糖尿病低血糖的防治.ppt

1、糖尿病低血糖的防治,那立军,五驾马车:,血糖,教育,血糖监测,糖尿病糖代谢的控制目标（mmol/L）,非空腹,4.0-8.0,10.0,10.0,什么是低血糖,定义： 指血糖浓度低于正常低限所引起的相应症状与体征这一生理或病理状况。,低血糖的诊断？,诊断标准： 对非糖尿病患者来说，还没有统一的低血糖定义，目前血浆葡萄糖 2.8mmol/L 为低血糖。 对于糖尿病患者，2005年美国糖尿病学会低血糖工作组及2007年中国2型糖尿病防治指南认为不管是不是空腹，只要血糖的值3.9mmol/L 就属于低血糖范畴。,低血糖的症状？,轻微：饥饿感、虚弱、乏力. 中度：头昏、头晕、出冷汗、心慌、面色苍白、心

2、动过速、恶心、呕吐、手抖、视物模糊. 严重：出现精神、行为异常、抽搐、嗜睡以至危及生命而死亡. 少数患者以全身不适、头痛、恶心、口唇麻木等非特异症状。,低血糖的危害,低血糖是糖尿病的急性并发症之一，发作的低血糖可加剧血糖的波动，加重病情的不稳定性。严重低血糖如未能及时识别及处理可致死亡。此外，长期反复发作的慢性低血糖症可损伤脑细胞，导致智能低下和痴呆症。老年糖尿病者尤应注意。,糖尿病治疗中的低血糖,低血糖是胰岛素和磺酰脲类药物治疗糖尿病的常见的严重的不良反应. a.30岁以上应用胰岛素治疗的1型糖尿病患者，至少每周有1次发生低血糖，每年至少有1次严重的低血糖发生， b.用磺酰脲药治疗的65岁以

3、上的老年人，其低血糖发生率可达20%,引起血糖的降糖药物,胰岛素 磺酰脲类降糖药 非磺酰脲胰岛素促泌剂 GLP-1激动剂(百密达) 其他种类的药物和上述药物合用,磺酰脲类降糖药,第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲、乙酰环已脲. 第二代：格列苯脲(优降糖) 、格列吡嗪(美比达)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平) 第三代：格列美脲(亚莫利),磺酰脲类药物引起低血糖原因？,1.进食过少。 2.剂量过大建议从小剂量开始，根据血糖检测结果，逐步增加剂量 3.肝、肾功能不全可影响药物代谢及清除，药物易在体内蓄积.肾功能不全时可选用经过肾排出较少的如格列喹酮.,4.老年人 65岁以上的兼有心、肾功

4、能不全的患者，发生低血糖率20%，老年人往往兼有隐性的心、肾功能不全，发生低血糖时症状不明显易被误诊，应慎用. 5.兼用有降低血糖作用的药物 常见有：水杨酸盐类、磺胺类药，青霉素等，在和其他降糖药合用注意低血糖发生。,胰岛素的种类,按作用时间和效应分类： 超短效胰岛素类似物（诺和锐.优泌乐） 短效胰岛素（诺和灵R.优泌林R） 中效胰岛素（诺和灵N.优泌林N） 长效胰岛素(来得时.诺和平) 预混胰岛素（诺和锐30.诺和灵30R/50R.优泌乐25.优泌林70/30）,胰岛素治疗的好处（T1DM）,DCCT（糖尿病控制与并发症研究）显示： 糖尿病视网膜病变下降76%. 糖尿病神经病变下降60%.

5、临床蛋白尿下降54%. 心血管事件下降42%. 微量白蛋白尿下降39%. HbA1c下降1.7%.,胰岛素治疗的好处（T2DM）,UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）显示： 白蛋白尿下降33 %. 微血管病变下降25 %. 白内障摘除术下降24 %. 视网膜病变下降21 %. 心肌梗死下降16 %. HbA1c下降0.9 %.,胰岛素治疗的心理障碍,杞人忧天：使用胰岛素会成瘾吗？ 不会，胰岛素是体内具有降糖作用的激素 注射胰岛素是糖尿病药物治疗中副作用最小的生理性疗法，既不会成瘾也没有毒性 尽早进行胰岛素治疗，可有效地控制血糖，保护胰岛细胞，大大减少并发症,胰岛素治疗的心理障碍,胰岛素是治疗的最

6、后选择吗？ 不是，尽早用胰岛素可以保护胰岛细胞的功能，还可以更好地控制血糖，有效减少并发症的发生,胰岛素治疗的心理障碍,2型糖尿病不需要使用胰岛素吗？ 如果患者出现以下5种情况中任一情况： 空腹血糖13.9mmol/L HbA1C10% 存在酮症或酮症酸中毒 有口渴、多尿和体重下降等典型糖尿病症状 血糖16.5 mmol/L 可能是1型糖尿病,或胰岛素严重缺乏的2型糖尿病，宜尽早启动胰岛素治疗，使血糖尽快降到目标范围.,胰岛素治疗的心理障碍,使用胰岛素会变成胰岛素依赖型糖尿病吗？ 不会，有些初发的糖尿病患者，开始时使用胰岛素治疗，待血糖控制好后，可以逐渐减少胰岛素用量，甚至停用 适时的胰岛素治

7、疗为控制代谢紊乱，保证患者健康需要所必需，因此在病情需要时，应积极接受胰岛素治疗，以免延误病情,胰岛素可以口服吗？,胰岛素是一种蛋白质, 胃肠道内酶会破坏其活性. 目前补充胰岛素，只能通过注射.,胰岛素治疗过程中的发生低血糖的原因,1.剂量过大 是引起低血糖最常见的原因. 2.应激因素去除后未及时调整剂量. 3.注射部位胰岛素的吸收改变. 4.胰岛素抗体形成.注射不纯的胰岛素易产生抗体并与以后注射的胰岛素结合使其半衰期延长，致糖尿病病情不稳定.,5.进食减少或延迟进食 6.空腹饮酒 乙醇可抑制肝脏葡萄糖输出. 7.加大运动量或变更运动时间. 8.合用具有降糖药物如磺胺类或水杨酸类药物，青霉素等

8、。,夜间低血糖,由于胰岛素的分泌曲线不同，低血糖发生的时间不同。在糖尿病治疗过程中发生的夜间低血糖，多半是由于在晚餐前应用长效(低精蛋白)胰岛素剂量过大或注射时间过早，由于长效胰岛素注射后的高峰时间在612小时，恰好在夜间胰岛素需要的低谷，所以在凌晨13小时易发生低血糖。夜间低血糖也可发生于晚餐前服用过量的中、长效磺酰脲类降糖药。,夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于5.06.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡前需要加餐。,酒精后低血糖,包括2种

9、情况： 餐后酒精性低血糖症： 饮酒后3-4小时发生 机理：刺激胰岛素分泌 空腹酒精性低血糖症： 饮酒后8-12小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。,未察觉和相对性的低血糖,当血糖降至2.5mmol/L以下时，仍无早期低血糖症状时，称之为未察觉低血糖。当糖尿病患者合并自主神经功能障碍时，影响机体对反馈调节能力，增加了严重低血糖发生风险。同时低血糖也可诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成“恶性循环”。 在治疗过程中有些病人血糖正常或偏高时，也出现低血糖症状，称为相对性低血糖。可能是由于血糖下降太快，身体不能耐受造成的。这种情况也应该处理。,胃

10、大部切除术后低血糖,又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖。 发生率：5-10%，胃大部切除术或胃肠吻合术 进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快（30-60min），刺激胰岛素释放增加，导致餐后2h低血糖。少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。,胰岛素治疗低血糖发生率,接受胰岛素治疗的糖尿病患者的血糖发生率增加。 Dcct研究中1型糖尿病患者低血糖发生率增加2-3倍。Ukpds胰岛素治疗低血糖发生率为2.3%. 另外涉及1005例2型糖尿病患者的调查中，发现单用口服药时低血糖发生率为16%，而胰岛素治疗时为30%。 但低血糖均为轻度

11、，严重低血糖很少见，所以低血糖的发生不应该成为限制2型糖尿病严格控制血糖的理由。,低血糖的处理原则 “尽快的补充糖”,低血糖的分级,轻度：血糖低于3.9mmol/L，仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。 中度：血糖低于2.8mmol/L心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。 重度：血糖低于1.7mmol/L，是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。,轻度低血糖的处理,1.轻度低血糖：如果血糖低于3.9mmol/L,患者出现空腹感、恶心、想吐、心悸、出汗等，嘱患者进食含有15克碳水化

12、合物的食物（1份碳水化合物食物）或含糖饮料, 含有15克碳水化合物（在15分钟内能把血糖提升2.8-4.2mmol/L）的食物举例，包括： 3片葡萄糖咀嚼片。 饮料125ml( 杯)或果汁。 苏打饼干3块。 2汤匙（20克）蜂蜜、糖浆或果冻。,2.嘱患者服用含糖食物后等待15-20分钟，观察症状是否缓解，然后再次测试血糖，看血糖是否上升. 3.如果血糖仍然低于3.9mmol/L,再次进食含有15克碳水化合物的食物。每隔15到20分钟重复治疗并监测血糖，直到血糖3.9mmol/L。,轻度低血糖的处理,4.进食后引起的血糖升高的反应较为短暂，建议患者在血糖水平回到正常范围后，再吃些碳水化合物。 5

13、.应用长效胰岛素或长效磺脲类药物造成的低血糖往往不易恢复（尤其时在肾功能不全的患者），常需持续静脉输入葡萄糖，并观察24-48小时的血糖。 6.低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。,中度低血糖的处理,中度低血糖：低于2.8mmol/L,思考困难、注意力不集中、复视、协调能力差、疲乏、精神错乱、易怒等 处理原则： 绝对卧床休息； 快速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖将使症状完全缓解；而延误治疗则出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，服用20克碳水化合物，选择易嚼碎并且容易吞咽的食物最好选用葡萄糖片；或者立即给予任何含糖较高的物质，如4片葡萄糖咀嚼片、

14、饼干、果汁等。,重度低血糖的处理,重度低血糖：低于1.7mmol/L,意识消失、行动异常（如癫痫或痉挛）处理原则：立即静脉推注50%葡萄糖60ml是严重低血糖抢救最常用和有效的方法。 若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。 此时，如果没有静脉推注葡萄糖，而是选用碳水化合物，其摄入总量必须等同于30克碳水化合物。,低血糖预防,低血糖是可以预防的，在糖尿病治疗过程中存在发生低血糖的可能，在病友和医务人员的共同努力下，可以把发生低血糖的可能性降至最低。,如何预防？,1.学习糖尿病知识 2.糖尿病患者应随身携带糖块及病情说明卡写上（姓名、地址、服药情况以及发生 昏迷时可能是因为低血糖了请给喝糖水或是送到就近的医 院）便于发生低血糖时急救。 3.定时定量进餐及适当户外活动.,如何预防？,4.如某些情况不能进餐，应减少或停用降糖药 5.对易发生夜间低血糖，宜测定临睡前及凌晨1：00-3：00的血糖，及时调整药物剂量。 6.对于不易感觉低血糖患者： a.应多次监测以调整药物剂量。 b.少量多