内科学_各论_疾病：老年人甲亢性心脏病_课件模板

1、内科学各论疾病部分 老年人甲亢性心脏病 内容课件模板,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,别名：,老年甲亢心。,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,身体部位：,全身胸部颈部头。,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,科室：,心血管内科。,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,简介：,甲状腺功能亢进心脏病(甲亢心)是由于甲状腺病态地分泌过量的甲状腺激素对心脏直接毒性作用或间接影响而引起的心律失常，心脏扩大，心力衰竭、心绞痛等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,老年人甲亢性心脏病原因_由什么原因引起老年人甲亢性心脏病 (一)发病原因 1.遗传因素 遗

2、传缺陷是GD发病的基础。其依据是：本病的家族聚集性十分明显。同卵双生儿中相继患病的共显率为30%60%，异卵者3%9%。病人本身或其家属常同时或先后发生其他自身免疫性甲状,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,腺疾病，如桥本甲状腺炎，或其他自身免疫性疾病，如型糖尿病、重症肌无力、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、恶性贫血和萎缩性胃炎等(表1)。HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR5、尤其是HLA-DQW2及HLA-DR3-DQA1*0501-DQB*02,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,01与GD密切相关。IgG重链同种异型决定族基因位点Gm在GD患

3、者中出现的频率明显高于正常人群。但是，本病的遗传方式迄今仍不清楚。遗传因素作用的结果可能是抑制性T细胞(Ts)功能缺陷。 2.自身免疫 免疫异常是GD发病的关键。业已证实，,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,GD患者体内存在体液免疫与细胞免疫的异常，其中，甲状腺刺激抗体(thyroid stimulating antibody，TSAb)是GD发生发展的主要原因。 (1)体液免疫异常：GD患者血中可检出非甲状腺特异性抗体及甲状腺特异性抗体，前者包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗淋巴细,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,胞抗体、抗胰岛细胞抗体、抗肾上腺细胞抗体及抗胃壁细胞抗体等。

4、这些非特异性抗体只是GD的一种表象，与GD的发病并无直接关系。 甲状腺特异性抗体包括甲状球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺激素抗体、钠/碘转运体(NIS)抗体、TSH受体抗体(TRAb,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,)及甲状腺刺激免疫球蛋白(TGI)等。后两类抗体在GD发病机制中起重要作用。 自1965年Adoms及Purves发现并命名GD血清中长效甲状腺刺激物(LATs)后，人们对其功能、性质及与GD的关系作了深入研究。现已确认，LATs及其类似物同属于一类异常的免疫球蛋白，主要由甲,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,状腺内的淋巴细胞

5、产生，一般属于IgG，统称为TRAb。它分为刺激型及阻断型两类，前者称为TSAb，后者以甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)为代表，TRAb尚可抑制TSH与其受体结合，基于这一原理检出的抗体称为TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。事实上，TBII包括2个亚型，其一与,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,TSAb作用一致，另一种具有TSBAb的活性。GD患者体内可同时存在刺激型及阻断型抗体，其活性的消长是甲亢与甲减相互转变的原因之一。TGI在GD患者体内有较高的检出率，此抗体与甲状腺肿大的发生密切关联。 (2)细胞免疫异常：GD患者体内出现自身抗体与B淋巴细胞的调节异常有关。研究,内科学疾

6、病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,发现，GD患者血中活化T细胞，即HLA-DR+T细胞数目增多，其外周和(或)甲状腺内Ts细胞数量减少，辅助性T细胞(Th)与Ts比值升高，患者血循环中或甲状腺内NK数量及功能呈现明显变化。此外，GD患者体内尚存在-干扰素、白介素-6(IL-6)、IL-8、IL-10、IL-13,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,IL-15和IL-18等多种细胞因子含量的异常。这些因素对GD的发生及延续有重要意义。 (3)HLA-DR抗原的异常表达：GD患者甲状腺细胞可异常地表达HLA-DR抗原。以往认为，这类甲状腺细胞可作为抗原提呈细胞，将自身抗原呈递于淋巴细胞，

7、并诱导自身抗体的生成。近年，有人对,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,此提出质疑，认为HLA-DR抗原的异常表达可能是一种继发性现象，对机体起到保护作用，能够阻断GD的进一步发展。 (4)黏附分子异常：GD患者血中可溶性细胞间黏附分子(sICAM)、血管细胞黏附分子(VCAM)和选择素等多种免疫因子含量增多，病人甲状腺细胞亦可表达ICAM、淋巴,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,细胞功能相关抗原(LFA)等。然而，黏附分子的异常是否继发于甲亢，抑或是GD的致病因素尚待进一步研究。 3.应激 精神创伤、手术、外伤与分娩等应激因素在GD的发生中起重要作用。应激导致肾上腺皮质激素

8、急剧上升，进一步降低Ts功能，使Ts/Th比例失调，导致机体免疫应答反应增强。此外,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,应激状态下交感神经系统过度活化，后者直接或间接引起甲状腺激素合成及分泌异常。 4.感染 感染可导致正常人体细胞破坏和抗原的释放，诱导HLA-DR抗原表达及多种细胞因子的产生，进而促发GD。某些肠道细菌如耶尔森菌与TSH受体有共同抗原决定族，当其感染时，可产生类似于TRAb的,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,自身抗体和(或)抗TSH抗独特型抗体，由此引起GD的发生。 5.细胞凋亡 GD患者体内的IgG能够调节甲状腺细胞中Fas蛋白的表达及其介导的细胞凋亡。甲

9、状腺刺激性抗体可通过抑制Fas诱导的细胞凋亡参与GD甲状腺肿的发展过程，而阻滞性抗体则通过抑制TSH作用，增加对Fas介导的,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,凋亡的敏感性，导致桥本甲状腺炎(HT)甲状腺的破坏或萎缩性甲状腺炎患者中甲状腺的萎缩。另一方面，GD和HT患者体内可溶性Fas(sFas)的血清浓度存在异常，这是一种因剪切异常缺乏跨膜区域的Fas，可阻断Fas介导的细胞凋亡。GD甲亢期时sFas增加，GD缓解期和HT甲状腺功能正,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,常时降低，而在HT甲减期和无痛性甲状腺炎甲亢期时保持正常。并且，sFas数值与GD甲状腺刺激性抗体活性相

10、关联。这一结论提示，GD患者Fas剪切变异体表达的增加、正常Fas的减少，能通过防止甲状腺细胞凋亡，增加自身反应性B淋巴细胞产生甲状腺刺激性抗体，从而促进甲状腺生长。与此相反，,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,HT中sFas的减少意味着正常Fas的表达增加，因而通过增加细胞凋亡导致甲状腺受损。 (二)发病机制 1.甲状腺素对心脏的作用 心肌细胞膜内侧面有甲状腺儿茶酚胺受体，甲亢时过多的甲状腺素可使心肌内三磷腺苷(ATP)和肌酸磷酸含量减少，据研究T4有直接的正性肌力作用，同时可,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,使腺苷酸环化酶活性增强，与T4共同作用加强心肌收缩力，提高心

11、肌儿茶酚胺作用和敏感性，还能抑制心脏单胺氧化酶活性，在过多的甲状腺素作用下，心肌平滑肌细胞膜慢钠-钙通道激活，产生正性变力作用及变时作用，以上共同作用的结果可使心动过速，心排血量增加。 2.心肌代谢的改变 现已知甲状,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,腺素通过改变蛋白质的合成作用于心脏，甲亢时过多的甲状腺素加速心肌代谢和耗氧过程，在氧化中释放出的能量不能以高能磷酸键形式储存，而以热能形式散发。这种氧化磷酸化分离引起心肌内分解代谢增加，合成代谢抑制，导致三磷腺苷和肌酸含量不足，糖原和蛋白质合成减少，每次心肌兴奋-收缩耦联反应时，,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,更多的热能被

12、释放，心肌做功效率不高。 3.血流动力学改变 甲亢时过多的甲状腺使代谢亢进，皮肤毛细血管扩张，血管容量增加，加上微循环中动静脉分流的建立，回心血量增强，导致心排血量显著增加。甲亢病人每搏输出量，平均收缩期射血率、室壁缩短率和冠脉血流率均增加，而收缩射血间期和射血前,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,病因：,期均缩短，脉压差增宽，体循环阻力降低，静脉回流量增加，肺动脉及右心室压力显著。,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,老年人甲亢性心脏病症状_老年人甲亢性心脏病有什么症状 甲亢临床表现包括：T3、T4分泌过多症群，甲状腺肿大和眼征3个方面，但在老年人中，甲亢的表现多不典型，往往

13、以某一特殊表现而就诊，易被误诊。 1.老年甲亢心的典型临床症状 (1)高代谢症群：由于T3、T4分泌过多导,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,致糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢亢进，氧化加速，产热和散热均明显增多，病人常出现怕热多汗、皮肤湿润，以手、足掌、背、胸、腋下等部位明显，可伴有低热，同时由于能量消耗较多，蛋白质分解代谢加速引起负氮平衡，导致肌肉等组织过多消耗而出现消瘦，病人常诉疲乏无力，体重减轻。约80%老年甲,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,亢患者有体重减轻，常为首发症状。 (2)心血管系统症状：窦性心动过速是老年甲亢的常见表现，通常为90120次/

14、min，且夜间也持续存在，休息和一般镇静剂难以缓解，是本病的特征之一，但约40%老年甲亢患者的心率100次/min。是由于舒张期除极速率增加和窦房结细胞中动作电位,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,间期缩短所致，心动过速的程度通常与疾病的严重程度成正比。病人自诉心悸、气急、胸闷、活动时加重。 心律失常，以过早搏动最常见，房性、室性、交界性均可发生，尤以房性期前收缩多见，有时呈阵发性或持续性房颤和房扑，偶见房室传导阻滞，在老年病人中，心房颤动和传导阻滞相对常见，随着增龄,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,甲亢引起房颤的发生率增高，60岁以上的甲亢，房颤发生率为25

15、%，有学者建议对老年新发生的房颤都应考虑排除甲亢的可能。此外，老年人甲亢合并缓慢性心律失常也不乏报道，包括显著窦性心动过速、窦性静止，窦房阻滞和程度不同的房室传导阻滞，极个别发生反复晕厥或先兆晕厥，甚至有因严重的窦房结,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,功能减退或完全性房室传导阻滞而植入心脏起搏器者。甲亢患者出现缓慢心律失常的原因不明，可能是自身免疫性炎症改变累及传导系统所致。该类缓慢心律失常经抗甲状腺药物治疗使甲功恢复正常后，窦房结和房室传导功能可恢复正常，因此，对临床上不明原因的病窦综合征和房室传导阻滞，应考虑甲亢心这一少见,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：

16、,原因，以避免不恰当的安置永久性人工心脏起搏器。 心脏扩大及心力衰竭：甲亢心早期形态改变为肺动脉段突出，心左缘变直、心脏增大以左心室为多见，也可单纯右心室肥大及全心肥大，称为“甲亢肥大性心肌病”，老年甲亢患者，若因病程长，病情控制不佳，则甲亢心脏扩大易发展为心力衰竭，老年甲亢,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,患者充血性心力衰竭的发生率为10%25%，伴心房纤颤者比窦性心律者心力衰竭发生几率高4倍，但甲亢时，由于肺动脉压及右室内压明显升高，故易发生右心衰竭，单纯左心衰竭，肺水肿少见。 缺血性心脏病：甲亢病人冠状动脉供血不足的发生率约为10%20%，表现为心绞痛和心肌梗死，其中,

17、内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,以合并心绞痛居多，合并心肌梗死少见，甲亢性缺血性心脏病，冠脉造影正常，随甲亢的治愈可完全恢复。 甲亢性心脏病的可能机制有：A.心动过速，心肌氧耗增加，心肌肥大使心肌血液供需不平衡。B.心动过速致舒张期缩短，舒张压降低，导致冠状动脉供血不足。C.心脏自主神经系统功能失调，副交,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,感神经对心肌的抑制作用减弱，致冠状动脉痉挛及乳酸堆积过多。D.微血管栓塞、微循环障碍。 (3)甲亢心除具有心脏方面的症状外，还可伴有消化系统、血液系统及精神神经系统等不典型症状。 消化系统：食欲亢进，但体重明显减轻是甲亢的特

18、征之一，但老年患者，食欲亢进者不到1/4，相反,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,1/31/2的病人厌食，并伴有其他胃肠症状，如腹痛、恶心和顽固性呕吐，老年人也可有便秘。 精神神经系统症状：T3、T4作用于神经系统常使病人神经过敏，易于激动，烦躁多虑等，但老年有上述症状者仅占25%，相反甲亢的老年人都表现为寡言、嗜睡、抑郁和神情淡漠，并显得衰老，甚至恶,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,病质，这种情况通常称之为“淡漠型甲亢”。 血液系统：多数甲亢病人的红细胞计数大小，形态正常，血红蛋白浓度正常，而中性白细胞常降低，有时可低于3.0109/L，但淋巴细胞绝对值、百

19、分比和单核细胞增多;而血小板寿命缩短，皮肤易出现紫癜。 肌肉骨骼系统：临床表现为急性和慢,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,性肌病，病人主诉软弱无力，行动，尤其是登楼、蹬位起立、连续梳头和高架取物等动作困难，老年人也偶有以周期性瘫痪为首要表现的。同时由于全身代谢亢进，骨骼中蛋白基质不足，从而导致骨质疏松，尤其对年龄大的已停经女性病人，骨质疏松可更加明显，增加骨折发生的危险性，少数病人可发生病理性骨折，,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,尤其是椎体压缩性骨折和股骨颈骨折。 甲状腺肿：甲状腺肿是甲亢病人的主要临床表现之一，但不少老年患者甲状腺肿大常不明显。 老年甲亢

20、心病人大多数具有上述典型及不典型症状，无症状者少见，目前尚无报道。 2.老年甲亢性心脏病的体征 (1)典型体征：心前区冲动增强，第一心,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,音响亮，肺动脉第二音亢进，第三心音出现，偶可闻及收缩期喀喇音。房颤病人心音强弱不等，节律绝对不整，脉率不少于心率。心脏扩大。 (2)不典型体征：过早搏动，心动过速。 首先要符合甲亢的诊断，除有临床症状和体征外，实验室检查十分重要，尤其在不典型老年甲亢病人，除T4、游离T4,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,T3和游离T3增高外，TSH水平低下甚至测不出，是诊断甲亢的重要指标。 在甲亢的基础上发生

21、下列1项或1项以上的心脏异常，又排除了其他原因引起者，并在甲亢控制后，下列心脏异常消失者，可诊断为甲亢性心脏病。 1.明显的心律失常(阵发性或持续性心房颤动，频发房性期前收缩或束支,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,症状及病史：,传导阻滞等)。 2.心脏增大(一侧或双侧)。 3.患甲亢后发生心绞痛或急性心肌梗死。,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,诊断：,老年人甲亢性心脏病鉴别诊断_如何诊断老年人甲亢性心脏病 临床需与消化道肿瘤、冠心病、风心病、神经官能症、糖尿病等鉴别。,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,并发症：,老年人甲亢性心脏病并发症_老年人甲亢性心脏病有哪些并发症 并发有心绞痛、

22、心力衰竭、心律失常、心房纤颤或心肌梗死。,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,老年人甲亢性心脏病治疗方法_如何治疗老年人甲亢性心脏病 (一)治疗 甲亢性心脏病治疗的关键是控制甲亢，同时治疗心血管的并发症。 1.常规治疗 (1)一般治疗：适当休息、注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，精神紧张，不安或失眠较重者，可给予苯二氮,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,类镇静药。 (2)甲状腺功能亢进症的治疗：包括药物治疗、放射性131治疗，手术治疗3种，各有其优缺点。药物疗法应用最广，但仅能获得40%60%治愈率，其余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但也有一些缺点。 抗

23、甲状腺药物治疗：是应用最广的方法，可单独使用，也可作为手术前,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,的准备及辅助131治疗。 A.其优点是：a.疗效较肯定;b.一般不引起永久性甲减;c.方便、经济、使用较安全。 B.缺点是：a,疗程长、一般需12年，有时长达数年;b.停药后复发率较高，并存在继发性失效可能;c.少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏。常用的抗甲状腺药物,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,分为硫脲类和咪唑类2类。硫脲类有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶;咪唑类有甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平)，其作用机制相同，都可抑制TSH合成，如抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形

24、成的活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸耦联形成各种碘甲状腺原氨酸,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,近年发现此组药物可抑制免疫球蛋白合成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降，其中丙硫氧嘧啶(PTU)还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻抑T4转换为T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。 C.剂量与疗程：长程治疗分初治期、减量期和维持期，按病情轻,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,重选择剂量。初治期：丙硫氧嘧啶剂量为100150mg，每8小时1次，甲巯咪唑(他巴唑)1015mg，3次/d或3040mg，1次顿服，至

25、症状缓解或血TSH恢复正常时即可减量，减量期：每24周减量1次，丙硫氧嘧啶每次减50100mg，甲巯咪唑(他巴唑)每次减510mg，,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。一般在6周3个月甲亢可获控制，根据症状，体征和血清激素测定(2个月监测1次)逐步调整剂量。维持期：丙硫氧嘧啶50100mg/d，甲巯咪唑(他巴唑)510mg/d如此维持1.52年，必要时还可在停药前将维持量减半。副作用主要有,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症，如外周血白细胞低于3109/L，或中性粒细胞低于1.5109/L，应

26、考虑停药，此外药疹较常见还有恶心，味觉丧失，中毒性肝炎、肝坏死等副作用，如严重应立即停药，如果患者对一种药物过敏，可改用另一种，但可能出现交叉过敏反应，如果为粒细胞缺乏症，,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,则不能换用另一种药物，而应采用更确切的治疗，如放射性131或手术治疗。 D.其他药物治疗：复方碘口服溶液：0.10.3ml，3次/d，可阻抑甲状腺释放甲状腺素，也抑制甲状腺素合成和外周T4向T3转换，减少甲状腺充血，但其治疗作用是暂时性的，治疗时间不应超过1014天，仅,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,用于甲亢危象的抢救和术前准备。 -受体阻滞药：可缓解或减轻甲状腺素

27、和儿茶酚胺的相互作用，还可抑制T4转换为T3，缓解甲亢症状和体征，但它不影响甲状腺激素的分泌速度。有多种制剂可供选择，近期疗效显著，其中应用广泛的是普萘洛尔(心得安)，此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于13,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,1治疗前后及甲状腺危象时。如甲亢时难治性心动过速的紧急处理，特别是对于没有充血性心力衰竭的老年患者，常用剂量为1040mg3次/d，支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性1-受体阻滞药，如阿替洛尔，美托洛尔等。 碘番酸和碘番盐：可较强抑制5-脱碘酶的活性，,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,阻止周围组织T4向T3转化，可在

28、4872h内使T3水平降至正常范围，目前尚未被接受为治疗甲亢的药物，但对甲亢危象和甲亢伴严重并发症如心衰的治疗有效。 放射性131治疗：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131释放出射线对甲状腺的毁损效应(射线在组织内的射程约2mm,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织)，破坏滤泡上皮而减少甲状腺素分泌，另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。 由于放射性131治疗具有简便、安全、疗效明显等优点，所以是治疗老年甲抗最常用的方法。有学者认为可作为甲亢的首选治疗方法。根据估计的甲状腺重,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,量及

29、最高摄131I率推算剂量，一般主张每克甲状腺组织1次给予131I 2.63.7MBq放射量。如给病人以足量的放射性碘使甲状腺功能恢复正常，则在1年后，25%的患者会出现甲状腺功能减退，且其发生率在随后20年或更多年还将以一定比例继续增加，相反如使用剂量较小，则甲亢的复发率较,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,高，对老年甲亢，建议使用较大剂量的放射性碘，一旦发生甲状腺功能减退，则开始甲状腺素的替代治疗并终身维持，放射性131治疗并发症主要为：A.甲状腺功能减退，国内报道第一年发生率为4.6%5.4%，以后每年递增1%2%，较国外低。一旦发生均需用甲状腺素替代治疗。B.放射性甲状腺,内科

30、学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,炎：见于治疗710天后，个别患者可诱发危象，故必须在131治疗前先用抗甲状腺药治疗，控制甲亢，有学者认为可使突眼恶化，但目前看法不统一。 手术治疗：甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症，有的病例手术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。老年甲亢的处,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,理中，外科手术只占一小部分，甲状腺次全切除主要适应证是甲状腺巨大，有压迫症状者，手术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率80次/min，T3、T4正常。术前2周加服碘化物，以减少出血，近年主张使用普萘洛尔(心得安)和碘化物联合术前准备，效

31、果迅速，23天后心率降至正常，1,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,周后即可手术，复方碘口服液，每次35滴，3次/d。普萘洛尔(心得安)2040mg，每68小时1次。并发症：创口出血，呼吸道梗阻，感染，喉返喉上神经损伤，暂时性或永久性甲状腺功能减退，甲状旁腺功能减退。 2.甲亢心脏病的治疗 (1)心房颤动：大约75%的甲亢并发房颤者,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,在甲亢控制3周内可自行转为窦性心律，但发生房颤时间久者，甲亢控制也难以复律，可考虑给予药物复律或电击复律，若甲亢未控制并发快速房颤者，宜加用洋地黄和-受体阻滞药，以控制心室率同时预防栓塞，应用抗凝剂降低栓塞的发

32、生，但老年人抗凝治疗应注意出血并发症。在有充血性心力衰竭时，应用-,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,受体阻滞药需慎重，如心衰与心率过快有关，则心率减慢后心衰症状可以改善。据研究，甲亢控制后房颤持续存在者，往往伴有心功能不全，应予注意，老年病人如合并窦房结功能不全，则不宜强求复律，只要心室率控制满意即可。 (2)心力衰竭：仍按常规强心、利尿、扩管治疗心力衰竭，但必须预先或同时,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,使用抗甲状腺药物，否则心力衰竭症状不能得到满意控制。甲亢时心肌对洋地黄的耐受性增加，因此一般用量偏大，但在老年人肾功能不全者，过多的洋地黄又易引起中毒，所以治疗过程中

33、随时根据临床情况和洋地黄浓度来调整剂量，以防过量。在有心力衰竭或快速房颤时，应选择快速作用的洋地黄制剂，心室率快者,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,用毛花苷C(西地兰)，心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，以后改为口服地高辛。洋地黄和其他抗心律失常药联合应用时应慎重，以免加重对心脏传导系统的抑制，而伴有房室传导阻滞者，一般禁用洋地黄。利尿剂的应用原则以口服为主，间断使用强效利尿剂，从小剂量开始应用，注意防止电解质紊乱,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,对病情较危重者，可加用碘制剂和肾上腺皮质激素，一般口服泼尼松3040mg/d，必要时用氢化可的松或甲泼尼龙(甲基强

34、的松龙)静滴，待病情改善后减量停用。 (3)心绞痛：除常规抗心绞痛，抗血小板治疗外，必须有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关，故应选用,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,扩张冠状血管的药物，如硝苯地平(硝苯吡啶)、硝酸甘油，也可合用-受体阻滞药，这不仅因为受体阻滞剂抗心绞痛，而且还能降低组织对甲状腺激素的反应，但后者不宜单独使用，因-受体阻滞药可使冠状动脉上的受体活性增加，从而加剧冠状动脉痉挛，使心绞痛难以缓解。 3.择优方案 (,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,1)甲亢心房纤颤治疗：丙硫氧嘧啶(PTU)，口服。快速作用的洋地黄制剂：毛花苷C(西地兰)0.20.4mg，稀释后静注。-受体阻滞药：阿替洛尔6.2512.5mg，3次/d，口服。抗凝剂：低分子量肝素5000U，2次/d，皮下注射。 (2)心力衰竭：洋地黄：心室率快用毛,内科学疾病部分：老年人甲亢性心脏病,治疗：,花苷C(西地兰)0.20.4mg，稀释后静注。心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K )0.1250.25mg，稀释后静注。利尿药：间断速尿，静注。扩管：硝普钠2550mg加入5%葡萄糖250ml，静滴。 (3)心绞痛：扩张冠状血管药物：硝酸异山梨酯(异舒吉)20mg,内科学疾病部分