高血压健康管理.ppt

1、高血压健康管理,主讲：北京大学医学部公共卫生学院 社会医学与健康教育系硕士生导师 马德福,高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病（脑卒中）最主要的危险因素,高血压分类： 原发性高血压 继发性高血压,1,2,健康评估,3,健康干预，开展生活方式指导,高血压患者的分类管理,4,健康监测与信息的收集,建立健康档案,5,PART 01,健康监测与信息的收集,知识要求： 高血压的诊断方法和诊断标准 高血压的危险因素,技能要求： 健康信息的收集 血压的测量,一、健康信息收集, 高血压的诊断方法和诊断标准,高血压健康管理强调个体化的原则并重视长期连续的过程； 临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值

2、； 由于血压的波动性，应至少2次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断为高血压； 血压值应以连续测量3次的平均值计； 须注意情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高； 被测者手臂过粗，周径35cm以及明显动脉粥样硬化者气袖法测得的血压可高于实际血压。,在未使用降压药物的情况下： 非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg为高血压 1Kpa=7.5mmHg,血压水平的定义和分类标准（mmHg）,注：当患者的收缩压和舒张压在不同类别时，诊断以高类别为准。, 高血压的危险因素,高钠、低钾膳食（最主要） 膳食钠盐摄入量平均每天增加2g，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和

3、1.2mmHg,超重和肥胖 BMI 24，高血压危险是正常者的3-4倍，患糖尿病危险2-3倍，具有两项及以上危险因素者患高血压及糖尿病危险3-4倍； BMI 28，90%患上述疾病； 腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的3.5倍，糖尿病危险2.5倍，具有两项及以上危险因素者患高血压及糖尿病危险4倍。 BMI每增加3kg/m2，四年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%；, 高血压的危险因素,饮酒 如果每天平均饮酒3个标准杯，收缩压与舒张压分别平均上升3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。,精神紧张,其他危险因素：绝经前:男性高

4、于女性；北方高于南方；遗传：父母均患，子女高血压发生率达46%，父母一方患，子女28%，父母正常，子女仅3%。,一个标准杯相当于12g酒精，约合360g啤酒，或100g葡萄酒，或30g白酒, 健康信息的收集： 工作准备 工作程序, 血压的测量： 诊室测压 动态血压检测 家庭血压监测,技能要求, 健康信息的收集：,（1）工作准备 准备调查表 熟练掌握一般计算和统计学知识,（2） 工作程序,程序1：了解目的,询问了解对象的基本需求，熟悉对象语言表达习惯，为调查做准备,程序2：收集和调查信息（六条，重点） 一般情况调查：年龄、性别、文化程度、经济收入、婚姻状况 现在健康状况、既往史、家族史等调查：

5、现在健康状况：个体在近期（近12个月）的自报健康状况 家族史（重点：与无家族史者比，双亲一方有高1.5倍，双方均有高2-3倍） 病程 症状及既往史 用药史（口服避孕药，可卡因等致血压升高药） 生活习惯调查,体格检查信息： 血压测量 身高、体重、腰围、臀围测量 心血管系统及其他系统检查等，如心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况、肺部啰音等 辅助检查信息： 血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等 心理社会因素,测量血压要用经国际标准（ESH、BHS、AAMI）验证的血压计。 目前诊室使用水银柱血压计， 自测血压推荐家庭电子血压计， 推荐上臂式血压计, 血压

6、的测量： 诊室测压 动态血压检测 家庭血压监测,1）选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证(BHS和AAMI、ESH)的电子血压计。 2）使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%的上臂。 大多数成年人的臂围为2535cm,可使用气囊长2226cm、宽12cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊规格为长22cm.宽12cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带;儿童应使用小规格气囊袖带。 3）测血压前受试者应至少坐位安静休息5分钟,30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。,诊室测压,4) 受试者取坐位，上臂与心脏处在同一水平。首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读

7、数一侧的上臂血压。 5) 将袖带紧贴缚在被测者的上臂， 袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉博动处。 6) 使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg,然后以恒定的速率(26mmHg/s)缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。,7) 在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第1时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12 岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血者、甲状腺功能亢进者、主动脉瓣关闭不全者及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV时相(变

8、音)为舒张压。 8) 应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。 9) 使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8。不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。,1）每年至少1次与水银柱压计进行读数校准。 2）测压间隔时间可选择15分钟、20分钟或30分钟，最好每个小时有至少1个血压读数。,2.动态血压监测,3）24小时动态血压诊断标准： 24小时130/80mmHg ； 白天135/85mmHg； 夜间125/75mmHg,夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白

9、天平均值。 杓型：10%20%； 非杓型：10% 收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。 血压晨峰：起床后2小时内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1小时的平均值),35mmHg为晨峰血压增高。 通过计算24小时监测的收缩压与舒张压之间的关系，可评估大动脉的弹性功能，预测心血管事件，特别是脑卒中风险。,4）动态血压监测也可用于评估降压疗效 (5)动态血压监测可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。,1）家庭血压值一般低于诊室血压值 高血压的诊断标准为135/85mHg，与诊室的140/90mmHg相对应。

10、2）测量方案（重点）：一般情况建议每天早晨和晚上测量血压，每次测23遍，取平均值，详细记录；血压平稳者可每周1天测量血压，早上起床后1小时服降压药前测定，对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议连续家庭测量7天（至少3天），每天早晚各1次，每次测2-3遍，取后6天血压平均值作为参考值 3）家庭血压监测适用于一般高血压患者的血压监测；白大衣性高血压的识别:难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测心血管风险及预后等。 4）对于精神高度焦虑患者或擅自修改处方者，不建议自测血压。,3.家庭血压监测,知识要求： 高危人群界定标准 患者及高危人群的发现渠道 对高血压患者进行定期随访,

11、技能要求： 高血压患者的随访监测流程,二.患者及高危人群的检测,具有以下1项及1项以上的危险因素即可视为高危人群： 1.收缩压介于120139mmHg之间和(或)舒张压介于8089mmHg 之间。 2.超重或肥胖（BMI24kg/m2）。 3.高血压家族史（一、二级亲属）。 4.长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）。 5.长期高盐膳食。, 高危人群界定标准（重点）, 患者及高危人群的发现渠道,1. 机会性筛查 1）门诊就诊：常规门诊就诊的患者通过测量血压发现新的高血压患者。 2）场所提供测量血压的装置：如在药店、医院、社区居委会、企业医务室等场所设置血压测量点。 2. 重

12、点人群筛查 在35岁以上成人中开展筛查，测量血压，以早期发现高血压患者；并对血压检出不正常者进行登记和随访。 3. 人群健康档案 通过已建立的人群健康档案发现高血压患者。 4 .健康体检 定期或不定期的健康体检中检出的高血压患者；特别是无症状高血压患者。 5. 已确诊的患者信息。 6. 其他途径的机会性筛查 如流行病学调查等（如果说专门组织流调则错）: 7. 家庭自测血压 自我测量血压以及时发现血压升高。 8.可穿戴设备监测血压, 对高血压患者进行定期随访,(一)随访原则（重点） 1. 个体化 根据患者病情确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素,制订个体化的随访计划。 2.

13、综合性 干预和管理应包括:非药物治疗、药物治疗，相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及支持等综合性措施。 3. 参与性 开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。 4. 及时性 定期对患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。 5. 连续性 以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对高血压患者的连续、动态管理。,(二)随访方式 1. 门诊随访 门诊医师利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血压患者随访服务记录表。 2. 家庭随访 有条件的社区，医师通过上门服务进行患者管理,并按照

14、要求填写高血压患者随访服务记录表。 3. 电话随访 对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的,可以电话方式进行随访，并按照要求填写高血压患者随访服务记录表。 4. 集体随访 社区医师在社区设点定期开展讲座等多种形式的高血压健康教育活动时进行集体随访，并按照要求为患者逐填写高血压患者随访服务记录表，通知患者到社区卫生服务机构进行相应检查。,(三)随访内容（重点） 1. 了解与评估 2. 非药物治疗 3. 药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况；评价药物治疗效果，指导患者正规、规律服药， 对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案。 4. 监测检查指标 5. 健康教育 6. 患者自

15、我管理技能指导,（一）工作准备 准备高血压患者随访服务记录表 （二）工作程序 程序1：填写高血压患者随访服务记录表。 程序2：制订随访管理计划。 根据临床情况和(或)综合治疗方案判断患者需要进行管理的等级，并为患者制订个体化的随访管理计划。 程序3：分析危险因素的变化情况。 随访时，监测患者的血压及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写高血压患者随访服务记录表，了解个体和群体的健康状况，包括危险因素存在情况、知晓控制危险因素和治疗高血压的重要性。 程序4：转诊处理。 随访中，将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院,并填写社区高血压患者转诊单(社区-综合医院)，由患者带到综合医院

16、就诊。,高血压患者的随访监测流程,PART 02,建立健康档案 （详见健康监测）,数据的分析，电子化，保持和信息传递 不合逻辑信息识别：25-64岁范围，出现12岁；女性中出现前列腺疾病 信息电子化：信息录入计算机中保存（调查数据收集后直接录入电子数据表；应用如PAD这样的电脑终端在调查时就直接录入） 信息保存：数据库文件的存档（双备份，分别存在不同的计算机文件夹里）和调查问卷的保管（原则是保证信息档案的完整，安全，方便查阅）,不合逻辑信息识别方法,直接审阅所收集的健康记录表 建立数据库结构时对相应变量逻辑设计，包括设置合理的数据范围，逻辑跳转等 数据录入完成后应用计算机进行逻辑差错识别,PA

17、RT 03,健康评估,分类： 对生活方式进行评估 心脑血管疾病绝对风险预测与评估,生活方式评估的内容,评价患者和高危个体的生活方式，了解其行为、知识和态度状况，确定患者和高危个体最主要的危险因素，主要包括: 1.高血压病情、血压、急性并发症、慢性并发症等情况。 2.个体行为状况 (1)饮食情况：摄入盐和饮酒等情况 (2)体力活动:运动形式、运动频率和持续时间。 (3)体重控制情况: BMI、腰围及采取控制体重的方法。 (4)吸烟情况:吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度。 (5)精神因素:精神压力及紧张性职业的状况。 3.其他相关疾病及病症：是否患有其他疾病，如糖尿病、肾脏疾病等。 4.

18、支持环境的状况：家庭 、社区、其他社会环境等。,按心血管风险分层 脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估，也应当评估。 高血压患者的心血管风险分层有利于确定启动降压治疗的时机,有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理。,高血压的分级和心脑血管风险评估（重点）,高血压患者按心血管风险水平可分为低危、中危、高危和很高危4个层次,高血压患者心血管风险水平分层,注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组15%，中危组15-20%， 高危组20-30%，极高危组30%。 危险因素：男大

19、于55；女性大于65岁，吸烟，血脂异常，早发心血管疾病家族史（小于50），腹型肥胖或肥胖，缺乏运动，C反应蛋白10mg/L,PART 04,生活方式干预,知识要求： 生活方式指导内容,技能要求： 社区高危人群健康指导与干预,高血压管理的生活方式指导内容,1.提倡健康饮食：减少钠盐摄入（6克），增加蔬菜水果摄入，减少饱和脂肪摄入： 高血压伴肾功能障碍者不能大量摄入蔬菜水果高钾血症 伴糖尿病者不能大量摄入水果-血糖波动 减少钠盐措施： 尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺 出锅前放盐 减少味精、酱油等含钠盐的调味品的用量 少喝或不喝菜汤、面汤 少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿

20、、香肠以及各类炒货 肾功能良好者可使用钾盐,管理体重,43,超重肥胖是确认的高血压重要危险因素 体重应控制在正常范围 18.5kg/m2BMI24kg/m2 腰围：男性90cm 女性85cm 管理体重中心环节： 减少饮食能量摄入 增加身体活动 推荐每周消耗1000kcal能量，每周5天，约300分钟中等强度或150分钟高强度有氧运动 首次减肥达5kg,合理减肥每月1-2kg，3-6个月减重5-10% 体重过重参加负重小的运动如游泳,2. 控制体重（饮食控制和增加运动为主） 每周5天以上，每次60分钟，每周300分钟中等强度或150分高强度有氧运动（耗能1000kcal/周） 在运动方面，规律的

21、、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法；,3. 增加体力活动 有氧运动：每周5-7天，每次10-30分钟，中低强度为主 无氧运动：每周2-3天，中低强度为主，避免用力憋气 柔韧，平衡练习：每周2-3天 安静时血压超过180/110mmHg者暂时禁止中度以上运动 典型的体力活动计划包括3个阶段：510分钟的轻度热身活动；2030分钟的耐力活动或有氧运动；放松阶段，约5分钟，逐渐减少用力，是心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。,4. 不吸烟 5. 限制饮酒 每日酒精摄入量男性不应超过25g（约600毫升啤酒或1两50度白酒）；女性不应超过15g 高血压者应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与

22、啤酒的量分别少于50ml,100ml,300ml 孕妇不饮酒 习惯性大量饮酒者，节制饮酒后两周即可有明显降压效果 6. 保持良好心理状态：减轻精神压力，保持心理平衡 7. 高血压健康教育，自我监测,社区高危人群健康指导与干预,一. 工作准备 进行社区诊断,了解社区高血压情况 制订相应的健康教育策略 制订相应的健康教育内容 二. 工作程序 程序1. 健康教育活动 程序2. 周期性体检 建议对高危人群定期检测血压或指导个体自我监测血压 程序3. 管理社区高危人群 1）为高危人群建立高血压高危人群管理档案 2）制订个体化的健康处方 3）随访：高危人群每半年至少测量1次血压（重点）,PART 05,高

23、血压患者的分类管理,知识要求： 高血压管理的内容 高血压管理的常见形式 高血压分级管理 高血压的药物治疗 高血压患者管理效果的监测和评价,技能要求： 高血压的分级管理随访, 高血压管理的主要内容,血压动态情况 健康行为改变 药物治疗 督促定期检查, 高血压管理的常见形式,随访,门诊随访管理 个体随访管理 群体随访管理 电话随访和网络随访 远程随访（新版）, 高血压分级管理（重点）,风险一级 1)管理对象： 男性年55岁 女性年龄65岁，高血压1级，无其他心血管疾病危险因素.按照危险分层属于低危的高血压患者。 2)管理要求： 至少每三个月随访一次，了解血成控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗612个月效果不佳时，增加药物治疗。 风险二级 1)管理对象： 高血压2级或1-2级同时有1-2个其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。 2)管理要求: 至少每2个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因索采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。,风险三级 1)管理对象： 高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况，按照危险分层属