血痹虚劳病脉证并治第六.ppt

1、目的要求,了解血痹虚劳两病的概念及合篇意义。 熟悉血痹虚劳的病因病机和临床表现。 掌握血痹与虚劳的治则与方药。 背诵原文第3、8、13、14、15、16、17、18条。,概说,病名 血痹、虚劳,合篇意义 二者均起于虚。 血行痹阻形成瘀血是虚劳的原因之一。 血痹可演变成虚劳，虚劳多兼瘀血。,概说病名解释,血痹：是由于气血不足，感受外邪，以致血行痹阻，以肢体局部麻木为主证的疾病。 注意与痹证鉴别。后者是以肢体或筋骨疼痛为主，是风寒湿三气杂感所致。前者治以通阳行痹，后者治以祛邪为主。,概说病名解释,虚劳：是由劳伤而致的脏腑不足，气血亏损，阴阳虚弱的一类慢性衰弱疾病的总称。 本篇对虚劳的论述是以五脏气

2、血阴阳虚损为发病的病理机制，并指出了补益脾肾是治疗虚劳的重要措施。,血痹病主要内容,成因和轻证治法 证治 小结,血 痹,（一）成因和轻证治法,问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。,血 痹,词解：尊荣人、骨弱肌肤盛 讨论： 1.条文解释：略 2.血痹病因：,3.轻证的脉证及治法,2.血痹病因,体虚（气虚）感受风邪（包括寒）以致血行涩滞，阳气不通，痹于肌肤而成。 成因： 内因骨弱肌肤盛； 外因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风。,血 痹,3.轻证的脉证及治法,轻证的脉证 肢体局部症状 脉

3、自微涩，在寸口、关上小紧脉微为阳微，涩为血滞，紧为外受风寒。,血 痹,疑问,轻证的治法 宜针引阳气（现代用皮肤针） 针法特点针小而入浅，微以徐之，出疾灵枢根结篇,疑问,问题：上述微脉、涩脉、紧脉，在部位上是否与所属脏腑有关？ 一般注家均避而不谈。因为血痹病固属形盛气虚，但其病位在肌肤，是血流为寒邪凝滞所致，如果离开了肌肤病位，则与血痹病的定义相违背。故这里的寸口、关上在说理上具有说明血痹病情的轻重浅深的意义。,血 痹,（二）血痹证治,血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。（原文第2条）,词解：阴阳俱微、尺中小紧 讨论： 1.病情较上条重,血 痹,2.病

4、在血分为何用气分药 此病是因阳气虚、卫外不固而致风寒之邪侵入血分，故治疗从阳气、气分考虑。,为何说本条病情更重,病机营卫气血俱不足 脉象尺中小紧，说明病位更深，受邪更重,血 痹,（三）血痹小结,血 痹,成因体虚感受风邪，以致阳气痹阻，血行涩滞，痹于肌肤。 证治肌肤麻木不仁，脉沉微涩，寸口关上小紧病浅，针刺（浅刺） 肌肤麻木不仁，脉寸口关上微，尺中小紧，如风痹状相对而言病重，营卫气血不足，黄芪桂枝五物汤,虚劳不同于后世所称的肺痨。从其范围来说，相当广泛，它包括第一篇所说的“五劳、七伤、六极”之证，从病情方面又可概括为阴虚、阳虚及阴阳两虚三种类型。,虚 劳,虚劳病主要内容,脉象总纲 病机与辨证 证

5、治,虚 劳,（一）脉象总纲,夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。（原文第3条）,虚 劳,讨论： 1.男子平人：,至于男子，其义有二：一是着眼于房劳伤肾，劳役伤脾；二是与妇女生理性的大脉与虚脉相区别。本篇很多条文标明男子，并不固定为男子独有。,平人不是指健康人，是指从外形来看好象无病，其实内脏气血亏虚。,2.脉大何以为劳？,2.脉大何以为劳,本条的脉大表象似实而本质已枯，实际上是指革脉一类无胃气的脉象。 革脉是弦大二脉相合，故可把大脉理解为革脉。 革脉的概念当时尚不成熟，故不直接指出。,虚 劳,（二）病机与辨证,阴血亏虚 气血不足 虚劳脱气 虚劳无子 虚劳盗汗 虚劳脉大 虚劳革脉 虚劳与季节,虚

6、劳,1.阴血亏虚,男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。（原文第4条）,吴翰香：张仲景氏将大失血后的容貌，称为面色薄，而且叙述了喘（呼吸加快）悸（心跳加快）脉浮（反射性血管扩张）等临床症状，以及由于丢失了大量的体液而致口渴。仲景只用了二十个字，阐明了机体对贫血所产生的代偿功能和反应性。 脉浮者，里虚也（阳气上浮）,虚 劳,2.气血不足,男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。（原文第5条）,虚 劳,讨论：（条文解释） 面色白，时目瞑，兼衄肝脾血虚 短气里急，小便不利，少腹满肾气不足不能温化水液。 脉虚沉弦沉取带弦而无力的脉象，提示气血虚

7、。,3.虚劳脱气,脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。（原文第11条） 词解：,虚 劳,脱气：指病机，即指阳气虚衰而言。 喘喝：气喘有声。 条文解释： 脉沉小迟：脉沉主病变在里，细小之脉主气血虚亏，迟为寒象，细小与迟并见，说明为阳气虚衰之候。 治疗：多主张用理中汤加附子。,4.虚劳无子证,男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。（原文第7条） 条文解释：,虚 劳,脉浮弱而涩：脉见此浮而无力兼不利之象，是精气交亏的反应，所以精清不温。 治疗：龟鹿二仙胶(膏）等，血肉有情之品必不可少。,5.虚劳盗汗,男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。（原文第9条） 条文解释：,虚 劳

8、,脉虚弱细微：阴阳气血皆虚。 治疗： 阴虚火旺者可与当归六黄汤； 阴阳两虚者多兼寒象，曹颖甫主张用桂枝加龙牡汤，亦有用二加龙骨牡蛎汤（即桂枝加龙牡汤去桂枝，加附子、白薇）的。,6.虚劳脉大,人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。（原文第10条） 词解：,虚 劳,痹夹背行：指脊柱两旁有麻木感。 马刀侠瘿：结核生于腑下名马刀，生于颈旁名侠瘿，二者常相联系，或称为瘰疠。 条文解释：略（说明一脉可主数病）,7.虚劳革脉,脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。（原文第12条）,虚 劳,讨论： （1）争议：,（2）

9、“减”如何理解？ 多数人解释为“减少”、“减损” 个人认为“减”作“紧”解。,（1）对12条的争议,此条从脉象上说明虚劳的病机 “革”不是指革脉，变动之意。 弦脉、大脉，重按都无力 弦是阳气减少的表现；大是血虚的表现。 弦大说明革脉形态 革脉为弦而大的脉象 “弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚”四句阐明“弦”、“大”之义,虚 劳,减理解为紧,从体状上看，弦与紧为相似脉 从主病看，弦与紧均主寒 从文理上看，为对偶性文句，紧与芤相对 从古代文献看，妇人良方中引此文把“减”直接写成“紧”。,虚 劳,8.虚劳与季节,劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。（原文第6条）

10、,词解： 阴寒：阴指前阴，这里的“寒”应理解为肾的功能衰退。 酸削：指两腿酸痛消瘦。 讨论：条文解释,虚 劳,讨论（阴虚脉证）,（1）脉浮大：阴虚则阳浮于外。 （2）手足烦：阴虚生内热，四肢为诸阳之末，故手足烦热。 （3）春夏剧，秋冬瘥：春夏木火正盛，阳气外浮，阴虚加重，故病加重；秋冬金水相生，阳气内藏，故病减轻。 （4）阴寒精自出：阴虚及阳，精关不固。 （5）酸削不能行：肾精亏竭的严重表现，为“精自出”的病理结果。,虚 劳,二、虚劳的辨证施治,（一）阴阳两虚证治 桂枝加龙骨牡蛎汤证（附天雄散） 小建中、黄芪建中汤证 （二）阳虚证治（包括气虚） 八味肾气丸证 薯蓣丸证 （三）阴血虚证治 酸枣仁

11、汤证 大黄 虫丸证,虚 劳,1.虚劳失精,夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 （原文第8条）,词解：失精家、阴头寒 提示：论述虚劳病阴阳两虚而偏于下焦不固的证治,虚劳之阴阳两虚证治,讨论：,讨论（桂枝加龙牡汤证）,虚劳之阴阳两虚证治,（1）条文解释：分两段 （2）少腹弦急：少腹为精室血海之所居，精虚而少腹筋脉失养，故致拘急。 （3）脉极虚芤迟：,极虚极度的虚弱 芤迟阴血虚而及阳,（4）脉得诸芤动微紧：,“诸”为语气助词 “动”指脉动 “微”为形容词,（5）为何用本方：,（6）运用：遗精、梦交、不射精、阴

12、冷、房劳感冒、失眠、自汗、盗汗、阳痿、脱发、健忘、癫痫、交感神经紧张及神经衰弱、遗尿、乳泣。,（5）为何选桂枝龙牡汤,尤在泾： 桂枝汤外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳，加龙骨牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。,虚劳之阴阳两虚证治,桂枝加龙骨牡蛎汤证,证：男子失精，女子梦交，伴少腹弦急，阴头寒，目眩发落，舌质淡，苔白，脉极虚芤迟，甚则出现革脉，以及汗多、健忘、失眠、疲倦。 理：下焦不固而致阴阳两虚 法：调和阴阳，固肾涩精 方：桂枝加龙牡汤：桂枝汤调和阴阳；龙牡收敛固涩，阳固阴守，遗精自止。阴阳之要，阳密乃固。,虚劳之阴阳两虚证治,附.天雄散,天雄、白术、桂枝、龙骨

13、广雅：奚毒，附子也。一年生为侧子，二年生为乌喙，三年生为附子，四年生为乌头，五年生为天雄。 中药大辞典：天雄为附子或草乌头之形长而细者。 本草纲目：长三寸以上者，为天雄是也。,虚劳之阴阳两虚证治,天雄散证,此为补阳摄阴之方，治男子失精，腰膝冷痛。方药考,虚劳之阴阳两虚证治,2.虚劳里急,虚劳里急，悸，衄，腹中疼，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（原文第13条） 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。 （原文第14条）,提示：阴阳两虚而偏于中焦的证治,虚劳之阴阳两虚证治,词解：里急、诸不足,讨论：,讨论（建中汤证）,虚劳之阴阳两虚证治,（3）后方加黄芪：少气身重自汗恶风脉大无力等

14、证,（1）阳虚证候： 里急、腹中疼、四肢酸痛不能温煦 精自出不能固摄,（2）阴虚证候： 手足烦热、咽干口燥阳浮于外 悸阳浮于上，扰乱心神 衄阳络伤 梦失精阴不能内守,讨论（建中汤证）,虚劳之阴阳两虚证治,（4）为何不用温阳、滋阴之品？ 阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药。灵枢始终篇 欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也。心典,（5）与桂枝龙牡汤证的比较：同为阴阳两虚，皆用甘温之剂以调和阴阳。 建中汤脾气虚衰，由阳虚及阴，治法益阳生阴 桂枝加龙骨牡蛎汤肾虚失精，由阴虚及阳，治法潜阳入阴,讨论（建中汤证）,虚劳之阴阳两虚证治,（6）争议,（7）临床应用 常用于消化

15、系统疾病（消化不良、胃弛缓、胃下垂、胃十二指肠溃疡、慢性肝炎等）属虚寒者。还用于神经衰弱、遗精、肺结核、产后体虚者。 使用注意： 阴虚内热明显者不用 呕吐和苔厚腻者不用 肠鸣、泄泻一般不用,争议,另一种看法认为属阳虚 曹颖甫、叶天士：理阳气首推建中，固阴液须投复脉。 徐忠可：本章所论证，概属阳虚,虚劳之阴血虚证治,小建中汤证、黄芪建中汤证,证：腹痛里急（其腹痛为大腹，喜得温按，按之痛减），自汗，面色不华，苔薄白，舌较淡，脉弦而滑。（有人谓可用于久病消瘦无力，胃纳不佳；时寒时热，喘促短气，易出汗，脉虚无力不数，有操劳过度病史）。 理：脾胃虚寒，阳虚及阴 法：温中扶阳，兼固阴液 方：轻证用小建中汤

16、，重证用黄芪建中汤（从病机来说指阳气不足，从症状来说包括小建中汤证，外加少气身重，自汗恶风，脉大而虚等）。,虚劳之阴阳两虚证治,3.虚劳腰痛,虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（原文第15条）,讨论： 为何取方名“肾气丸”？,虚劳之阳虚证治,阳虚为主，还是阴虚为主？ 温药只附桂，但辛热善走窜，仍以阳虚为主。,症状解释：,临床运用：,为何取方名“肾气丸”,柯琴伤寒来苏集： 此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名曰肾气。（少火生气内经）,虚劳之阳虚证治,症状解释（肾气丸证）,虚劳腰痛：肾虚腰痛，特点为腰酸痛，痛处怕冷，但无沉重感，劳累

17、后加剧。 少腹拘急：仲景“少腹”、“小腹”无严格界限，本条少腹拘急应作小腹看。小腹为膀胱所居，为肾之主，肾虚精气不足，不能温养膀胱，即小腹拘急。 小便不利：肾阳虚，气化不利，故小便不利，色较清，尿臊不明显是其特点。,虚劳之阳虚证治,临床运用（肾气丸证）,肾虚腰痛、水肿（肾炎）、尿频（消渴）、耳聋、性欲减退、阿狄森氏病、虚火上升，上热下寒的口疮。 既可用桂枝，亦可用肉桂。 桂枝，善于通阳，其性走而不守 肉桂，善于纳气，引火归元 身肿者常用济生肾生丸（本方加车前子、牛膝）,虚劳之阳虚证治,肾气丸证,证：虚劳腰酸痛，劳累加剧，小腹拘急，小便不利，色清，尿臊不明显，肢冷，苔白，脉沉。 理：肾阳不足，气

18、化不行 法：温补肾阳（益火之源，以消阴翳） 方：八味肾气丸 肾阳振者，气化复常，诸证自愈 六味补阴之虚以生气 附桂助阳之弱以化水,虚劳之阳虚证治,4.虚劳风气百疾,虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。（原文第16条）,虚劳之阳虚证治,提示：论述虚劳诸不足的治法 讨论： 虚劳诸不足：气血阴阳诸不足。,临床表现：,治疗：着重扶正方面，以补脾为主；不能单纯祛风，以免伤正。,尤怡：虚劳证多有兼风气者，正不可独补其虚，亦不可着意去风气。,服法：“丸者缓也”、“一百丸为剂”,临床运用：,以方测因（薯蓣丸证）,淮山专理脾胃为君 白术、人参、茯苓、干姜、大豆黄卷、大枣、甘草、神曲益气调中 当归、川芎、芍药、地黄

19、、麦冬、阿胶养血滋阴 柴胡、桂枝、防风祛风散邪 杏仁、桔梗、白敛理气开郁,虚劳之阳虚证治,“诸不足”主要指气血不足。外邪以风邪为主。,临床表现（薯蓣丸证）,气血不足可出现头目眩晕，身重少气； 脾胃虚弱，故出现羸瘦纳减； 体虚感受风邪，故出现骨节腰背疼痛或麻木等证； 气郁出现身中烦郁。,虚劳之阳虚证治,运用（薯蓣丸证）,体虚之人常服、老年人身痛无外感无外伤、头昏、中风后遗症、恶性肿瘤放疗后、促进肺结核空洞愈合、脱肛、周期性麻痹、白细胞减少、神经官能症、重症肌无力、慢性肝炎、慢性胃炎、慢性肾炎等。 能治能防，价廉易于推广,虚劳之阳虚证治,薯蓣丸证,证：虚劳气血不足，出现头目眩晕，心中烦郁，身重少气

20、，羸瘦纳减，骨节腰背疼痛，或麻木等证。 理：气血不足，感受风邪 法：扶正祛邪 方：薯蓣丸,虚劳之阳虚证治,5.虚劳不寐,虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。（原文第17条）,讨论： （1）本条有两个“虚”字：,提示：论述虚劳虚烦失眠证治,虚劳之阴血虚证治,前一个与“劳”字结合，为虚劳病； 后一个与“烦”字结合为症状，指虚热而烦。,（2）“虚烦”是辨证关键。 所谓“虚烦”意味着热而不实。 病机：肝阴不足，虚热内扰,（3）症状补充：,（4）运用：,症状补充（酸枣仁汤证）,可见以下表现： 肝区不适、盗汗、两目干涩、筋脉拘急、肢体麻木、月经量少或闭经、脉细弦偏数、舌质红等。,虚劳之阴血虚证治,运用（酸枣仁汤）,主病在肝，并及于心 肝虚有热之盗汗者 高血压伴严重失眠者 心悸怔忡属肝血不足者,虚劳之阴血虚证治,酸枣仁汤证,证：虚劳虚烦不得眠，心悸盗汗，头目晕眩，咽干口燥，脉弦或兼数。 理：肝阴不足，虚热内扰 法：养阴安神，清热除烦