心房颤动导管消融适应症与方法学演变.ppt

1、心房颤动导管消融适应证与方法学演变,广 东 省 人 民 医 院 广东省心血管病研究所,吴书林,2001年ACC/AHA/ESC房颤指南,所有的房颤治疗方法中，消融治疗 只是最后的选择,Circulation. 2001;104(17):2118-50.,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南,对有明显症状、抗心律失常药物不能复律或维持 窦律的AF及其他各种方法不能控制室率的AF，可 行导管消融恢复窦律（a） 在维持窦律方面，把导管消融与胺碘酮放在同一 层次的治疗选择或作为胺碘酮不能复律和维持窦 律时的二线选择,JACC.2006.48：e149-246,2007年HRS房颤导管和外科消融专家

2、共识,导管消融的适应证主要定位于类或类抗心律 失常药物治疗无效或对其无法耐受的有症状房颤,Europace (2007) 9, 335379,2010年ESC房颤指南,消融术前或术中记录到的典型房扑，建议行房扑 消融（/B） 药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤患者， 建议行导管消融（a/A） 药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤患者， 建议行导管消融（b/A）,Europace. 2010 ;12(10):1360-420.,2010年ESC房颤指南,合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不 能控制症状时考虑导管消融（b/B）； 无严重潜在心脏病的阵发房颤，若心室率控制无 效可在AAD治疗

3、之前直接行导管消融（b/B） 有症状的长程持续房颤，若AAD治疗无效，可行 导管消融（b/C）,Europace. 2010 ;12(10):1360-420.,2011年 ACCF/AHA/HRS房颤指南,症状较重、左房正常或轻度扩大、抗心律失常药 物无效、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部 疾患的阵发性房颤患者，在有经验的治疗中心可 作为导管消融（I，A) 对于症状性持续性房颤，导管消融为(a ，A) 对于左房严重扩大或左室功能严重减低的症状性 阵发房颤患者，导管消融为（b, A）,JACC.2011; 57:223-242,2012年HRS/EHRA/ECAS 房颤导管和外科消融专家共识

4、,对一种以上的I类 或III类抗心律失常药物无效或无法耐受 的症状性房颤,Europace. 2012 ;14(4):528-606,选择AF消融适应证时应考虑,1.中心和术者的经验 2.AF持续时间，合并疾病，左房大小. 3.病者的选择 4.抗心律失常药物的效果 5.手术风险、效益比,房颤发生机制,房颤的导管消融方式,PVAI 基石 辅助线: 左房顶部,左房前壁,上腔静脉和冠状窦隔 离,二尖瓣峡部 附加碎裂电位消融 附加GP消融,房颤消融术式的选择,12,房颤的导管消融,仿外科迷宫线性消融（Swartz 1994年） 单点消融局灶性房颤: elimination of trigger(s),

5、Haissaguerre M et al. N Engl J Med 1998; 339:659-666,肺静脉口节段性电隔离,节段性消融造成肺静脉与心房之间电活动的分离，消融终点是肺静脉电位完全消失，处于电静止状态；或者肺静脉内虽有电活动，但其节律和频率与心房的电活动无关 Haissaguerre等对70例阵发性房颤患者，进行Lasso电极标测下节段性射频消融结果显示，31例(44)房颤复发，随继对29例进行再次消融后，平均随访4个月，73患者无房颤复发,Circulation. 2000 ;102(20):2463-5.,肺静脉口节段性电隔离消融部位以远所有的肺静脉电位(PVP)均消失,P

6、VI前PVI后,2004年-大环隔离CARTO系统结合双LASSO电极,Circulation,2004,110:2090-2096,汉堡术式,41例阵发性心房颤动患者中，采取此策略消融仅2例有房颤复发 (成功率95.1%),三维标测系统指导下环肺静脉前庭的线性消融 -Pappone米兰术式,Circulation. 1999 ;100(11):1203-8,消融过程中，每个点消融的终点是局部双极电位幅度减少90或0.05 mV，该方法不追求肺静脉电隔离,心腔内超声（ICE）指导节段性消融肺静脉隔离术,Natale实验室在ICE指导下，将环肺静脉隔离消融环扩展至肺静脉前庭 离消融环扩展至肺静脉

7、前庭在ICE指导下行4根肺静脉（距离肺静脉开口0.5cm-1cm）和上腔静脉的消融,终点为实现完全电隔离 不管有无器质性心脏病，随访成功率均大于90%；各种并发症发生率小于3%,JCE. 2004 15(11):1335-40,ICE+Lasso指导下“PV前庭”隔离术,造影显示的PV开口,消融部位（盐水灌注导管）,PV前庭（antrum）,Khaykin Y, et al. Heart Rhythm, 2004, 1: 33-39,直接腔内超声显示心内结构指导消融 指导房间隔穿刺 监测有无心包积液 费用较高 额外超声设备和知识,阵发性AF消融方法的结果对比,20,CFAEs消融（Nadema

8、nee),CFAE：心房内呈两个或两个以上曲折的碎裂波，及/或基线在10s内持续曲折；在10s内心房电位平均周长120ms 可能相关机制：(1)折返环的轴点及缓慢传导。(2)异向性传导或局灶折返点。(3)局部自主神经局灶过度兴奋。(4)主频（DF）周围的波形碎裂化 消融CFAE的终点包括 完全消融了具有CFAE的区域，CFAE电位消失 由房颤转为窦性心律 对于阵发性房颤患者其房颤不再被诱发,JACC,2004,43:2044-2053.,CFAEs消融（Nademanee),消融 95%的患者房颤终止，随访 1 年的成功率为 91%,JACC,2004,43:2044-2053.,心房去迷走神

9、经(GP)消融,需要 HFS 刺激仪 无固定消融范围 可作为一种辅助治疗, 提高成功率,左房有四组植物神经丛，即左上、左下、右前和右下神经丛,Heart Rhythm. 2011;8(5):672678,GP ablation,Jackman等1报道了在肺静脉电隔离基础上进一 步消融肺静脉口自主神经节的方法，平均随访6 个月，成功率为84% Pappone等2发现在左心房线性消融后，同时实 现迷走神经去神经化能明显减少房颤复发，在297 例阵发性房颤患者中，能在隔离区发现并达到完 全去神经化的比例为34.5%，随访12个月房颤复 发生率为10.1%,1、JInterv Card Eleetro

10、physiol,2005,13(Suppll):37-42 2、Circulation,2004.109:327-334.,67例阵发房颤（ PV对比GP+PV ）,PV group： 20/33 例(60.6%) GP+PV group：29/34例(85.3%),Heart Rhythm. 2011;8(5):672678.,慢性房颤的消融方案-逐级消融,2006年Haissaguerre提出了针对持续性房颤的消融方法， 以CPVA为起始步骤，结合左心房线性消融、CFAEs消融 等多种方法，如果某一步骤中不能转复为窦律，则进行下 一步 逐级消融方法： A：CPVA； B：其他静脉电隔离 (

11、SVC、CS)； C: CFAEs ; D：三尖瓣峡部、左房顶部、二尖瓣峡部等线性消融 该消融策略使消融术中房颤终止率达87，长期随访维持 窦性心律比例更高达95(部分患者需接受2次以上消融),JCE. 2005;16(11):11381147,Stepwise ablation for long-standing AF,Step 1. Extensive Encircling PV isolation Step 2. LA roof line, LA bottom line Step 3. LA septum anterior 58(2):99-107,消融策略(I),以 PVs和/或PV前

12、庭为目标的消融策略是AF消 融的基石 如果目标为PVs, 应达到完全电隔离 仔细确定PV口,避免PV内放电 如果在消融术中发现某PV外触发活动,可能情 况下定为靶目标,HRS consensus statement 2012,消融策略(II),如果增加辅助线, 应标测或起搏验证线性损伤 完整性 仅推荐在有典型AFL病史或诱发的CTI (下腔-三尖 瓣环峡部)依赖性AFL患者消融CTI 对长程的持续性AF, 单独PV口消融不充分，应加 上线性消融和/或CFAEs消融 左房后壁消融时，应减小能量，以免损伤食道,HRS consensus statement 2012,房颤导管消融的三维标测系统,C

13、arto系统 CartoonXP、CARTO3 CartoMerge功能将三维CT及MRI图像与Carto重 建图像结合，建立更为直观、更为准确的心脏解 剖构形 ESI系统 NavX指导下的房颤消融,最新的版本提供了DIF功 能，可将CT或MRI的左房三维图像与NavX建模 融合，此外还提供碎裂电位标测功能,新型消融系统,磁导航系统（magnetic navigation system，MNS） 临床试验1-2显示，与传统手术相比，MNS指导肺静脉隔离术有着可观的急性和远期成功率，并发症发生率也相似； 显著减少X线曝光时间，但延长了消融和手术操作的时间 机器人导航系统（robotic navigation system） 多项临床试验3-4已证实与传统方式相比应用RNS同样可行，而且有着相似的安全性和有效性； 同样显著减少操作和X线曝光的时间,1、Heart Rhythm. 2011;8:8-15,2、Europace. 2011;13:45-50,3、JACC.2008;51:2407-11,4、JCE 2011;22:534-540,新型消融系统、器械,56孔灌注导管 CRYO球囊导管 HIFU球囊导管 直视化激光球囊导管 “热”球囊导管,2010年ACC：STOP-AF研究,入选了北美26个中心245例抗心律失常药物治疗 的阵发房颤，2:1分别采用冷冻球囊消融和药物 治疗转