内分泌病例讨论(二).ppt

1、内分泌病例讨论（二）,患者男性，35岁，广东南海人，已婚，建筑工人，因进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月入院。 患者3月前因工作较劳累，自觉开始消瘦，体重进行性下降，3月来体重由136斤下降至102斤。伴易饥、多食、乏力、失眠，在当地卫生所就诊，诊断“神经衰弱”，服药（不详）未见好转。近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，23次日，多不成形。 既往史：既往体健，无重要疾患。生长于广东南海，嗜酒，每日2两左右，嗜烟，每日一包。25岁结婚，爱人及子女均体健，家庭史无特殊。,体格检查,T 37，

2、R 18次 分， P 106次 分，BP 160 75mmHg, 身高170，体重50 一般情况尚可，发育正常。明显消瘦，神志清楚，自动体位，检查合作。皮肤温暖，湿润。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官正常。颈软，双侧甲状腺弥漫性肿大，质柔软，表面光滑，无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音，气管居中。心界无扩大，心律绝对不整，心率120 次分，心尖区可闻2 6收缩期吹风性杂音。肺部叩诊清音，未闻异常呼吸音。腹平软，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征（）。脊柱四肢无畸形，下肢无浮肿，双上肢平举上肢指尖有细震颤，神经生理反射正常，无病理反射。,实验室及辅助检查,三大常规正常。 生化检查：血 K,Na,Cl,BU

3、N,Cr,CO2cCP,SGPT正常；总胆固醇4.24mmol,甘油三酯0.89mmolL; 甲状腺功能：TT4：401mol L(54174mol L),FT3:22.0Pgml(1.44.4Pgml),FT4:103.0Pgml(820Pgml),TSH:0.11(0.35uIU ml). I摄取率：3h:75%,24h65%. 胸片：心肺无异常 EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次min，QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。 心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。,思考题,1、写出完整诊断 2、写出病例特点、诊断依据 3、写出鉴别诊断和鉴别要点 4、治疗原则,完整诊

4、断,1.甲状腺功能亢进（Graves病） 2.甲状腺毒症性心脏病 二尖瓣关闭不全 心房颤动 心功能级 3.高血压（2级，高危）,病例特点,症状： 进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月。3月前因工作较劳累，自觉开始消瘦，体重进行性下降，3月来体重由136斤下降至102斤。伴易饥、多食、乏力、失眠。近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，23次日，多不成形。 既往史：嗜酒，每日2两左右，嗜烟，每日一包。 P 106次 分，BP 160 75mmHg, 身高170，体重50 体查：明显消瘦，双侧甲状腺

5、弥漫性肿大，质柔软，表面光滑，无结节，左侧上极有细震颤及血管杂音，心律绝对不整，心率120 次分，心尖区可闻2 6收缩期吹风性杂音。肺部叩诊清音，双上肢平举上肢指尖有细震颤。 实验室检查：总胆固醇4.24mmol， 甲状腺功能：TT4：401mol L(54174 401mol L),FT3:22.0Pgml(1.44.4Pgml),FT4:103.0Pgml(820Pgml),TSH0.110.35U, I摄取率：3h:75%,24h65%. EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次min，QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。 心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。,诊断依

6、据,1.进行性消瘦3月余，怕热、多汗、心悸1月 2.易饥、多食、乏力、失眠 3.近一月来 ，自觉怕热、汗多、心悸、气促，休息亦不能缓解，不能胜任重体力劳动，且脾气变得急躁，时有口渴、多饮，无多尿。发病以来大便次数增多，23次日，多不成形 4.心律绝对不整，心率120 次分，心尖区可闻2 6收缩期吹风性杂音 5.双侧甲状腺弥漫性肿大,6.总胆固醇4.24mmol 7.甲状腺功能： TT4：401mol L(54174mol L), FT3：22.0Pgml(1.44.4Pgml), FT4：103.0Pgml(820Pgml), TSH：0.11(0.35uIU ml). I摄取率：3h:75%

7、,24h65%. 8. EKG:P波消失，代之以f波，心室率125次min， QRS波无异常，R-R间期，绝对不等。 9.心脏彩色多普勒：血液显像示心脏大血管血流速度增加。,鉴别诊断,1桥本氏病伴甲亢 支持点： 典型甲亢的症状 检查甲功可提示甲亢 不支持点： 该病人甲状腺肿大呈弥漫性、质软 结论：可进一步查TGA、MCA、TPOAb及甲状腺扫描加以鉴别。,鉴别诊断,2亚急性甲状腺炎 支持点： A. 心动过数，多汗 B.甲状腺肿大 C.甲状腺功能示FT3、FT4升高，TSH降低 不支持点： A.该患者为青年男性，发病前无上呼吸道感染史 B.无食欲减退、发热、肌肉疼痛 C.甲状腺肿大但无痛性结节,甲状腺区无疼痛等 D.摄131I率升高 结论：基本排除亚急性甲状腺炎,治疗原则,一、抗甲状腺药物（ATD） ATD治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD治疗的治愈率仅有40左右，复发率高达5060。ATD也用于手术和 I治疗前的准备阶段。 二、 I 治疗 I治疗甲亢的目的是破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素产生。治疗机制是 I被甲状腺摄取后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。射线在组织内的射程仅有2mm，不会累及毗邻组织,治疗原则,三、手术治疗 通常采取甲状腺次全切除术，两侧各留下23g甲状腺组织。复发率为8,甲状腺全切复发率为0.主要并发症是手术损伤导致永