痤疮的的诊疗终

1、痤疮痤疮的定义痤疮是青春发育期由于雄激素增多， 致皮脂腺毛囊管壁角化、并堵塞毛孔造成皮脂排出不畅，从而引起毛囊皮脂腺的炎症，同时与痤疮丙酸杆菌感染有关痤疮病理机制毛囊口角化异常- 皮脂分泌过多- 毛囊口角化异常- 痤疮丙酸杆菌过度繁殖- 炎症反应皮脂腺过度分泌局部炎症产生 痤疮丙酸杆菌的繁殖痤疮发病率n 西方流行病学调查显示80以上的青少年患过痤疮 。n 美国有1700万痤疮患者， 占 1130 岁人群的80%。Goulden V. J Am Acad Dermatol 1999,41:577-580.Kraning and Odland, 1979最近在北京中学生中所作的流行病学调查显示44

2、.5% 的青少年患有痤疮。Zhaorui Liu, Yueqing Huang. Chin J Dermatol.痤疮的心理影响 Social withdrawal Decreased self-esteem Reduced self-confidence Poor body image Embarrassment Feelings of depression Anger Preoccupation Frustration Higher rate of unemployment自 闭 自 卑 不自信自我欣赏丧失尴尬压抑恼怒着急沮丧高失业率Stages of acne.(A) Normal fo

3、llicle;(B) open comedo (blackhead);(C) closed comedo (whitehead);(D) papule;(E) pustule.痤疮的临床表现白头粉刺(闭合性粉刺) 黑头粉刺(开放性粉刺)痤疮的临床表现炎性丘疹痤疮的临床表现痤疮的临床表现痤疮的临床表现痤疮的临床表现痤疮的临床表现寻常痤疮国际改良分类法级别临床表现（根据皮损数目）轻度（I级）中度（II级）粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30有粉刺，并有中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数在3150之间大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损；分布广泛，总病灶数在51100之间，结节少于3个结节/囊肿性痤疮

4、或聚合性痤疮，伴有疼痛并形成囊肿，病灶数多于100个，结节/囊肿多于3个（III级）重度（IV级）ROOK/WILKINSON/EBLING, Textbook of Dermatology, sixth edition, 1998痤疮分级n 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据n 最简单的分级方法是根据主要损害的类型，而不考虑损害的数目n 根据痤疮皮损性质及严重程度将痤疮分为三度、四级痤疮分级（中国指南）n 分级强调皮损的性质，不考虑皮损的数量q 1级（轻度）：仅有粉刺q 2级（中度）：粉刺炎性丘疹q 3级（中度）：粉刺炎性丘疹脓疱q 4级（重度）：粉刺炎性丘疹脓疱结节、囊肿或瘢痕度度度度

5、痤疮的治疗环节合理、个性化治疗n 痤疮的治疗应根据患者的实际情况灵活改变，以充分体现个体化的治疗原则n 痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段n 无论各种分级，其治疗方案的选择基本上是相同的痤疮的局部治疗单用外用药物治疗适用于粉刺、浅表炎症性（丘疹或脓疱）损害的轻中度痤疮目前常用的外用药物n 外用维甲酸类药物q 阿达帕林（达芙文）q 他扎罗丁q 全反维A酸n 外用抗生素：q 过氧化苯甲酰q 红霉素q 克林霉素q 氯霉素，喹喏酮，百多邦， 夫西地酸，多粘菌素等其它外用药硫制剂水杨酸壬二酸复方制剂过氧化苯甲酰+抗生素BPO+維甲酸維甲酸+抗生素qqquqqq外用维甲酸的使用n 主要药物：全

6、反式维甲酸（tretinoin）、阿达帕林（adapalene）、异维A酸（isotretinoin）、他扎罗汀n 剂型：乳剂(cream)、凝胶（gel）、溶液（liquid）n 浓度：0.01%, 0.025%, 0.04%, 0.05% and 0.1%n 具有类似的效果和相同的常见副作用n 可使用 8 12 周晚间使用维甲酸类药物发展进程1代非芳香维甲酸2代单芳香维甲酸他扎罗汀（外用）芳维A酸乙酯阿达帕林（外用）3代多芳香维甲酸(系统应用)Motretinide（外用）阿维A酸（系统应用）阿维A酯（系统应用）异维A酸（系统应用）（外用）全反式维A酸（外用）(系统应用)维生素A外用维甲酸

7、n 外用维甲酸治疗痤疮的机制q 促进毛囊上皮的正常角化，减轻毛囊漏斗部阻塞， 减少粉刺数量q 具有抗炎作用，减少炎症损害q 增加其他药物的穿透q 抑制微粉刺形成，用于维持治疗外用维甲酸的注意事项n 局部刺激作用取决于浓度和剂型，可渐耐受适应，低浓度开始，剂量测试n 其中阿达帕林的刺激最小，霜剂刺激较轻。n 光敏感n 孕妇忌用过氧苯甲酰（BPO） 第一个被证实可以有效治疗痤疮的药物上世纪50年代以来世界范围内广泛使用 被公认为抗痤疮长青树的产品被公认为最经济有效的抗痤产品 被收录到世界各地的痤疮治疗指南抗生素使用过程中被强烈推荐联合使用的产品过氧化苯甲酰（BPO）n 具有轻度但明显的角质松解作用

8、，能溶解粉刺，是一种非常有效的治疗痤疮的制剂n 快速渗透、高浓度聚集在皮脂腺内部n 可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有广谱杀菌活性而发挥非抗生素的抗菌作用，迄今无耐药报道n 可单独用于治疗轻度痤疮n 可以预防或减少P. acne 的耐药，常与口服或外用抗生素的联合使用过氧苯甲酰(BPO)的作用机理毛囊皮脂腺导管角化皮脂分泌过度剥脱角质去皮脂杀菌 粉刺痤疮丙酸杆菌繁殖痤疮炎症减少游离脂肪 酸及炎症因子过氧化苯甲酰的局部使用n 对轻到中度痤疮有效，每天1次或2次用于整个受累部位n 过氧化苯甲酰有2.5、5、10凝胶和霜剂及洗剂， 对敏感皮肤、非常年轻及紧张的患者用低浓度；胸、肩、背部用高浓度和洗剂

9、n 联合使用红霉素或氯洁霉素更有效n 刺激时可减少使用次数外用抗生素n 抗生素是痤疮治疗中最常使用的药物，可以局部和系统使用，系统使用更有效n 联合BP可降低耐药性，疗效优于单用n 外用抗生素： 红霉素、氯霉素或氯洁霉素，用酒精或丙二醇配制， 浓度为1%3% 3%红霉素和5%过氧苯甲酰凝胶 新型外用抗生素莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，耐药少壬二酸(azelaicacid20%)n 外用抗菌剂，抑制微生物蛋白合成，对皮肤上的各种需氧菌和厌氧菌具有抑制和杀灭作用n 使皮肤表面脂质的游离脂肪酸含量下降n 减少漏斗部过度角化， 用于粉刺治疗n 减少色素沉着壬二酸(azelaicacid20%)n 每日二

10、次n 局部皮肤刺激主要为红斑、瘙痒、鳞屑和烧灼感 (约4%)n 与普通的抗痤疮药相比，耐受良好n 不易出现耐药以及经粘膜、皮肤的致畸作用和潜在的内分泌失衡外用药的联合使用外用抗生素 + 过氧苯甲酰外用维甲酸 +外用抗生素外用维甲酸 + 口服抗生素外用维甲酸(早) + 过氧苯甲酰 (晚)外用维甲酸(早) + 过氧苯甲酰/外用抗生素 (晚)p 药物可配伍p 患者可耐受外用药物基本注意事项n 避免过度使用n 用于所有有发病倾向的区域n 皮肤干燥可使用保湿剂n 按皮肤类型选择合适剂型：乳剂：敏感或干性皮肤，洗剂：任何皮肤类型，凝胶，溶液：油性皮肤维持治疗推荐方案n 局部维甲酸是维持治疗的主要选择，推荐

11、阿达帕林n 维持治疗的时间：612个月n 过氧化苯甲酰：与局部维甲酸联合应用可降低抗生素治疗的耐药n 第二线选择：水杨酸等痤疮的系统治疗（一）抗生素治疗口服抗生素的用药指征n 中到重度的炎性痤疮；n 外用药物治疗失败或不能耐受者；n 病变累及肩部、背部、胸部（外用抗生素治疗比较困难）者；n 轻、中度患者有潜在的疤痕和或皮肤色素改变倾向者。国际痤疮联盟2009年指南口服抗生素为中度和中重度炎症痤疮的首选治疗口服抗生素 四环素类：多烯环素、米诺环素以及老一代的四环素。 大环内酯类：红霉素、克林霉素、阿奇霉素。 SMZ 机制：抗菌、抗炎。选择何种抗生素？n 首选四环素类，其次大环内酯类，其他如磺胺甲

12、噁唑-甲氧苄啶(复方新诺明)和甲硝唑也可酌情使用，但内酰胺类抗生素不宜选择。n 四环素类中第1代四环素类药物如四环素口服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低；n 第2代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择，两者不宜相互替代。n 对系统染目前主要或常用的抗生素如克拉霉 素、罗红霉素、左氧氟沙星等避免选择。抗生素的作用机理n 四环素类在痤疮治疗中发挥抗菌作用和非抗菌作用n 抗菌效应最重要：抑制痤疮丙酸杆菌n 非抗菌方面：抑制细菌脂酶、抗炎症活性以及免疫抑制n 抗炎症效应：抑制中性粒细胞的趋化、抑制细胞因子的分泌、降低基质金属蛋白酶的活性及直接抑制淋巴细胞的有丝分裂欧洲痤疮指南2011

13、多西环素和赖甲四环素首选，其次是美满霉素和四环素米诺环素药理学特性n 高脂溶性n 抗感染作用n 对脂酶的抑制n 抗炎症的作用n 对中性粒细胞趋化性的影响n 对补体系统的影响口服抗生素的剂量n 赖甲四环素：300-600mg/dn 多烯环素和米诺环素：100-200mg/d，可以一次或分次口服n 四环素每日0.5-1.0g，分次空腹口服n 红霉素1.0，分次口服n 疗程不少于6 周，但不宜超过12周口服抗生素的原则n 尽量避免不必要的使用抗生素n 正确的剂量对防止耐药是最基本的n 虽然低剂量是有效的，也可以增加细菌耐药n 主张高剂量和足疗程以增加疗效而减少耐药性的发生痤疮杆菌耐药性n 细菌对抗生

14、素的耐药性近年来显著增加n 最主要因素延长抗生素的使用疗程和外用抗生素n 有效治疗仅减少痤疮杆菌的数量，不能根除n 目前对痤疮杆菌的耐药，红霉素为82%，强力霉素为30-40%n 米诺环素是抗痤疮杆菌的抗生素唯一没有获得性耐药的。n 耐药菌株可定植于皮肤和鼻孔 耐药通常在12-24周发生国际痤疮联盟2009限制痤疮丙酸杆菌耐药的策略n 抗生素和维甲酸联合使用-快速起效；n 抗生素短期使用后没有明显改善停止使用-6-8周是评价的关键时间。n 和BPO联合使用n 口服和局部抗生素不应作为单独治疗n 避免同时口服和外用抗生素，特别是两者化学性质不同n 没有充足的理由不要更换抗生素n 使用局部维甲酸作

15、为维持治疗，需要抗微生物时加用BPOn 避免在维持治疗中使用抗生素。注意事项n 药物的不良反应：胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累、良性颅内压增高症、狼疮样综合征n 对长期饮酒、肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用n 联合药物治疗注意药物间相互作用n 四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童n 红霉素能用于12岁以下的儿童和孕妇（二）系统维甲酸治疗异维A酸n 适应证：囊肿型、结节型、聚合型痤疮，重症痤疮n 口服异维A酸是严重痤疮的标准治疗方法n 异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理因素，治疗效果显著n 考虑副作用，异维A酸尽量不作为轻型痤疮的首选治疗n 复发率有变异，需要重复治疗口服

16、异维A酸临床适应症n 严重的囊肿型痤疮n 常规治疗效果不好的中重度痤疮n 有瘢痕或瘢痕倾向的痤疮（无论严重程度）n 频繁复发的n 皮脂溢出过多n 躯干部痤疮n 轻中度但患者有快速痊愈要求的n 痤疮变异形式（暴发性、革兰氏聚合型、酒渣鼻） 。1. Eur J Dermatol 2004;14:3922. Acne Guideline 2005 Update, November 2005, Vol. 95, No. 11 SAMJ;890杆菌毛囊炎、3. Guidelines of care for acne vulgaris management, J Am Acad Dermatol 2007

17、;56:6564. 中国痤疮指南，20082011年欧洲痤疮指南推荐异维A酸是中重度痤疮和的一线治疗剂量与疗程n 常用剂量：0.25-0.5mg/kg/d，分2-3 次服用n 累积靶剂量累计剂量60-75mg/kgn 一般16周为一疗程，如再服需停药8周后再进行下一疗程n 在尚未达到60mg/kg阈值时就停止使用，则永久性治愈的几率会显著降低副作用n 最严重副作用：致畸，治疗前一个月应严格避孕，直至治疗结束后3个月内妊娠试验果在治疗中怀孕的话，必须进行流产n 少数患者会产生抑郁症状。如n 皮肤黏膜干燥、光敏感、关节肌肉疼痛、夜盲、脱发、甘油三酯升高n 长期大剂量应用可能引起骨骺畸形、骨质疏松n

18、 异维A酸避免和四环素类及系统应用皮质激素同时应用，可能诱发颅内压升高所致的头痛使用注意事项如何最大程度避免不良反应包括致畸。与食物同服，生物利用度可提高1倍。治疗期间避免酒精摄入。不推荐12周岁以下的儿童服用避免与四环素类药物同用，慎与大环内酯类药物同用。治疗前、第一个月及每三个月肝功和血脂检测。敏感皮肤要尽量避免，最好不同时进行激光治疗，使用普通光疗时要注意减量及反应。（三）激素治疗痤疮的激素治疗外用维甲酸:抑制角质形成细胞的增殖促进其分化和凋亡抗生素:杀菌减少炎症反应过氧化苯甲酰杀菌口服异维甲酸: 减少皮脂分泌使脱屑正常化减少炎症反应口服抗生素：抑制痤疮丙酸杆菌减少炎症反应（抑制中性粒细

19、胞趋化） Peking University First Hospital,Department of Dermatology口服抗雄激素治疗，减少皮脂分泌皮质类固醇激素抗炎症痤疮的激素治疗雌孕激素和抗雄激素类药雌孕激素（避孕药）安体舒通1.2.甲咪胍3.糖皮质激素 Peking University First Hospital,Department of Dermatology痤疮和雄激素的关系由于雄激素异常升高或是皮脂腺、毛囊导管对于雄激素的敏感性增加导致1. 皮脂分泌过多2. 毛囊皮脂腺导管开口角化过度 这些是由遗传基因决定痤疮患者的雄激素水平 Lim等研究显示，24%的痤疮患者血浆总

20、17-羟基-雄激素增加，32%患者游离17-羟基-雄激素增加。 Forstrom 等研究发现，47%女性痤疮患者血浆中的睾酮增加。 Cibula D等研究显示，81%的女性痤疮患者至少有一种雄激素水平超过正常范围。Forstrom L et al. Plasma testosterone levels and acne. Aeta Derm Venercal(Stockh)1974;54:369-71. Lim LS et al. Plasma androgens in acne vulgaris. Br J Dermatol 1974;91:135-43.Cibula D et al: Th

21、e role of androgens in determining acne severity in adult women. Br J Dermatol 2000;143:399-404.白痤疮和雄激素的关系雄激素Androgen提供合成皮脂腺所需能量的糖酵解通路皮肤细胞内合成皮脂分泌过Peking University First Hospital,度Department of Dermatology痤疮发病机理炎症反应P.Acne定植粉刺形成毛囊口角质化皮脂溢出角质形成细胞皮脂细胞雄激素（1）抗雄激素治疗n 女性中重度痤疮患者，如果同时伴有雄激素水平过高雄激素活动旺盛的表现（皮脂溢出痤

22、疮多毛雄激素源性脱发，SAHA）或存在合征（PCO），应及早用雌孕激素治疗。卵巢综n 对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可以考虑联合使用避孕药。n 美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮Sinclair W, Jordaan HF. S Afr Med J. 2005 ;95 (11 Pt 2):881-92.卵巢综合症简称PCO 高血压胰岛素抵抗/糖尿病 心血管疾病痤疮的治疗重度结节囊肿/聚合性+ 抗生口服异维甲酸异维甲酸 抗生素+外用 维甲酸+/- BPO异维甲酸+大剂量抗生+ BPO抗生素+ 外用维甲酸+壬二酸外用维甲酸壬 二 酸 水杨酸抗生素+外用维甲酸+/-

23、BPO抗雄激素物质壬二酸+/- 抗生素异维甲酸 抗雄激素物质+/- 抗生素异维甲酸高剂量抗雄激素物质+/- 抗生素外用维甲酸+ 抗生素外用维甲酸外用维甲酸外用维甲酸 +/- BPOmaintenance femalealternative1st choice外用维外用维甲酸+外用维甲酸甲酸抗生素素 + BPO结节性丘疹脓疱性丘疹脓疱性粉刺性中度轻度雌孕激素抑制雄激素的作用机理CPA改善高雄激素血症/体征 抑制LH的释放而减少雄激素分泌EE 升高SHBG，降低游离睾酮水平Falsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethin

24、yl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction,2001,16(1):36-42.抑制p450c17/17-20裂解酶活性， 减少雄激素合成在靶器官竞争雄激素受体，阻断外周雄激素的作用降低5还原酶活性，减少脱氢表雄酮（DHEA)、 二酮和睾酮向双氢睾酮（DHT）的转化雌激素治疗痤疮作用机理n 通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多，同时刺激肝脏的性激

25、素结合球蛋白合成（SHBG），降低血清中活性雄激素的浓度，起到抗皮脂分泌作用n 雌激素可以增加SHBG的量，减少游离睾酮的量n 雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用孕激素治疗痤疮作用机理n 为5还原酶抑制剂，通过负反馈抑制作用， 使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低n 抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力n 醋酸环丙孕酮可阻断雄激素与其受体结合n 雌激素和孕酮可直接作用于毛囊皮脂腺，减少皮脂分泌和抑制粉刺生成雌孕激素品种选择口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂, 其中雌激素的成分都是炔雌醇,而孕激素成分不同。临床常用孕激素药物的分类:1.天然孕酮类 (无抗雄活性)2.19

26、去衍生物 (有雄激素活性)3.17 羟孕酮衍生物：醋酸环丙孕酮(有抗雄活性)达因-35n 成分：醋酸环丙孕酮+乙炔雌醇n 适应证：口服抗生素治疗无效的女性中、重度痤疮，中年女性痤疮n 用法和剂量：月经周期的第1天开始，口服50-100mg/d，共21日，中间间隔7日后重复上述用药周期，服用3-6个月不良反应和注意事项 不良反应：头痛、 恶心及血栓形成。 禁忌症：胀痛，月经间期，男性妊娠/哺乳严重的肝功能损害，肝脏肿瘤 出现血栓形成或有血栓形成病史吸烟的高龄女性已知或怀疑肿瘤官或乳腺存在受性甾体激素影响的恶性累及血管的糖尿病，未确诊的达英35治疗痤疮治疗3个月治疗前安体舒通又称螺内酯，是醛固酮类化合物。作用机理：竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。抑制5a还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量是12 mg/kg/天，疗程为36月。副作用是月经不调（发生几率与剂量正相关）恶心嗜睡疲劳头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁用。不推荐男性患者使用，用后可能出现发育胀痛等症状。甲咪胍n 又叫做西咪替丁n 作用机理：有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。n 推荐剂量200 mg /次，每日3次，