甲亢+脂代谢紊乱.ppt

1、1,甲状腺机能亢进症,前面观,后面观,2,正常甲状腺解剖示意图,滤泡上皮细胞 T3、T4 入血与甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合转运。 约0.03%的血清T4 和 0.3%的血清T3 呈游离状态，唯有FT4 和FT3 在周围组织发挥作用。,T3作用快而强，T4作用弱而慢。,3,甲状腺激素（T3、T4）的生理作用,（一）促进生长发育：与生长激素起协同作用。它主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。 （二）对代谢的影响 ： 1.主要是促进（骨、骨骼肌、肝等部位 ）蛋白质合成，对幼年时的生长发育具有重要意义。但甲状腺激素分泌过多，反而使蛋白质，特别是骨骼肌的蛋白质大量分解，因而消瘦无力。 2.甲状腺激

2、素有促进糖的吸收，肝糖元分解的作用。同时它还能促进外周组织对糖的利用。 3.促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化过程，从而增加机体的耗氧量和产热量。 （三）其它方面 1.对维持神经系统的兴奋性有重要的意义。 2.可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，使心肌收缩力增强，心率加快。,4,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素 :刺激 :抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,T3、T4：甲状腺激素,5,一概述， 定义:甲状腺激素合成和/或释放过多,

3、而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征. 分类： 1、甲状腺性： Graves病，多结节性甲状腺肿，高功能腺瘤，新生儿甲亢。 2、垂体性： TSH细胞增生。 3、异位性：肺癌、葡萄胎 4、其他：药物性（优甲乐、乙胺碘呋酮 ）,6,弥漫性毒性甲状腺肿（ Graves病，GD）,Parry于1825年首次报告 占甲亢的 80-85% 发病率1.2%。 女性高发（女：男=4-6：1） 20-50岁（妊娠、分娩加重）,7,Graves病的病因和发病机制:,是一种器官特异性自身免疫性疾病 （一）自身免疫 （二）环境因素（感染、应激、雌激素） （三）遗传倾向：是一种多基因的复杂遗传病。 机制：感染、精

4、神创伤诱发自身免疫反应 B淋巴细胞产生自身抗体，称TSH受体抗体（TRAb，属IgG1型），该抗体产生与垂体分泌的TSH一样的作用，使T3、T4分泌增加。抗体作用缓慢而持久，较难治愈。 TRAb 分以下三种 TSH受体刺激性抗体TSAb。 TSH刺激阻断性抗体TSBAb。 甲状腺生长免疫球蛋白TGI。,8,青年女性多见 ,男女比例为：1:46。 主要有四个方面表现。 1.甲状腺毒症（T3、T4过多） 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指

5、端粗厚(aropachy),Graves病临床表现,9,（一）甲状腺毒症表现(T3、T4过多) 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速，怕热，多汗，多食，消瘦。 2.神经精神系统兴奋表现：易激惹，指颤，舌颤，躁狂或抑郁。 3.心血管系统：窦性心动过速，房性心律失常，脉压增大，甲亢心脏病（心律失常、心脏扩大，心衰）。 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常。 5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹（男性多见），急、慢性甲亢肌病（急性呼吸肌麻痹，慢性肌萎缩），骨质疏松。 6.生殖系统：女性月经减少，闭经。男性多阳痿。 7.血液系统：WBC总数偏低 、淋巴细胞及单核细胞增多，血小板

6、减少、贫血。,Graves病临床表现,休息和睡眠时仍快是其特点，这一指标是甲亢的诊断和治疗中的一个重要参数，在一定程度上反映了甲亢的严重程度和治疗结果。,10,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性、质软、无压痛、可听到动脉杂音、触及震颤。肿大程度与病情轻重无关。,11,（三）突眼（25%50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） ：与交感神经兴奋，使眼外肌张力增高有关。 （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（ Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一

7、般突眼度18mm,12,2.浸润性(恶性突眼): *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现，淋巴细胞浸润眶内软组织，肿胀、增生和眼肌明显病变所致。 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显，预后差，可失明。 *需要免疫抑制治疗,13,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（2）,14,美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS),分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only sig

8、ns, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）,15,（四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，

9、突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚,16,胫前黏液性水肿(1),17,胫前黏液性水肿(2),18,胫前黏液性水肿(3),19,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,20,特殊的临床表现和类型,1. 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 （1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现 （1）高热，体温超过39，大汗 （2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 （3）神志障

10、碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休克 （6）心衰，肺水肿,21,2. 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转,22,49例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料: 1.年龄44.913.2岁（1671岁），男女比例为11（2524) 2.病程中位数6年（0.530年），约一半患者甲亢治疗未超过6月 3.心脏方面表现有: 房性心律失常，以房颤最多，占67.4%（33/49） 心脏扩大77.

11、6%（38/49）,多瓣膜返流46.9%（33/49） 心衰59.2%（29/49），且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加,23,3. 淡漠型甲亢,（1）多见于老年患者 （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 （3）消瘦,腹泻 （4）房颤,易患甲亢心脏病 （5）表情淡漠,24,4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低,25,6. 妊娠期甲亢,（1）一过性妊娠剧

12、吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间 （2）甲亢合并妊娠 （3）产后GD （4）产后甲状腺炎症（PPT）,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因,26,7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema),（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 （2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿 （参见临床表现（四）其他表现）,27,8. Graves 眼病（GO,TAO) 分级 眼部症状和体征

13、0 (N) No signs or symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement (signs and symptoms） 3 (P) Proptosis (18mm) 4 (E) Extaocular muscle involvement 5 (C) Corneal involvement 6 (S) Sight loss(optic nerve involvement） （参见临床表现（三）突眼）,28,实验室和其他检查,一、 甲状腺激素测定 二、 自身抗体测定 三、 影像学检查,29,直接反映甲状

14、腺毒症的指标 1. TT4（结合）、 FT4（游离） 2. TT3（结合）、 FT3（游离） 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 1. 131I摄取率 2. 甲状腺SPECT（影像）,反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标,1. TSH测定 2. TRH兴奋试验 3. T3抑制试验,T3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标， 是诊断T3型甲亢的特异性指标。老年淡漠型甲亢或久病者 TT3可不高,30,131I摄取率（Thyroid 131I uptake） 正常：3小时525，24小时20 45 典型病人 ：3小时25，24小时45，且高峰前移。 诊断符合率90%。 缺碘性甲状腺肿

15、升高但高峰不前移。 亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源TH引起的甲亢降低。 碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可升高,131I摄取率,31,TSH测定 反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能 的敏感指标。 对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。 甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。 垂体性甲亢时升高，甲减时降低。,32,TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU

16、/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平,33,TRH兴奋试验 机理 T3、T4增高反馈抑制TSH，TSH不被TRH兴奋 方法 TRH 400ug 静脉推注 结果 TSH升高排除本病 TSH不升高支持甲亢诊断 TRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但TSH对TRH的反应在男性随年令降低，可能与缺乏雌激素对TSH分泌反应的引导作用，所以TSH对TRH无反应在老年男性无意义。,34,T3抑制试验,口服甲状腺素片60mg，tid14d或T3 20g,tid6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第

17、一次24h摄131I率）100%,鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿， 冠心病及甲亢性心脏病者禁用。 目前已基本淘汰,35,也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40% 检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody),1.TRAb,二、 自身抗体,2.TSAb 采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平 阳性率85%100%。,36,三、 影

18、像学,核素扫描（SPECT） 甲状腺超声 甲状腺CT 眼部CT/MRI,37,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,38,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,39,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,40,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,41,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,42,诊断标准,（一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） 2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病

19、因鉴别诊断） （）TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代 （）T3抑制试验,(二)病因诊断 GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb,43,鉴别诊断,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症） 2.甲亢病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT 2) 病因的鉴别（见下表） GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,44, GD 毒结节 腺瘤 . 1 生率 80% 10% 5% 2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强 3 超声波 弥漫性肿大 多个结

20、节 单个肿瘤,有包 膜 4 GD的其他 表现 有 无 无,GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点,45,治 疗,治疗的理论基础： Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律） 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待自身免疫反应消退。 除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂。 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗。,1.抗甲状腺药物治疗 2.放射性碘（RAI）治疗 3.外科手术治疗,46,一般治疗 饮食、营养、休息，禁用高碘食物（海带、海鱼、海蛰皮 ）或药物. 高热量、高蛋白 、高维生素 、适量钾、镁、钙(

21、豆类 、深色蔬菜 、香蕉 、柑，橙 、坚果)等。,47,药物治疗,硫脲类 甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU） 丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU） 咪唑类 甲巯咪唑（他巴唑 Methimazole，MMI） 卡比马唑（甲亢平 Carbimazole，CMZ） 抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性 碘，阻滞TH合成。 PTU阻滞T4转换成T3，严重病例或甲状腺危象时首选。,48,适应证： 病情轻、甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗 作为放射性131I治疗前后的

22、辅助治疗,评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生,49,给药方式： 初治期：PTU 300-450mg/d或 MMI、CMZ30-45mg/d 2-3次/ 日至症状缓解，TH恢复正常开始减量。1-3个月 减量期：每次减PTU50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d 2-4周减量一次，至症状完全消失，体征明显好转。 2-3个月 维持期： PTU 50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d 定期随访，适当调整。 停药前维持量减半，防止复发。 1-1.5年或

23、更长 治疗中症状缓解可加用左甲状腺素（L-T4）25-50ug/d或甲状腺素片20-40mg/d，控制甲状腺肿或突眼恶化。,50,不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高,停药与复发问题： 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小,51,其他药物 1.碘 作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaiko

24、ff effect) 抑制T4向T3的转化 减少甲状腺充血 适应证 甲状腺危象 手术前准备 2-3周内有效 继后甲亢加重。甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制。,2.受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状。主要用于甲亢所致心动过速、与碘剂等合用于术前准备、131I治疗前后及甲状腺危象,复方碘液仅用于手术前和甲状腺危象,52,放射性131I治疗 原理：释放出射线而破坏甲状腺组织。 适应证： (1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者 (2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者,禁忌证： （1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入

25、胎盘和乳汁) （2）年龄在25岁以下者 （3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者 （4）白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L者 （5）重症浸润性突眼症 （6）甲状腺危象,53,剂量及疗效 ： 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗,并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （3）甲减：暂时

26、和永久性,54,适应证： （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 （2）甲状腺巨大，有压迫症状者 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者,手术治疗,禁忌证： （1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),55,术前准备： 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围 于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血 手术的并发症： 出血、感染、喉返神经损伤、 甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象,56,防治感染

27、和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救。 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid (2)抑制TH释放:服PTU后12h再加用复方碘溶液， 首剂3060滴，后510滴，q68h 或碘化钠静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3 (4)糖皮质激素：拮抗应激 (5)对症、支持治疗：降温（避免用水杨酸类），防治感染， 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。 (6)必要时透析,甲状腺危象的治疗,57,浸润性突眼的治疗 1. 一般治疗与护理 2. 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 3. 球后放射治疗，持续2周 4. 眶减压术：

28、 5. 修复性手术（眼肌、眼睑）： 6. 调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法 可以合用甲状腺素,58,妊娠期甲亢的治疗 患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗 1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的。 2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘。 4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月。 5.授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生儿是安全的 6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内

29、生长迟缓) 7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU,59,甲亢性心脏病的治疗 1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I 2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg, q68h 3.心衰者给予洋地黄和利尿剂,60,复习思考题,1.Graves病的诊断和治疗原则？ 2.Graves病的病因和发病机制？ 3.有哪些特殊临床表现的甲亢？ 4.甲状腺危象的诊断和治疗？,61,谢谢,62,下列是甲状腺次全切除术的适应征，除了 A中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 B甲状腺巨大，有压迫症状者 C胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 D浸润性突眼 E结节性甲状腺肿伴甲亢者,63,女性

30、，27岁，心慌、多汗，饭量增加却消瘦1个月来院就诊。查体：甲状腺2度肿大，右上极可闻及血管杂音。 152在询问病史及体检时，下列哪项是最不可能出现的 A手颤 B水冲脉 C突眼 D月经过多 E易怒,64,初诊时检查最好是 ATT3、TT4、TSH测定 BT3抑制试验 CIBH兴奋试验 DFT3、FT4、TSH的测定 ETT3、TT4、rT3的测定,65,如患者被诊断为甲状腺机能亢进症，则最不可能出现 ATSH BTSH CTRAb阳性 D，吸碘率正常 ETGA,66,下列哪些表现不属于浸润性突眼特征？ A有畏光、流泪、复视及视力减退 B上眼睑挛缩 C视野缩小 D突眼度在18mm以上，两侧不对称

31、E瞬目减少和凝视 7、甲亢合并下列哪些表现考虑为甲亢性心脏病？ A心率110次/min B 心脏扩大 C 心脏生理性杂音 D心力衰竭 E治疗甲亢后心脏病明显好转,67,8、甲亢危象的表现为： A早期伴中等发热，恶心、呕吐 B以后发热可达40 C 体重明显下降 D 心率常在160次/分以上 E进行性肌无力 9、关于TSH测定正确者为： A甲状腺功能改变时，T3、T4的波动较TSH更迅速而显著 B 对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义 C 放射免疫法（RIA）又称为超敏TSH D免疫放射法（IRMA）测定TSH一般可取代TRH兴奋试验 E免疫化学发光法（ICMA）测定TSH敏感性进一步提高,68,关于TSH受体抗体错误者为： A未经治疗的GD病人，血TRAb阳性率可达80%100% B兴奋性TSH受体抗体有早期诊断意义 C兴奋性TSH受体抗体对判断病情活动、是否复发亦有价值 D兴奋性TSH受体抗体还可作为治疗后停药的指标之一 E TSH受体的抑制性抗体（如TBII）可预测是否发生甲亢,69,下列组合正确者为： TSHTH,符合墓穴病 B TSHTH, 符合原发性甲减TSHTH, 符合甲亢 D TSHTH