身状态的感知能力 包括意识水平(觉醒度)和意识内容(认知功能）,意识障碍分为: 意识水平受损(觉醒度下降) 意识内容改变(认知功能减退),意识(Consciousness)-概念,1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system),2. 广泛的大

2、脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍-临床分类,二、以意识内容改变为主的意识障碍,三、特殊类型的意识障碍,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍-临床分类,(一) 嗜睡 (somnolence),(二) 昏睡 (stupor),(三) 昏迷 (coma),意识障碍早期表现 患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 停止刺激后继续入睡,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,(一) 嗜睡 (somnolence),light stimulus answer correctly somnolence Rousing norma

3、l orientation check up easily,较深的睡眠状态（沉睡） 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 简单模糊作答, 旋即熟睡,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,(二) 昏睡 (stupor),heavy stimuli answer is not complete Stupor rousing orientation abnormal check up with difficulty,起病状态、症状、体征可能提示昏迷病因 按严重程度可分为三级：浅中深昏迷,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,(三) 昏迷 (coma),严重的意识障碍 强刺激不能唤醒，意识完全丧失,意识障碍的分级及鉴别要

4、点,二. 以意识内容改变为主的意识障碍,(一) 意识模糊( confusion ),意识障碍-临床分类,(二) 谵妄( delirium ),三. 特殊类型的意识障碍,(一) 去皮层综合征,意识障碍-临床分类,(二) 无动性緘默症,(三) 植物状态,第二节 认知障碍,指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取或应用知识的过程。,包括记忆、语言、视空间、执行、计算、理解、判断等方面。,认知-概念,记忆障碍 失语 视空间障碍 执行功能障碍 记算力障碍 失用 失认 轻度认知障碍 痴呆,认知障碍,二、失语 (Aphasia),失语(Aphasia)-概念,大脑皮层语言功能区病变导

5、致的言语交流 能力障碍,语言交流的基本形式是: 口语理解及表达(听说) 文字理解及表达(读写) 口语表达包括复述及命名,失语症可表现六种基本能力残缺或丧失 自发谈话 听理解 复述 命名 阅读 书写,无 精神障碍 严重认知障碍 视听觉缺损 发音器官肌瘫痪及共济障碍,诊断失语的必要条件,意识清晰,Broca 失语(Broca aphasia, BA),Wernicke失语(Wernicke aphasia, WA),完全性失语(Global aphasia, GA),常见的失语类型,命名性失语(Anomic aphasia, AA),Aphasia-Lesions,Broca speech are

6、a,Wernicke speech area,Anomic speech area,病变: 优势半球Broca区 (额下回后部),Broca失语,又称表达性失语 运动性失语,口语表达障碍 典型非流利型口语, 语量少, 讲话费力 发音及语调障碍, 找词困难, 电报式语言 口语理解相对好 复述、命名、阅读、书写不同程度障碍,病变: 优势半球Wernicke区(颞上回后部),Wernicke失语,严重听理解障碍 听不懂，答非所问, 难以理解 流利型口语,语量增多, 发音清晰, 语调正常 较多语义错语(帽子袜子), 新语 不同程度的复述、命名、读、写障碍,听觉性失语 理解性失语,病变: 优势半球颞中回

7、后部或颞枕交界区,特点 命名不能, 能述其用途 在供选择名称中能选出正确的名词 流利型，自发言语赘语多 听、读、写、复述障碍轻,命名性失语,又称遗忘性失语,也称混合性失语,所有语言功能均严重障碍 口语 听理解 复述 命名 阅读 书写,表现哑 刻板性语言(吗吧哒等),病变: 优势半球大病灶, 如大脑中动脉供血区,完全性失语,临床常见的失语症临床特点伴随症状病变部位,特点：发音困难语音不清音调及语速异常,纯口语语音障碍 发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调 语言形成接受能力听理解阅读书写正常,病变: 上下运动神经元病变导致球麻痹 小脑病变Parkinson病肌肉疾病 (进行性肌营养不良重症肌无

8、力),构音障碍(dysarthria),失语症-鉴别诊断,第三节 头 痛 （headache）,第四节 痫性发作与晕厥 Seizure and Syncope,一、痫性发作(Seizure),大脑皮质神经元过度异常放电引起的短暂脑功能障碍 临床表现形式多样,痫性发作(Seizure)-概念,全 面 性 发 作,肌 阵 挛 发 作,部 分 性 发 作,痫性发作(Seizure)-病因,原发性神经系统疾病：特发性癫痫、脑外伤、脑卒中、脑炎等 系统性疾病：电解质紊乱、尿毒症、肝性脑病、高血压脑病、高热等,二、晕厥 (syncope),概念：由于大脑半球及脑干血供减少导致伴有姿势性张力丧失的短暂发作性

9、意识丧失,晕厥(syncope),原因 血压突然下降 心输出量减少 急性广泛性脑供血不足,病理机制：大脑及脑干的低灌注,1. 反射性晕厥,晕厥-分类及病因（表3-7）,2. 心源性晕厥,3. 脑源性晕厥,4. 其它,晕厥-临床特点,短暂而明显的自主神经症状（先兆症状） 头晕 恶心苍白出汗恍惚无力视物模糊 持续数秒至数分钟,1. 晕厥前期,2. 晕厥期,意识丧失，倒地 伴血压下降、脉弱、瞳孔大、心动过缓 神经系统检查无阳性体征,3. 恢复期,意识转清 可有头痛头晕 面色苍白恶心出汗乏力 休息后症状完全消失,1. 反射性晕厥,晕厥-分类及病因（表3-7）,调节血压及心率反射弧功能障碍或自主神经疾病

10、。包括: 血管迷走性晕厥(普通晕厥)-最常见 直立性低血压性晕厥 颈动脉窦性晕厥 排尿性晕厥 吞咽性晕厥 咳嗽性晕厥 舌咽神经痛性晕厥,2. 心源性晕厥,心律失常 急性心腔排出受阻 瓣膜病 冠心病及心肌梗死 先天性心脏病 原发性心肌病 心包填塞 肺血流受阻：肺动脉高压,晕厥-分类及病因（表3-7）,3. 脑源性晕厥,严重脑血管闭塞 高血压脑病 主动脉弓综合征 基底动脉性偏头痛 脑干病变(肿瘤炎症血管病延髓血管运动中枢病变),晕厥-分类及病因（表3-7）,4. 其他,哭泣性晕厥 低血糖性晕厥 严重贫血性晕厥 过度换气综合症,晕厥-分类及病因（表3-7）,表3-8 癫痫发作与晕厥的鉴别要点,第五节

11、 眩 晕 Vertigo,一种运动性或位置性错觉，是对自身平衡觉、空间位象觉的自我体会错误 自身或外界物体旋转、倾倒、起伏等感觉,眩晕(vertigo)-概念,常缺乏自身或外界物体旋转感 仅表现头重脚轻、行走不稳等,眩晕(vertigo)-真性眩晕,头晕(dizziness)-假性眩晕,前庭神经传导径路,眩晕-解剖学基础,前庭神经传导径路,（一）系统性眩晕 周围性眩晕 中枢性眩晕,眩晕-临床分类及表现,（二）非系统性眩晕,由前庭系统病变引起 伴平衡障碍眼球震颤听力障碍,（一）系统性眩晕,1. 周围性眩晕(真性眩晕)-眩晕重，时间短,前庭感受器、前庭神经颅外段(未出内听道)病变 迷路炎 中耳炎

12、前庭神经元炎 内耳眩晕症(Meniere病) 迷路卒中 良性发作性位置性眩晕,2 .中枢性眩晕 (真性眩晕) -眩晕轻，时间长,病变 前庭神经颅内段 前庭神经核 核上纤维 内侧纵束 小脑 大脑皮质,见于 椎基底动脉供血不全 小脑、脑干梗死或出血 颅内高压症 第四脑室肿瘤、听神经瘤 颞叶肿瘤、癫痫等 颈椎病,（一）系统性眩晕,表3-9 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别,病因 前庭系统以外的全身系统疾病引起 如眼部疾病血液病心血管病内分泌疾病 感染中毒神经功能失调,特点 头晕眼花 站立不稳 无眩晕感 少伴恶心呕吐 无眼震,（二）非系统性眩晕-假性眩晕,第六节 视觉障碍 Disturbances of

13、Vision,第七节 听觉障碍 Auditory Disorders,螺旋器（Corti器） 内耳双极细胞 蜗神经 脑桥蜗神经前后核 外侧丘系 四叠体下丘及内侧膝状 听辐射 颞横回的皮质听觉中枢,蜗神经传导径路,（一）耳聋(deafness),听觉障碍-临床表现,（二）耳鸣(tinnitus),（三）听觉过敏(hyperacusis),（一）耳聋,混合性耳聋：传导性及神经性耳聋并存,传导性耳聋(传音性) 外耳道和中耳病变 如外耳道异物或耵聍 鼓膜穿孔 中耳炎等,神经性耳聋(感音性) 内耳：迷路炎 听神经瘤 蜗神经核病变 核上听觉通路病变,听觉障碍-临床表现,（二）耳鸣,听觉障碍-临床表现,概念

14、 无外界声音刺激, 患者听到的一种鸣响感。,病因 听觉传导径路任何部位的刺激性病变,分类 主观性耳鸣 客观性耳鸣 高音调耳鸣 低音调耳鸣,听觉障碍-临床表现,概念 声音呈病理性增强(患者感觉 到的声音较实际的强),病变 中耳炎 面神经麻痹镫骨肌瘫痪 (微弱声波振动引起内淋巴 强烈震荡所致),（三）听觉过敏,第八节 眼球运动障碍及眼球震颤 Disturbances of Eye Movements And nystagmus,第九节 瘫 痪 Paralysis,瘫痪-概念及类型,概念：指个体随意运动功能的减低或丧失。,类型： 神经源性 神经肌肉接头性 肌源性,1. 按瘫痪的病因：神经源性、肌源性

15、、神经-肌肉接头处,2.按瘫痪的程度：完全性、不完全性,3.按瘫痪的肌张力状态：痉挛性、弛缓性,瘫痪-分类,5.按运动传导通路：上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪,4.按瘫痪的分布：偏瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫、单瘫,上运动神经元,大脑额叶中央前回运动区 大锥体细胞（Betz细胞） 下行轴突形成锥体束 (皮质脊髓束及皮质脑干束),瘫痪-解剖学基础,下运动神经元,瘫痪-解剖学基础,脊髓前角细胞 脑神经运动核及发出的神经轴突,是接受锥体束、锥体外系、小脑系统各种冲动的最后共同通路 是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径,1.上运动神经元瘫痪,痉挛性瘫痪(spastic paralysis) 中枢性瘫痪(ce

16、ntral paralysis),2.下运动神经元瘫痪,瘫痪-常用分类,弛缓性瘫痪 (flaccid paralysis) 周围性瘫痪(peripheral paralysis),表3-13 上运动神经性瘫痪与下运动神经性瘫痪的鉴别,踝阵挛,痉挛性瘫痪-特点,病 理 征,腱 反 射 亢 进,1. 皮质型,定位诊断-上运动神经元性瘫痪,上运动神经元不同部位病变引起不同临床表现,2. 内囊型,3. 脑干型,4. 脊髓型,第十节 肌萎缩Muscular Atrophy,第十一节 躯体感觉障碍 Disorders of Somatic Sensation,感觉-作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中反映

17、,一般感觉 浅感觉(痛温触觉)-来自皮肤粘膜 深感觉 (运动觉位置觉震动觉) -来自肌肉肌腱骨膜关节 皮质感觉-复合感觉 （实体觉图形觉两点辨别觉定位觉重量觉） 2. 特殊感觉-视听嗅味,感觉障碍 - 概念,完全性感觉缺失(e.g, polyneuropathy) 分离性感觉障碍 (e.g, syringomyelia),抑制性症状,刺激性症状,感觉障碍-分类,感觉过敏(hypersthesia) 感觉倒错(dysesthesia) 感觉过度(hyperpathia) 感觉异常(paresthesia) 疼痛(pain)-局部性放射性扩散性牵涉性 幻肢痛烧灼样神经痛,感觉障碍-定位诊断,感觉障

18、碍 临床表现多样, 病变部位不同 临床表现各异 (图),第十二节 共济失调Ataxia,维持正常共济运动的结构,共济失调(Ataxia)-概念,小脑,脊髓,前庭和锥体外系统,小脑本体感觉前庭功能障碍, 导致运动笨拙及不协调, 并非肌无力 可累及四肢躯干咽喉肌，引起姿势步态语言障碍,按病变部位不同可分为四大类：,共济失调(Ataxia)-分类,小脑性共济失调,感觉性共济失调,前庭性共济失调,大脑性共济失调,小脑性共济失调-临床表现,1. 姿势与步态改变,站立不稳, 步态蹒跚 两足远离叉开, 左右摇晃不定(躯干性共济失调) 小脑上蚓部病变向前倾倒，下蚓部向后倾倒 小脑半球损害向患侧倾斜,2. 随意

19、运动协调障碍(incoordination),辨距不良(dysmetria) 意向性震颤(intention tremor),小脑性共济失调-临床表现,3. 言语障碍,小脑性共济失调-临床表现,发音器官唇舌喉肌共济失调 说话缓慢, 含糊不清 声音断续顿挫爆发 吟诗样爆发性语言,4. 眼运动障碍,小脑性共济失调-临床表现,粗大的共济失调性眼震 与前庭联系受累时出现双眼来回摆动,5. 肌张力减低,小脑性共济失调-临床表现,见于急性小脑病变 钟摆样腱反射,肌张力减低,3.常合并相应脑叶受损的表现,2. 程度轻，眼震少见,1. 病变对侧肢体共济失调,4.多见于脑血管病、肿瘤等,大脑性共济失调-共同临床

20、表现,深感觉障碍,感觉性共济失调,多见于脊髓后索损害和周围神经病变,病人不能辨别肢体位置及运动方向 站立不稳, 迈步不知远近，落脚不知深浅，踩棉感 睁眼（视觉辅助）轻, 闭眼或黑暗中加重 无眩晕、眼震和言语障碍,检查,感觉性共济失调,音叉振动觉, 关节位置觉缺失 闭目难立(Romberg)征 闭眼身体立即向前后左右各方向摇晃,闭目难立征,前庭损害导致身体空间定向功能丧失,前庭性共济失调,特点 以平衡障碍为主, 眩晕呕吐眼震明显 站立或步行躯体向病侧倾斜 改变头位可使症状加重 四肢共济运动及言语功能正常 前庭功能检查减弱或消失,第十三节 步态异常Gait Disorders,步态异常-分类及临床

21、特征,1.痉挛性偏瘫步态 -皮质脊髓束病变,偏瘫步态,步态异常-分类及临床特征,2.痉挛性截瘫步态- 双侧皮质脊髓束病变 如脑瘫、脊髓病、遗 传性痉挛性截瘫等。,剪刀步态,3. 慌张步态,步态异常-分类及临床特征,见于锥体外系病变帕金森病,慌张步态,4. 摇摆步态-鸭步,步态异常-分类及临床特征,见于进行性肌营养不良症 躯干及骨盆带肌无力, 导致脊柱前凸, 行走时臀部左右摇摆, 状如鸭步,5. 跨阈步态-鸡步,步态异常-分类及临床特征,见于腓总神经麻痹腓 骨肌萎缩症进行性脊 肌萎缩症, 胫骨前肌、 腓肠肌无力 垂足, 行走时患肢抬 高, 跨门槛样,跨阈步态,6. 感觉性共济失调步态,步态异常-

22、分类及临床特征,见于Friedreich共济失调脊髓亚急性联合变性 MS脊髓痨感觉神经病 患者闭眼站立不能, 摇晃易跌倒, 睁眼视觉可部分代偿(Romberg征) 行走下肢动作沉重, 高抬足, 重落地, 夜间走路或闭眼时加重,7. 小脑步态,步态异常-分类及临床特征,小脑蚓部病变导致躯干性共济失调 小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作(舞蹈样步态),共济失调步态,第十四节 不自主运动Involuntary Movements,不自主运动-概念,患者在意识清醒状态下, 出现不能自行控制的 无目的的异常运动, 表现形式多样,睡眠时停止, 情绪激动增强, 基底节病变所致,纹状体结构与功能(图2-25),不自主运动-临床症状,（一）震颤（tremor）,1.静止性震颤（static tremor） 2.动作性震颤（action tremor） （1）姿式性震颤（posture tremor） （2）运动性震颤 又称意向性震颤（ inte