肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七.ppt

1、目的要求,了解肺痿、肺痈和咳嗽上气的概念及其合篇意义。 熟悉肺痿、肺痈、咳嗽上气的病因病机及其相互关系。 掌握肺痿、肺痈、咳嗽上气的辨证施治。 背诵原文第6、8、10、13、14条。,概说,病名 肺痿、肺痈、咳嗽上气,合篇原因 有共同症状咳嗽 病位在肺 有共同的病因水饮 诸病间有互相联系和转化的关系,病名解释,肺痿：“痿”，巢氏病源作“萎”，即萎弱不振之意。凡肺脏受到致病因素的侵袭，产生肺叶痿弱不用，以多唾涎沫为主证者，即为肺痿。,肺痈：是肺部生痈疡的一种病症。以咳嗽、胸痛、振寒、发热和吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。,病名解释,病名解释,咳嗽上气：上气即气上逆。本篇讨论的咳嗽上气有两个含义：

2、指症状，咳嗽而气上升，复因气升而咳嗽，形成咳嗽上气。 指肺胀，肺胀的主要症状是咳嗽上气，如原文云：“咳而上气，此为肺胀。”本病与现代医学所说的哮喘相同。丹波元坚称：“肺胀即后世咳嗽哮喘之属。”,肺痿主要内容,成因 虚热 虚寒 虚热性肺痿和肺痈的证状及鉴别 辨证施治,肺 痿,（一）虚热性肺痿的成因,问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 （原文第1条第一段）,提示：本条指出津液不足，热在上焦是虚热性肺痿的病因。,肺 痿,讨论：,讨论,1.热在上焦者，因咳为肺痿,肺 痿,肺居胸中而属上焦，故热在上焦

3、肺先受邪。 肺喜清肃而烦热，肺受热则咳。 久咳损耗肺气肺阴，因而痿弱不用。,2.为何会热在上焦？ 耗伤津液，形成阴虚内热 火性炎上,（二）虚寒性肺痿的成因,肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷。（原文第5条一部分）,提示：指出肺中虚冷是虚寒性肺痿的成因。 讨论：肺中冷的原因 虚热肺痿的转归 阳虚之体受邪后寒化为肺中冷,肺 痿,二、虚热肺痿和肺痈的证状及鉴别,曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（原文第1条第二、三段）,讨论：首论

4、虚热肺痿证状，后论肺痈证状，最后论述两者脉象之不同。,肺 痿,讨论,1.口中反有浊唾涎沫,肺 痿,阴虚有热，肺叶焦枯，当干咳无痰。 肺痿者，由于肺气萎弱，不能敷布津液，津停肺中，被邪热煎灼为痰涎，并随肺气上逆而咳出。 提示虚热肺痿，不仅阴虚，而且肺气也伤，当与单纯的阴虚干咳鉴别。,2.脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈 肺痿是阴虚内热，肺气萎弱不振 肺痈是邪热聚肺，蓄结痈脓,3.关于断句 口中辟辟，燥咳即胸中隐隐痛 咳唾脓血，脉数虚者为肺痿,三、辨证施治,（一）虚寒性肺痿的证治 （二）虚热性肺痿的证治,肺 痿,（一）虚寒性肺痿的证治,肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能

5、制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（原文第5条）,讨论： 1.症状解释：,肺 痿,2.治法及配伍特点：,3.运用：,1.症状解释,吐涎沫、多涎唾阳虚不能化气，气虚不能摄津。 不咳不渴上焦有寒故不渴。体虚有寒，机体反应性差，故不咳。 遗尿、小便频数阳虚不能化水，上虚不能制下。,肺 痿,景岳：小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺。,头眩上焦虚寒则阳气不升，故头眩。 补充伴舌淡、苔白、无热恶寒或兼体倦短气，脉迟或弱，或数虚。,2.治法及配伍特点,治法：温肺复气（温上制下） 配伍：炙甘草：干姜=4：2 炙甘草重

6、在补土，炮干姜重在温中 补土生金、虚则补其母 丹波元坚：此证虽云肺中冷，其源未尝不由胃阳虚乏。,肺 痿,3.运用（甘草干姜汤）,虚寒性肺痿、肺炎 脾虚多唾 阳虚血证（鼻衄、吐血） 遗尿 消化系统的胃脘痛、溃疡、吐酸、肠炎等 眩晕,肺 痿,（二）虚热性肺痿的证治,大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（原文第10条）,校勘：“大逆”改为“火逆”,讨论： 1.“火逆上气”言其病机：,肺 痿,肺胃津液损耗则阴虚，阴虚则火旺，火旺必上炎，上炎则灼肺，灼肺则气逆，气逆则咳喘。,2.“咽喉不利”补其证状：,因咽喉为肺胃之门户，肺胃虚火上灼咽喉，故应有咽喉干燥不利，咯痰不爽的症状。此外，尚可见胃脘食

7、道灼热、舌质红苔少、脉细数等证。,3.“止逆下气”定其治法：,4.“麦门冬汤”出其方剂：,5.运用：,麦门冬汤,配伍：麦冬：半夏=7：1 半夏性虽燥，但由于其量很轻，与大剂滋润药配伍，则不嫌其燥。,肺 痿,运用（麦门冬汤）,本方所主病证在肺胃两脏。 虚热肺痿、虚火喘逆、劳嗽不愈、胃阴虚呕吐、津枯噎膈、大病瘥后，咽燥虚喘等 急慢性咽喉炎、支气管炎、肺炎、喘息、百日咳、肺结核、口腔溃疡、肿瘤（鼻癌、喉癌、肺癌、食道癌等）放疗后口舌咽干、胃炎、胃溃疡、糖尿病等。,肺 痿,汤证小结：,证：虚火上逆，咳嗽而喘，其咳必咽喉不利，并伴咽喉干燥，咯痰不爽，口干欲得凉饮，舌红少苔，脉象虚数；或肺痿，其为咳，口中

8、反有浊唾涎沫，白如银丝。 理：热在上焦，肺胃津液耗损，虚火上炎 法：清养肺胃，止逆下气 方：麦门冬汤,肺痈主要内容,成因及症状 证治 酿脓期证治 溃脓期证治 附方：千金苇茎汤,肺 痈,一、成因及症状,问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。（原文第2条）,肺 痈,提示：论述肺痈的病因、病机、脉证和预后。,由于热邪侵犯血脉，卫气相争于

9、里，则外无气以温煦皮毛，故恶寒、甚则振寒。,数则恶寒,肺 痈,肺痈的恶寒发热非一般表证的寒热可比,徐忠可：胸有停饮 上输之水液，聚而不散，故咽为火灼而自燥，胸仍贮饮而不渴。 尤在泾：热在血中，故咽燥而不渴 温热病的热入营血，往往见神昏谵语、斑疹、出血等症，属全身症状 肺痈之热过于营，是局部症状（肺），故无上述表现。,口干、咽燥不渴,肺 痈,1.病因：风热邪毒 寸口脉微而数：“微”作“浮”字解，下同。 滑数者，已成之脉，微数者，初起之因也。 2.病理机转： 风中于卫；热过于营 3.病程分三个阶段 表证期（风伤皮毛） 酿脓期（风舍于肺） 溃脓期（脓成）,讨论,肺 痈,二、肺痈证治,（一）酿脓期证治

10、,肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。（原文第11条） 肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。（原文第15条）,（二）溃脓期证治,咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。（原文第12条）,肺 痈,葶苈大枣泻肺汤证,3.本方用于肺痈的指征是：“邪实气闭”,“气闭”的见证是胸部胀满迫塞，咳逆上气，喘鸣，不能平卧。（还应见肺痈症状）,1.病机：邪实气闭，痰气壅滞,4.如有表证，宜先用宣散药 5.运用：不可局限于肺痈 渗出性胸膜炎、心包炎、心包积液、肺脓疡、急慢性支气管炎、百日咳、肺炎、肺心病心衰、肺气肿等

11、。,2.本方有脓无脓均可使用,葶苈大枣泻肺汤证汤证小结,证：肺痈，胸胀满，喘咳不能平卧，痰涎壅盛，苔厚脉滑数属形证俱实者或肺痈伴一身面目浮肿，咳逆上气，喘鸣迫塞 理：风热病毒，痰涎壅塞于肺 法：泻肺逐邪 方：葶苈大枣泻肺汤,桔梗汤证,1.久久：病程已久，转虚，故不用泻肺汤之攻利。 2.方后云“分温再服，则吐脓血也”：桔梗汤排脓解毒，使腐去新生，与“吐之则死”不同。 3.生甘草：清热解毒 4.本方与苇茎汤同用，疗效更好 5.本方常可用于急性咽喉炎所致的咽喉不利，声音嘶哑。,肺 痈,桔梗汤证汤证小结,证：以“时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者”为主证，兼喘而胸满，振寒脉数，咽干不渴。（苔白腻，脉滑数）

12、 理：风热毒深入血分，痈脓已成 法：祛痰排脓，解毒清热 方：桔梗汤 桔梗祛痰排脓，生甘草清热解毒,千金苇茎汤证,治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。,肺 痈,1.本方为仲景所拟之方：古今录验 2.本方治疗肺痈，有脓无脓均可用。 3.关于苇茎：苇即是芦、茎不可用根替代 4.本方主要用于呼吸道感染。,咳嗽上气的辨证施治,射干麻黄汤证（原文第6条） 皂荚丸证（原文第7条） 厚朴麻黄汤证（原文第8条） 泽漆汤证（原文第9条） 越婢加半夏汤证（原文第13条） 小青龙加石膏汤证（原文第14条）,咳嗽上气,射干麻黄汤证,咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。(原文第六条) 【词解】 1、水鸡声：水鸡即田鸡

13、，形容痰鸣声连连不绝，如水鸡辘辘而不彻。 【讨论】 【比较】,射干麻黄汤证,1、病机： 本条病机是内有水饮，外感寒饮，属寒饮咳喘。 补充症状：“咳而上气，喉中水鸡声”为主，再兼胸膈满闷，不能平卧，痰白稀，轻度恶寒发热，脉浮苔白，属实证。,2、本方与小青龙汤比较： 小青龙汤亦治外寒内饮，但外寒偏重，本方则外寒较轻；小青龙适用范围很广，咳、喘、哮均可应用，本方则多用于哮证。 3、本方缓解哮喘症状有较好作用： 但不易根除，还应根据“在上治肺，在下治肾，发时治上，平时治下”的原则进行施治。,射干麻黄汤证汤证小结,证：咳而上气以上气为主，喉中水鸡声，兼胸膈满闷，甚则不能平卧，痰白稀，寒热不明显，苔白滑，

14、脉浮或浮紧。 理：内有水饮，外感寒邪 法：散寒化饮，温肺止咳 方：射干麻黄汤 方义,射干麻黄汤方义,射干开痰结 麻黄辛温宣肺散寒，一方面配紫苑、冬花、半夏协射干以降气化痰，另配姜、辛协麻黄以散寒行水。 伍用五味子收敛肺气。 大枣安中。 全方达到散中有补，邪去而不伤正的作用。,皂荚丸证,病机：痰浊壅肺 临床特点：咳、喘甚，脉滑 咯痰稠粘如胶,蜜丸 枣膏调服，量小 一日四次,咳嗽上气,炮制及服法：皂荚酥炙,关于粘痰,丹溪心法 又王隐君谓，痰稀白者为寒，黄而稠者为热，殊不知始则清白，久则黄浊。清白稀滑渍于上，黄浊稠粘凝于下。嗽而自出者，清而白也；咳而不能出，则黄浊结滞也。,咳嗽上气,皂荚酥炙法,一曰

15、乳酪；一曰酥（酒名）也；一曰以油和面也。,咳嗽上气,简要普济方：用猪脂涂炙黄色，为末。,皂荚丸汤证小结,证：咳喘痰多，稠粘如胶，但坐不得眠，咯痰不爽，胸满或痛连胸胁，大便难，脉滑苔粘等 理：浊痰壅肺，阻塞气道，有胶固不拔之势 法：开壅除痰 方：皂荚丸 应用：哮喘，中风,泽漆汤证,病机：水饮内停，上迫于肺，气郁化热（属里证） 泽漆功同大戟，去水之力甚剧。 紫参：丹参、紫菀、石见穿、紫参 运用：肺癌（金寿山）、肺心病心衰水肿,咳嗽上气,小青龙加石膏汤证,肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 提示：指出外寒内饮，饮重热轻的肺胀证治。 讨论 应用,讨论：本条的重心是“心下有

16、水”，“心下”指胃脘，水停心下可引起多种症状。 咳而上气是肺胀的必具症状，也是本方的必具症状。 “烦躁而喘，脉浮者心下有水”，说明本条病机为外感风寒，内有饮邪有热，外邪束表，故脉浮，水饮渍肺故咳顺，水饮郁热故烦躁。,小青龙加石膏汤证,应用： 张锡纯：小青龙是治外感痰的神方，但加石膏后效力尤增，还拟从龙汤（龙骨、牡蛎、苏子、半夏、芍药、牛蒡子）有远期疗效。,小青龙加石膏汤证,厚朴麻黄汤证,条文：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 提示：饮邪挟热、邪盛于上近于表的证治。 讨论,讨论：对本证的病机及症状，可根据脉浮及以方测证。 从咳而脉浮来看，当是病近于表，可有寒热表证，用石膏知饮邪挟热。,厚朴麻黄汤证,

17、本方与小青龙加石膏汤的不同： （相同处：外寒内饮郁热） A.药物为小青龙加石膏汤的变方，以厚朴、杏仁、小麦易桂枝、芍药、甘草。 B.从病因上看，厚朴麻黄汤不用芍药、甘草，知其饮重。 C.不配桂枝，表证较轻。 D.石膏并用小麦，烦躁更甚。 E.麻黄配用杏仁，知其喘重，重用厚朴行气除满，故其胸满甚。,厚朴麻黄汤证,厚朴麻黄汤汤证小结,证：咳嗽上气，不能平卧，胸满烦躁特甚，喉中不利如水鸡声，虽胸满而痰不多，苔滑，脉浮 理：饮邪挟热，邪盛于上 法：宣肺理气，散饮降逆清热 方：厚朴麻黄汤（小麦有甘草的养正安神之功，又协石膏除烦热，饮重去芍药，甘草）,越婢加半夏汤,条文：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 词解：目如脱状 提示：外邪犯肺，饮热互结，热重饮轻的肺胀证治。 讨论：本病的病因是什么？,越婢加半夏汤,病因：对于越婢加半夏汤的病因有两说，一说认为系外感风热引起，水饮内作，内外合邪，以致肺气胀满，水饮挟热而上逆，故咳嗽上气，喘急，甚至目睛胀突有如脱出之状；另一说认为，本条诱因为外感风寒，如蒲老认为，本病病因为外寒郁热与痰饮互结。但不管哪一说均认为是热重饮轻。,越婢加半夏汤,症状解释 咳而上气水饮内作，内外合邪。 目如脱状水饮挟热，上逆之势尤甚。,越婢加半夏汤汤证小结,证：咳嗽气喘，目如脱状，烦躁口渴，或兼发热微恶风寒，有汗；