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1、醫學資訊安全,學程緣由 醫學資訊安全重要 資訊安全案例 醫學資訊安全定義 去年醫學資訊安全課程 今年醫學資訊安全精進計劃 學生責任 有沒有學到? (ROI) 資訊安全技術在醫療系統應用 醫學知識(臨床醫療)的發展及困難 Patient Safety,醫療資通安全目標,全球電子化時代的來臨，衝擊著健康產業整體的結構與系統，當生命議題面對即時性、互動性的電子化時代得以提昇品質並降低成本的同時，如何建立安全的網路交易環境以確保生命資料在網路傳輸過程不遭受偽造、竄改，同時保障個人生命隱私權利等問題及資通安全解決方案，如確保醫療健康資訊在傳輸過程中之完整性、機密性、不可否認性，降低民眾對於醫療資訊電子化

2、後，對病患隱私保障的疑慮，是醫療系統安全刻不容緩的議題。 美國在1974年國會推出隱私權法後，陸續制定電子通訊隱私權法、電腦安全法、通訊消費者保護法，直到1996年通過重要醫療保險法案-健康保險可攜性及責任性法案（HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct-HIPAA），可見醫療系統安全對於健康照護產業重要影響。,AIC CRM 客戶關係管理系統,客服:東東披薩店您好!請問有什麼需要我為您服務? 顧客:妳好,我想要 客服:先生,請把您的AIC會員卡號碼告訴我. 顧客:喔!請等等,12345678. 客服:陳先生您好,您是住在泉州街一號二樓,您家

3、電話是23939889, 您的公司電話是23113731,您的行動電話是0939956956. 請問您現在是用哪一個電話呢? 顧客:我家,為什麼妳知道我所有的電話號碼? 客服:陳先生,因為我們有連線到AIC CRM系統. 顧客:我想要一個海鮮披薩 客服:陳先生,海鮮披薩不適合您. 顧客:為什麼? 客服:根據您的醫療紀錄,您有高血壓和膽固醇偏高. 顧客:那妳們有什麼可以推薦的? 客服:您可以試試我們的低脂健康披薩. 顧客:妳怎麼知道我會喜歡吃這種的? 客服:喔!您上星期一在中央圖書館借了一本低脂健康食譜.,顧客:哎呀!好我要一個家庭號特大披薩, 要多少錢? 客服:嗯,這個足夠您一家十口吃,六百九

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5、95年12月,中國國民黨全球資訊網 (WWW) 上 的主頁(Homepage)資料被抹黃。 1996年1月,一封恐嚇要暗殺美國柯林頓總統的電子郵件發自國內。 1995年8月,國票案件楊瑞仁偽造台銀本票100億,並註銷所有電腦記錄。 1996年3月,南部兩金融機構被盜領150萬元。,資訊安全案例,國外部份 1988年11月,Morris Worm造成6000部以上電腦當機(每部2小時以上) 。 1995年3月,俄國電腦專家利用網路進入美國花旗銀行自動轉帳系統,竊取40多筆總額1千多萬安全之客戶存款,轉存至國外帳戶。 1996年2月,港商Epson公司電腦上IC佈局資料,遭離職員工經網路侵入篡改,

6、而產生錯誤晶片。 英國銀行估計全球因電腦犯罪的損失約80億美元/年,其中美國約佔3050億美元,美國FBI估計金融領棫約佔22億美元。,資訊安全之威脅,1.環境的威脅:(15%17%) -火災(10%12%) -水災(5%7%) -意外性災害如地震(比例很低,但會釀成巨禍) 利用建築物等外在保護或備份 2.人的威脅:(83%85%) (1)內部人員(70%85%) -人為疏忽及犯錯(50%60%) -不誠實的員工(10%) -心懷怨恨的員工(10%) (2)外部人員(3%5%) 網路悍客、電腦病毒、被竊聽等等 利用資訊安全技術保護,如何防止因求職而外洩個人資料,小敏趁年底想找機會改變工作環境，

7、她在多個人力銀行網站上登入自己的求職資料。沒想到幾天後，小敏陸續接到許多保險公司的推銷電話，煩不勝煩，不只如此，她還接到許多口音怪異的民調電話，甚至自稱是她親人被綁架或出車禍一類莫名其妙的電話，讓小敏感到非常困擾。但是她怎樣也想不透這些保險業務員以及疑似詐騙集團的人，到底是如何獲得她的電話與個人資料.,資訊安全迷思,迷思之一 我已經設定了使用通行碼(password)，別人應該無法假冒我的身分吧！ 迷思之二 我已經架設了防火牆(firewall)，應該可以高枕無憂吧！ 迷思之三 我已經安裝了防毒軟體(anti-virus)，下載資料或接收訊息應該可以無牽無掛吧！ 迷思之四 我已經設定了使用通行

8、密碼、架設了防火牆，也安裝了防毒軟體，這樣應該可以安全地發展電子商務應用了吧！,何謂資訊安全？,狹義 技術面（1970年代以前) 保護機密或敏感資料，以防制未授權的揭露 注重資料的機密性 專業導向 密碼學或密碼技術(cryptography or cryptology) 破密分析(cryptanalysis) 應用範圍 國防、軍事或外交等政府機構,何謂資訊安全？,廣義 技術面+管理面（1980年代以後) 保護機密或敏感資料，以防制未授權的揭露、修改與運用，並兼顧人員、程序、資料、硬體、軟體、實體環境等安全管理議題 注重資料及系統資源的機密性、完整性、可取用性 生活導向 兼顧國家與個人資訊保全(

9、information safeguarding) 安全政策與管理(security policy 2007)。IOM (2006年)估計，平均來說，每個住院病人每天會遭遇一項用藥差錯58。計算機化醫囑錄入（英文：Computerized provider order entry，簡稱為：CPOE；過去又稱為computer physician order entry）整體可減少80%的用藥差錯，而更為重要的是可以減少55%對於病人的傷害。Leapfrog (2004年)的一項調查顯示，預計16%的美國門診、醫院和醫療執業機構會在兩年內採用CPOE60。 全面的安全用藥系統（英文：Comple

10、te Safety Medication System） 在藥品調劑方面，標準化的條碼系統可能會防止25%的藥物差錯58。儘管有減少用藥差錯的充足證據，但是在美國國內，與之形成競爭的藥物投送系統（英文：medication delivery systems）（Barcode 與電子處方）還是減緩了醫生和醫院對於這項技術的採用進程，因為擔心與未來國家標準之間的互操作性和遵從性。此類擔心並非沒有道理；醫療保障Medicare Part D在電子處方方面的標準就與美國許多州的法律規章相衝突。 RFID e-predigree 技術性醫源疾病,3.2 醫療保健技術 - 4,醫療保健技術的類型 電子健康

11、檔案 計算機化醫囑錄入 技術性醫源疾病 Lean hospital 在醫療護理系統（英文：care delivery systems）當中，技術造成的差錯數量相當大，且還在日益變得更加顯著62。對於醫療保健及信息技術專業人員來說，這些與HIT實施工作相關聯的嚴重問題近來已經確實成為一個問題。同樣，術語技術性醫源疾病（英文：Technological Iatrogenesis）描述的就是這種新的一類不良事件；此類事件乃是技術革新帶來的各種系統和微系統擾動所造成的新發屬性63。醫療保健系統錯綜複雜而又具有適應性，而這就意味著許多的網路和聯繫同時發揮作用，從而產生出特定的結果。當這些系統面臨新技術擴

12、散所造成的壓力增大的時候，往往就會造成新的，不為人所熟悉的過程錯誤。如果這些差錯得不到認識，隨著時間的流逝，這些新的錯誤就可能共同導致災難性的系統失效或者說系統故障。術語電子型醫源疾病（英文：e-iatrogenesis）64可用來描述局部錯誤表現。這些差錯的來源包括： 處方開立者和工作人員經驗缺乏可能會導致某種虛假的安全感；當技術方面提出某種行動路線的時候，錯誤就會得以避免37。 捷徑或默認選項可能會無視/越權控制那些適合於老年人或重量不足病人的非標準用藥制度，從而導致中毒劑量的使用。 在84%參加美國藥典所主持的監測系統的500多家醫療保健設施當中，CPOE和自動化藥物調劑均被確定為一種差

13、錯來源65。 無關或頻繁的警告可能會打斷工作流程。 解決辦法包括不斷地對設計加以變更，以便應對獨特的醫療環境；對自動化系統的越權控制加以監督；以及對所有用戶加以培訓（和重新培訓）。,3.3 循證醫學,循證醫學(英文：Evidence-based medicine，EBM；又稱為：基於證據的醫學)旨在將具體某位醫生對於某個特定病人的檢查和診斷技能，與現有最佳的醫學研究證據結合起來。醫生的專業知識和經驗不但包括診斷技能以及對於具體病人的權利的考慮，還包括針對其診療活動作出決策的偏好情況。臨床醫生利用合適的，關於各種診斷試驗的準確性以及關於治療、康復和預防手段的效能和安全性的臨床研究成果，來制定具體

14、的診療計劃。在過去的幾年當中，適合於特定疾病的循證建議（evidence-based recommendations），即所謂的臨床執業指南(英文：medical guideline，clinical practice guidelines)或者說最佳方法（英文：best practices），已經出現了加速發展。 在美國，人們已經制定出了1,700多項診療指南，作為醫師們應用於具體病人表現的一種資源。 在英國， 國家健康與臨床卓越研究院 (英文：National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)針對具體的疾病，為醫療保健專業

15、人員以及公眾提供著詳盡的臨床指南（英文：clinical guidance）。 優點: (More) 缺點: (more),3.3 循證醫學,優點： 循證醫學可以減少不良事件，尤其是涉及到錯誤診斷、過時或帶有風險的試驗項目或操作項目，或者藥物濫用的那些不良事件。 臨床診療指南為改善臨床醫生、病人以及醫療保健服務非醫療（機構）購方之間的溝通交流提供了一種共同框架。 協調一致的診療計劃將會減少與換班（班次更迭）或多位專科醫師（多專業）協作相關的差錯。 有關治療處理和服務活動之臨床效率的信息可以有助於醫療保健服務的提供方、消費者和購買方更好地去利用有限的資源。 在醫學取得進展的時候，隨著診療指南的改

16、進，醫生和護士們可以跟上新型的試驗項目和治療手段 缺點： 為了削減醫療保健服務的成本費用，受控診療計劃（英文：Managed care plans）可能會試圖限制那些看似沒有必要的服務，儘管診療指南顯然並不是為一般篩查而設計的，而是在具體執業醫師評估特定病人時使用的一種決策制定工具。 醫學文獻在不斷發展演變，且常常會存在爭議；診療指南的制定工作需要達成共識。 診療指南的實施以及對整個醫療服務設施內的全體醫療保健服務人員進行教育培訓，將會耗費大量的時間和資源（將來效能的提升和差錯的減少可能會對此予以補償）。 臨床醫生可能會抵制循證醫學，將其作為對病人、醫生及其他醫療服務專業人員之間傳統關係的一種

17、威脅，因為任何的參與者都可能會影響決策。 如果沒有遵循診療指南，可能會增加責任或者管理機構採取懲戒措施的風險。,3.4 社區藥學執業實踐方面的質量與安全首倡活動,儘管現有美國的聯邦和州法律法規數量有限，而且還缺少全國性的認可組織，諸如作為醫院的一種質量驅動力的JCAHO，社區藥房執業領域（英文：community pharmacy practice）還是在質量和安全運動方面取得著重要的進展。目前，社區藥房正在採用自動化藥物調劑裝置（機器人）、計算機化藥物利用審核工具，而且最近還能夠接收來自處方開立者的電子處方，從而降低出現差錯的風險，並且提高提供高質量醫療保健服務的可能性。 社區執業領域的質量

18、保證（英文：Quality Assurance，QA）是一個相對較新的概念。截至2006年，美國只有16個州擁有某種形式的，負責管理控制社區藥房執業活動的法律法規。大多數的州級質量保證法規側重於減少差錯 北卡羅來納州最近則批准了一項法規73，要求藥房質量保證計劃之中包括減少差錯的策略以及對其藥學照護結局和藥房服務的質量加以評估74。,3.5 健康素質,健康素質（又稱為健康素養，健康知能）（英文：Health literacy）是一個普通而又嚴重的安全問題。對兩家醫院的2,600名病人進行的研究表明， 26%60%的病人並不能理解用藥醫囑、標準的知情同意書或者基本的醫療保健資料75。 臨床醫生溝

19、通水平與病人理解能力之間的這種不相匹配就可能造成用藥差錯和不良後果。 美國IOM (2004年)的報告顯示，低水平的健康素質會對醫療保健結局造成負面影響76。特別是，這些病人的住院風險更高且住院日更長，更不太可能配合治療處理，更有可能在用藥方面造成差錯77，並且當他們尋求就醫的時候會病情更為嚴重7879。,3.6 按績效付費（Pay for performance，P4P）- 1,按績效付費制度（英文：Pay for performance systems）將費用補償與有關工作質量或目標的衡量指標聯繫在一起。 截至2005年，75%的美國公司至少將僱員的部分薪酬與績效指標聯繫起來，而在醫療保健

20、領域，則有100多個私營和聯邦試點計劃正在進行中。 現行的醫療保健支付方法實際上可能是在獎勵不大安全的診療活動，因為一些保險公司並不會為那些旨在減少差錯的新做法買單，而醫師和醫院卻可以對病人因錯誤而受到損傷時額外所需的那些服務開出賬單80。 然而，早期的研究工作表明，對於所花費的金錢來說，質量並沒有得到什麼改進8182，同時還發現了提示非故意型後果的證據， 比如，當付費與結局改善情況聯繫起來的時候，對於高風險病人的迴避8384。 美國國立醫學研究院在其2006年的報告預防用藥差錯（英文：Preventing Medication Errors）之中建議激勵機制以便醫院、門診、藥房、保險公司以及

21、廠商的可獲利潤率都以病人安全目標為準繩；.從而加強質量與安全方面的業務案例58。 在國際上，許多國家都對醫療保健按績效付費方案產生了興趣，包括英國85、美國86、澳洲87, Canada88、德國89、荷蘭90以及紐西蘭91。,3.6 按績效付費(英國)（Pay for performance，P4P）- 2,在英國，國家衛生服務部 (英文：National Health Service，NHS) 在2004年就開始了一項雄心勃勃的關於按績效付費的首倡計劃，稱為質量與結局框架（英文：Quality and Outcomes Framework，QOF）85。全科醫師們同意依據146項質量指標來

22、提高現有的收入；這些指標涵蓋10種慢性病的臨床診療服務、診療活動的組織以及病人的體驗。 與美國提出的質量激勵方案不同的是，對於初級醫療保健的資金投入水平比過去提高了20%。這使得執業機構能夠為額外的工作人員和技術投入資金；目前，對於大多數的臨床診療活動，90%的全科醫師都採用了電子處方，且多達50%還採用了電子健康檔案。早期的分析顯示，依據醫師們在達到質量績效指標方面的成功業績而大幅度增加其薪酬的做法取得了成功。通過收集近97%的現有地點的資料顯示，參與此項研究工作的8,000名家庭醫生的平均收入為40,000美元以上92。 該項計劃的一個稱為例外情況報告的組成部分使得醫師們能夠採用準則來排除

23、參與質量計算，從而決定醫師費用償付的具體病人。最初，人們曾經擔心這種例外情況報告機制也許會造成那些病人遭到有失妥當的排除，從而達不到最終目的（博弈93）。不過，2008年的一項研究結果表明，並沒有什麼關於這種博弈做法泛濫的證據94。,3.6 按績效付費(美國)（Pay for performance，P4P）- 3,在美國，Medicare（醫療保障）已經在醫生辦公室、門診和醫院方面設有各種各樣的按績效付費首倡計劃，努力改善服務質量和避免不必要的醫療保健費用95。醫療保障與醫療救助服務中心 (英文：Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)

24、目前正在開展幾個對改進工作作出補償的示範項目： 對家庭、醫院和醫師辦公室之間對於慢性病患者提供更好的診療協作予以補償。2005年4月，CMS啟動了它的首個基於價值的購買試點項目或者說示範項目，即為期三年時間的Medicare醫師團體執業示範項目【Medicare Physician Group Practice (PGP) Demonstration】96。該項目涉及到負責照護200,000 Medicare免費受益人（英文：Medicare fee-for-service beneficiaries）的10家大型的多專業醫師執業機構。參與該項目的執業機構將分階段逐步採用有關預防性保健和糖尿病

25、之類常見慢性病管理方面的若干質量標準。達到這些標準的執業機構將會有資格從病人管理的最終改善所節省的費用當中獲得獎勵。2006年給國會的首次評價報告（First Evaluation Report to Congress）顯示，這種模式對優質高效提供醫療保健服務進行了獎勵；但是，相對於該示範項目之中的任何支付而言，在新的病例管理系統的投資方面卻缺乏先期支付機制97。 如果向CMS報告10項一套的醫院質量指標（英文：hospital quality measures），醫院在每次出院時所獲得支付款額將會增加。到該示範項目的第三年，那些尚未達到質量限值的醫院所獲得的支付款額將會遭到削減。此項研究第二

26、年的初步數據顯示，與對照醫院相比，按績效付費與遵從質量指標方面大約2.5%4.0%的改善相關98。哈佛大學公共衛生學院的Arnold Epstein博士在一篇配套的編者按中評論說，按績效付費基本上屬於是一項僅僅具有適當增值的社會實驗99。一些公開報告的醫院質量指標的非故意後果已經對病人的診療工作產生了負面影響。如果病人患有肺炎，在急診科要在4個小時之內給予首次劑量的抗生素；這項要求已經造成了肺炎誤診的增多100。 醫師獎 制約因素,3.6 按績效付費(美國)（Pay for performance，P4P）- 3,醫師獎：對於那些在照護Medicare慢性病患者的過程中利用衛生信息技術來改善健

27、康結局的醫師予以獎勵。 制約因素：2006年的稅務減免及醫療保健法案 2006（Tax Relief & Health Care Act of 2006）要求美國HHS監察長研究那些針對不可饒恕性事件（災難性事件、違規事件；英文：never events），向醫院收回Medicare支付款額的方式101。這些不可饒恕性事件（災難性事件、違規事件；英文：never events）是由全國質量論壇（英文National Quality Forum）定義的，其中包括醫院感染102。2007年8月，CMS宣布，它將停止向那些發生幾種導致損傷、疾病或死亡的負面診療後果的醫院支付費用。這項于2008年10

28、月生效的規定，將會針對8種嚴重類型的可預防型事故削減支付給醫院的費用：手術過程中在病人體內遺留物品、輸血反應、氣栓、墜床、縱隔炎、插管造成的泌尿道感染、壓迫潰瘍以及插管造成的膿毒症103。不可饒恕性事件（災難性事件、違規事件；英文：never events）的報告和醫院績效基準的創建同時也得到強制實施。其他的私營保健服務支付方也在考慮採取類似的舉措；2005年，明尼蘇達州的一家健康保險公司HealthPartners決定不再包括27種類型的不可饒恕性事件104。Leapfrog工作組（Leapfrog Group）已經宣布，將會與醫院、健康計劃（英文：health plans）以及消費者團體攜

29、手合作，倡導削減不可饒恕性事件的費用，並且將會公認那些同意在本醫療設施之中發生嚴重的可以避免的不良事件之時將會採取特定步驟的醫院，包括通知病人和病人安全組織以及免除費用105。那些涉及到併發症管理的醫師團體，如美國傳染病協會（英文：Infectious Diseases Society of America）表示反對這些建議，認為即使運用了所有已知用來避免感染的循證方法(evidence-based practices),某些病人還是會發生感染，而且懲罰性的反應可能會阻礙進一步的研究工作，減緩早已取得的巨大改進106。,3.6 按績效付費(複雜疾病)（Pay for performance，P

30、4P）- 4,按績效付費方案往往針對的是那些患有嚴重複雜疾病的病人；此類病人通常與多個醫療保健服務提供方和設施之間進行著接觸。然而，當前正在進行之中的試點方案卻集中關注的是簡單的指標，如實驗室價值或急救服務利用情況的改善，而同時迴避了那些複雜的方面，如多重併發症或者不止一位主治專科醫師107。2007年對Medicare受益人醫療保健就診情況進行分析的一項研究顯示，從中位數來說，為同一位病人提供診療服務的有兩位初級保健醫師和五位專科醫師108。因而，這些作者懷疑，按績效付費制度是否真的能夠準確地認定此類病人診療結局的責任。 美國醫師倫理學會（英文：American College of Phy

31、sicians Ethics）聲稱，對採用有限的一套臨床執業參數來評估質量的做法表示擔心，尤其是如果將這種按優秀績效付費的模式移植到現行的付費制度之上，而其又並不鼓勵穩健的全面診療活動.患有多重慢性疾病的老年人尤其易於遭受強效激勵機制的這種多餘效應的影響109。當前的按績效付費制度是依據特定的臨床測量指標來衡量優秀績效的，如糖尿病病人的糖化血紅蛋白110。因而，按照此類準則接受監控的醫療保健服務提供方的一種強烈動機就是，剔除（排除或拒絕接收）那些結局指標低於質量標準，從而影響該服務提供方評估成績的病人109。努力尋求績效指標得以改善的服務提供方還可能會排斥那些健康素質低下、因財力不足而承受不起

32、昂貴藥物或治療處理的病人以及那些傳統上遭受醫療保健不平等待遇的種族群體111。,3.7 公共報告(強制報告),丹麥 丹麥病人安全法案（英文：Danish Act on Patient Safety）112于2003年6月獲得議會通過，從而丹麥于2004年1月1日成為第一個在全國範圍內採用強制報告的國家。該法案強制要求一線工作人員向全國報告系統上報不良事件。醫院所有者有責任依據這些報告採取行動，而國家健康委員會（英文：National Board of Health）則有責任在全國範圍內傳達這些經驗教訓。該報告系統純粹旨在用於經驗教訓的學習，而一線工作人員則不能因為報告而受到懲罰。 丹麥病人安全

33、法案第6節（截至2007年1月1日：丹麥健康法案第201節）對此進行了闡述：報告不良事件的一線工作人員不能因為該報告而受到僱主、健康委員會或法庭的進行調查或懲罰措施。國家健康委員會的一份出版物對該報告系統以及丹麥病人安全資料庫（英文：Danish Patient Safety Database）進行了更為詳細的描述113。 英國 全國病人安全管理署（英文：National Patient Safety Agency）鼓勵自願報告醫療保健差錯，但同時也設有幾種稱為秘密徵詢（英文：Confidential Enquiries）的特例，會常規啟動相應的調查：產婦或嬰兒死亡、16歲以下兒童的死亡、精神

34、疾病患者的死亡以及圍手術期死亡和意外醫療死亡。 此時將會向所涉及的臨床醫生請求病歷資料和問卷調查，而參與度也一直不低，因為具體的個人細節是保密的114。 美國,3.7 公共報告(強制報告),丹麥 英國 美國 1999年美國國立醫學研究院的報告建議了一個全國範圍的強制報告系統（強制報告制度；英文：mandatory reporting system）.規定.由州政府負責採集那些造成死亡或嚴重傷害的不良事件的標準化信息，導致死亡或嚴重傷害115。麻醉病人安全基金會（英文：Anesthesia Patient Safety Foundation）之類的專業組織則做出的是負面的反應，他們認為：一般來說

35、，強制性報告系統是在鼓勵那些玩數字遊戲的個人和機構。如果此類報告工作變成與懲罰性措施或不當的公開透露聯繫在一起，那麼就存在驅使報告工作成為地下活動以及強化緘默與責備氛圍的高度危險，而許多人都認為此類氛圍正是醫療差錯問題的核心所在.116。 到2005年為止，儘管已有23個州建立了對於嚴重病人損傷的強制報告系統，IOM報告之中所預想的全國資料庫還是被關於強制還是自願報告的爭論所耽擱117。最終在2005年，美國國會還是通過了長期備受爭論的病人安全與質量改進法案（Patient Safety and Quality Improvement Act），並建立一個聯邦報告資料庫118。醫院對於嚴重病人

36、傷害事件的報告屬於自願性，並在遵循有關分析差錯和建議改進措施的合約的情況下，由病人安全組織負責收集此類報告。聯邦政府則負責協調數據採集工作和維護上述的全國資料庫。這些報告將維持保密狀態，且不能用於責任案件。消費者團體則已經對缺乏透明的情況提出了反對意見，聲稱其否認那些有關特定醫院安全性的公開信息119。,3.7 公共報告(自願透露),在若乾的公眾調查當中，顯然絕大多數被調查者認為應當要求醫療保健服務提供方公開報告所有嚴重的醫療差錯120121。然而，對於醫學文獻的回顧表明，公開報告的關於病人安全或診療服務質量的績效數據並沒有什麼作用122。對於具體的服務提供方或醫院質量的公開報告，似乎並不影響

37、對於醫院和具體的服務提供方的選擇122。一些研究結果表明，績效數據的報告會刺激醫院內的質量改進活動123。 美國 醫療差錯 (Next) 2008年4月，消費者、僱主和勞工組織宣布了一項與主要醫師組織和健康保險公司之間達成的，有關用於衡量和報告質量和成本費用方面醫生績效的基本原則的協議133。 英國 在英國，告密（英文：whistleblowing）作為一種通過鼓勵僱員關注存在缺陷的服務來保護病人的方式，已經獲得充分公認和政府認可。鼓勵衛生主管機構實施地方性的政策來保護告密者134135136 2001年以來，病人安全事故的總數一直在上升138。,3.7 公共報告(自願透露),美國 醫療差錯

38、醫療保健組織認可聯合委員會（英文：Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）、美國醫學會（英文：American Medical Association，AMA）倫理與司法事務委員會（英文：Council on Ethical and Judicial Affairs）以及美國醫師協會（英文：American College of Physicians）倫理學手冊（Ethics Manual）的倫理標準全都要求透露那些最為嚴重的不良事件124125。然而，在當前的制度下，由於擔心面臨醫療失當訴訟，許多

39、醫生和醫院並不會報告他們的差錯；這種情況阻礙了對於發現和糾正導致過失的條件時所需的那些信息的採集工作126。截至2008年，美國有35個州都擁有成文法律，允許醫生和醫療保健服務提供方道歉和表達遺憾，而他們的話語並不會在法庭上作為不利於他們的證據127；另外，還有7個州128已經通過了法律，強制要求向病人和家庭書面透露不良事件和不良結局129。 2005年9月，美國參議員Clinton和Obama提出了全國醫療差錯透露與補償法案（英文：National Medical Error Disclosure and Compensation Bill，MEDiC Bill），作為一項旨在告知和補償醫療

40、差錯受害者的計劃的組成部分，為醫師提供免於問責的保護和一種安全的透露環境130131。現在，迅速地透露醫療差錯，並表示道歉和提供補償，已經成為幾所學術性醫學中心的政策，包括約翰霍普金斯大學、伊利諾伊大學和史丹福大學。這項全國性的首倡計劃，希望恢復與病人之間接觸的完整性，更便於從過失當中吸取教訓，並避免令人惱火的訴訟案件。此項倡議效仿的是密西根大學醫院系統計劃；後者已經將針對該醫院的訴訟案件的數量減少了75%，並且還降低了平均的訴訟費用129。退伍軍人健康管理局（英文：Veterans Health Administration）要求向病人透露所有的不良事件，即使是那些並不明顯的不良事件132。

41、然而，截至2008年，這些首倡活動之中僅僅包括的是那些自我投保的醫院和自己雇傭工作人員的醫院，因而限制了參與方的數量129。 績效 2008年4月，消費者、僱主和勞工組織宣布了一項與主要醫師組織和健康保險公司之間達成的，有關用於衡量和報告質量和成本費用方面醫生績效的基本原則的協議133。 英國,3.8 病人安全方面的研究工作,目前，眾多的組織機構、政府部門和私營公司都在開展著研究工作，旨在對美國以及全球範圍內病人安全的總體健康狀況加以調查研究。儘管有關美國醫院內可預防型死亡的統計數字令人震驚並且得到廣泛傳播，但美國醫療保健研究與質量管理署 (英文：Agency for Healthcare R

42、esearch and Quality，AHRQ)在其所編纂的2006年度全國醫療保健質量報告（2006 National Healthcare Quality Report）137還是作出了如下嚴肅的評估： 大多數的質量指標正在不斷改進，但發展變化的步伐仍舊顯得不緊不慢。 質量改進情況隨著診療環境和階段的不同而有所不同。 某些指標的改進速度得到了加速，而少數則繼續顯示出惡化的狀況。 醫療保健服務質量的變異程度仍然居高不下。 Health Grades 2006年4月的研究結果表明，超過3%的Medicare住院病人經歷過不良事件，且自2001年以來，病人安全事故的總數一直在上升138。,4. 倡導病人安全的組織機構,在美國國立醫學研究院1999年人非聖賢，孰能無過的報告發表五年之後，該報告的幾位作者再次重新回顧了他們的建議和病人安全的狀況80。他們發現，病人安全已經成為新聞記者、醫療保健專家以及公眾的一個熱門話題，但國家層次上的總體改善卻比較難說。其中值得關注的則是對於態度和組織機構的影響。如今，很少再有醫療保健