病理——肝性脑病.ppt

1、第六节 肝功能衰竭,概述 一、肝功能衰竭的分类及病因 二、肝功能衰竭对机体的影响 三、肝性脑病,概述 1.肝功能不全是指各种原因导致肝细胞严重损伤，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肝性脑病、肾功能障碍等一系列临床综合征。 2. 肝功能衰竭一般是指肝功能不全的晚期阶段。,一、肝功能衰竭的分类及病因 按病情经过：急性肝功能衰竭 慢性肝功能衰竭,（一）急性肝功能衰竭,病情：病情凶险 病程：发病1224小时后发生黄疸，24天后即由嗜睡进入昏迷状态，并有明显的出血倾向-暴发性肝功能衰竭；无需诱因 病因：急性重型病毒性肝炎、药物性或 中毒性肝炎、妊娠期急性

2、脂肪肝等； 机制：严重而广泛的肝细胞变性或坏死，,（二）慢性肝功能衰竭,病情：病情进展缓慢； 病程：较长； 诱因：感染、上消化道出血、服用镇静剂、麻醉剂、电解质和酸碱平衡紊乱、氮质血症； 病因：各种类型肝硬化的失代偿期和部分肝癌的晚期,二、肝功能衰竭对机体的影响,（一）物质代谢障碍（二）胆汁分泌和排泄障碍（三）凝血功能障碍（四）免疫功能障碍（五）生物转化功能障碍,（一）物质代谢障碍,1.糖代谢障碍 2.蛋白质代谢障碍 3.脂类代谢障碍 4.酶活性改变 5.激素代谢障碍,1.糖代谢障碍,多数表现为LBG-低血糖性昏迷,肝功能障碍-肝内糖原合成、贮存和分解能力降低 肝功能障碍-对胰岛素的灭活，-血

3、中胰岛素增多,少数表现为HBG,血浆中来自胰腺A细胞的胰高血糖素比胰岛素更多,2.蛋白质代谢障碍,肝脏是合成蛋白的重要脏器，是合成白蛋白的唯一脏器,低蛋白血症和血浆胶体渗透压降低,维持血浆胶体渗透压的主要成分,肝功能障碍,低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,3.脂类代谢障碍,脂肪肝 肝功能障碍肝细胞对脂肪酸的氧化减少 血浆胆固醇含量减少 肝脏是合成胆固醇的主要脏器,胆固醇的 酯 化只能在肝内进行,肝功能障碍,4.酶活性改变,在肝内合成并储存的酶会增加-转氨酶,在肝内合成但不储存的酶会减少-血清胆碱酯酶,5.激素代谢障碍,很多激素在肝内灭活-肝功能障碍-激素增多 雌激素增多-影响 醛固酮、ADH增多

4、-影响 皮质醇增多-影响 胰岛素增多-影响,（二）胆汁分泌和排泄障碍,1.高胆红素血症 2.肝细胞内胆汁淤积 （1）黄疸、皮肤瘙痒 （2）VitK吸收障碍出血倾向 （3）促进内毒素吸收 （4）血压降低，心动过缓 （5）具有毒扁豆碱样作用神经系统抑制症状,（三）凝血功能障碍,肝内是多种凝血和抗凝物质生成和清除的场所,肝功能障,出血、DIC,（四）免疫功能障碍,肝库弗氏细胞有很强的吞噬能力， 是抵御细菌病毒感染的屏障 + 肝是产生抗体补体的场所,肝功能障碍,免疫力降低 肠源性内毒素血症,（五）生物转化功能障碍,1.药物代谢障碍,2.毒物解毒障碍,三、肝性脑病,概述 （一）肝性脑病的发病机制 （二）

5、肝性脑病的诱发因素,肝性脑病是指严重肝脏疾病发生肝功能衰竭时，出现的一系列精神、神经综合征。,概念,早期 轻微性格、行为改变,临床表现,中期 睡眠障碍、行为失常,临床表现,中期：扑翼样震颤,临床表现,中期 精 神 错 乱,临床表现,晚期 昏 迷,临床表现,（一）肝性脑病的发病机制,1.氨中毒学说 2.假性神经递质学说 3.血浆氨基酸失衡学说,概述 血氨升高的原因 血氨升高对脑的毒性作用,1.氨中毒学说,正常情况下，氨的生成和清除保持动态平衡，氨在肝中合成尿素是维持此平衡的关键。 当血氨升高时，增高的血氨通过BBB进入脑组织，引起脑功能障碍,概述：氨中毒学的核心内容,概述:氨中毒学说提出的依据,

6、 肝性脑病患者有血氨、脑脊液氨水平 慢性肝病患者口服含氮物质后诱发肝性脑病 降氨治疗可以缓解病情（补充）,正常人血氨的来源与去路,尿素,尿素酶,氨基酸,氧化酶,NH3,NH4+,H+,OH-,粪,鸟AA 循环,尿素,尿素,腺苷酸,谷氨酰胺,谷氨酰 胺酶,75%,25%,NH3,1.主要来自肠道-蛋白质被消化变成aa-氨基酸氧化酶； 从血中弥散入肠道的尿素-尿素酶 2.小部分可由肾、肌肉等处产生。,正常人血氨的来源与去路,尿素,尿素酶,氨基酸,氧化酶,NH3,NH4+,H+,OH-,粪,鸟AA 循环,尿素,尿素,腺苷酸,谷氨酰胺,谷氨酰 胺酶,75%,25%,NH3,肝内-鸟氨酸循环-尿素-由肾

7、脏排出体外。 鸟氨酸循环中，生成过程需要1分子的尿素能清除2分子氨,消耗3分子的ATP。,氨的生成增多 氨的清除不足 门一体侧支循环的建立,血氨升高的原因,鸟AA 循环,NH3,NH3,NH3,氨生成过多, 肠黏膜淤血、水肿，菌群活跃 合并肾衰弥散至肠道的尿素 肌肉产氨,鸟氨酸循环障碍 ATP 酶受损,氨清除不足,鸟AA 循环,尿素,NH3,NH3,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,门- 体分流,门一体侧支循环的建立,1)干扰脑组织的能量代谢 2)脑内神经递质发生改变,血氨升高对脑的毒性作用,1）干扰脑能量代谢,ATP,（3）ATP消耗过多。,脑内兴奋性神经递质乙酰胆碱、谷

8、氨酸等减少 抑制性神经递质-氨基丁酸、谷氨酰胺等增多 神经递质间的平衡发生失调，导致中枢神经系统功能紊乱,2）脑内神经递质发生改变,假性神经递质学说核心内容 正常神经递质生成及其作用 假性神经递质的产生及其毒性,2.假性神经递质学说,肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致肝性脑病。,假性神经递质学说核心内容：,正常神经递质的产生,脑干网状结构与觉醒,正常神经递质的作用,假性神经递质的产生,真假神经递质结构的比较,苯乙醇胺和羟苯乙醇胺这两种生物胺的化学结构与去甲肾上腺素和多巴胺结构相似，但其传递信息的

9、生理功能却远较正常神经递质为弱，故称为假性神经递质。,假性神经递质的概念,假性神经递质与肝性脑病,假性神经递质-在脑内堆积-竞争取代正常递质；但信息传递功能远较正常递质-网状结构上行激动系统及黑质-纹状体通路等功能受抑制，导致大脑功能紊乱。,假性神经递质,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,扑翼样震颤,（1）血浆支链氨基酸与芳香氨基酸失衡 （2）血浆色氨酸代谢异常 （3）-氨基丁酸学说 血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。,3.血浆氨基酸失衡学说,血浆氨基酸失衡机制,肝AAA 糖 异生与分解,胰高血糖素,组织蛋白分解,肌肉和肝脏 释放AAA,血AAA,胰岛素,骨骼肌和脂肪 摄取利

10、用BCAA,血BCAA,肝功能障碍,竞争性进入脑内,假性神经递质,肝功能障碍-色氨酸在肝内分解降低-血中色氨酸含量升高-进入脑内。色氨酸在脑内被羟化为5-羟色氨酸，再脱羧成5-羟色胺。 5-羟色胺是中枢神经系统上行投射神经元的抑制性递质 酪氨酸-多巴胺-当脑内5-羟色胺 -中枢抑制-肝性脑病,（2）血浆色氨酸代谢异常,-氨基丁酸是中枢主要抑制性神经递质。 产生：血中-氨基丁酸主要由肠道细菌作用于肠内容物而产生的。 清除：正常情况下，-氨基丁酸被吸收入肝，在肝内进行代谢。,（3）-氨基丁酸学说 （GABA）,GABA,GABA与肝性脑病,（二）肝性脑病的诱发因素,1.消化道出血 2.高蛋白饮食

11、3.输血 4.药物 5.其他因素,1.消化道出血, 肠道产氨明显增多, 体循环血量不足，肝脑缺血损伤, 脑对毒性物质敏感性提高,2.高蛋白饮食,摄入过量的蛋白质是诱发肝性脑病的常见原因，血氨增高，诱发肝性脑病。 门一体静脉分流的患者，对肠内蛋白代谢产物的毒性作用更为敏感。,3.输血,输血特别是输入库存的陈旧血，陈旧血液氨含量逐日增加-诱发肝性脑病。,4.药物,镇静、麻醉类药物，可增加肝负担， 加重肝损伤，诱发肝性脑病 利尿药物使血容量降低，钾大量丢失；,5.其它因素,感染、大量放腹水、酗酒等都可诱发肝性脑病。 感染时，细菌及其毒素可损伤肝脏；发热和组织坏死，可使组织蛋白分解加强，导致内源性氨生

12、成增多；细菌、毒素及高热还可增加氨的毒性效应。 腹腔穿刺放腹水时，如果一次放腹水量过多或速度过快，可使腹腔内压骤然下降，造成有效循环血量减少、缺钾，加重肝、肾、脑功能障碍。 酗酒可损伤肝实质细胞，加重肝功能障碍，诱发肝性脑病。,四、肝肾综合征 （hepatorenal syndrome，HRS） 概述： 患者在急性或慢性肝功能衰竭的基础上发生的肾功能衰竭称为真性肝肾综合征，亦称为肝性肾功能衰竭。 凡是同一病因使肝和肾同时受到损害的情况称之为假性肝肾综合征。,（一）真性肝肾综合征的类型 1.肝性功能性肾衰竭 2.肝性器质性肾衰竭,1.肝性功能性肾衰竭 病因 ：大多数肝硬化晚期患者和少数暴发型肝炎患者 特点：起病时肾未发生器质性病变，但肾血液量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。 临床表现：大多数病人有肝功能衰竭的表现 少尿与氮质血症突然或逐渐发生。 疾病末期的特点： 深昏迷，严重少尿和血压进行性下降。,2.肝性器质性肾衰竭 病因：多见于急性肝功能衰竭，大多数暴发性肝功能 衰竭患者有肾功衰竭 病变特点：急性肾小管坏死,（二）发生机制,1.肾血流动力学异常,2.肾血管收缩,肝性功能性肾衰竭患者起病时肾并无器质性病变，其主要表现少尿是功能性的，可