神经病学 重症肌无力.ppt

1、神经肌肉接头疾病,Diseases of Neuromuscular Junction,友谊医院神经内科 郑文旭,神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病 临床特点：骨骼肌病态易疲劳 活动后加重，休息后减轻,重症肌无力,【概念】,（myasthenia gravis ,MG）,突触前膜神经末梢,突触后膜,终板电位,AChR,氨基糖甙类抗生素,LambertEaton综合征（抗体）,肉毒毒素,（AChRAb）,重症肌无力,突触前膜神经末梢,突触后膜,AChR,【病因及发病机制】,MG由AchR-Ab介导，有细胞免疫及补体参与。 70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器官纯化Ach

2、R蛋白，注入家兔产生实验性MG，血清中可测到AchR-Ab 8090%病人血清中可检测到AchR-Ab 病人血清输入小鼠可产生MG样的表现,【病因及发病机制】,80%以上病人伴胸腺异常，10-15%为胸腺瘤，40岁占70%以上，65%是胸腺增生 胸腺组织有“肌样细胞”，膜表面具有AchR。病毒或其它感染胸腺肌样C膜上AchR构型变化产生AchRAb启动了自身免疫 细胞免疫：急性期TH（CD4+），TS(抑制T细胞）；缓解期相反,突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。,【病理】,80%胸腺增生,【临床表现】,1、任何年龄 2、诱因： 感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩 3、隐袭起病，病程波动，

3、逐渐进展,【临床表现】,4、主要临床特征： （1）骨骼肌病态易疲劳； （2）症状波动，晨轻暮重； （3）受累肌肉多局限于某一组。,受累肌组：90%眼外肌先受累：非对称性上睑下垂 眼球活动受限 面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌 肢体肌：上肢重，近端重 呼吸肌重症肌无力危象,【临床表现】,【临床分型】 Ossermann分型,I眼肌型：仅眼肌受累A轻度全身型：由眼肌波及四肢，症状轻，进展缓慢B中度全身型：较A重，延髓肌受累 急性重症型：症状危重，进展迅速 数周至数月内达到高峰，发生危象 迟发重症型：症状同型，从I型发展为A、B型 经2年以上的进展期逐渐发展V肌萎缩型,【诊断】,1、骨骼肌病态易疲劳。 2

4、、症状波动，晨轻暮重。 3、疲劳试验（Jolly试验）阳性。,疲劳试验,睁闭眼（30次） 双上肢平举试验（2分钟） 蹲下站立（1020次不等）,4、抗胆碱酯酶药物试验阳性：,【诊断】,注射前,注射后,新斯的明(neostigmine)试验,新斯的明0.5-1mg肌注, 20min后 肌力改善, 约持续2h为(+),5、神经重复频率刺激检查： 低频刺激波幅减低10% 高频刺激波幅减低30% 6、 AchRAb阳性 7、 胸腺CT/MRI：增生、胸腺瘤,【诊断】,LambertEaton综合征：癌性肌无力。 自身免疫病，累及突触前膜 男性多，2/3伴发癌症，尤小细胞肺癌 下肢症状重，颅神经支配肌少

5、受累 短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳 新斯的明实验可（+/-） 重复电刺激试验：低频时动作电位变化不大 高频时动作电位升高可达200% 血清AChR-Ab：不高 盐酸胍治疗有效,【鉴别诊断】,眼肌型肌营养不良 家族遗传史 临床表现：症状无波动性 新斯的明试验(-) EMG：肌源性损害 AchR-Ab（-）,【鉴别诊断】,【治疗】,1、胆碱酯酶抑制剂 溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作用持续68小时，对球肌无力较好。 新斯的明：对四肢无力效果好。 副作用大，临床已经不做常规应用,【治疗】,2、胸腺切除 适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型 机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始

6、动抗原。 疗效1. 部分病人术后几个月有效； 2. 大部分术后几年明显改善，24年稳定；70%的患者术后症状缓解或治愈。5年后约90%有效，而且持久； 3. 有人报告年轻女性效果好； 4. 胸腺瘤和年龄60岁者疗效差。,【治疗】,3、肾上腺皮质激素 适应症：1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者； 2.手术后病情恶化者； 3.不适合或拒绝手术者； 机制：病因治疗 治疗方法：冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙1g静脉滴注，每天一次。连用3-5天。 小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg。直到服用60-80mg。,【治疗】,疗效：3/4用大剂

7、量后可缓解或明显进步，出现在治疗后68星期，完全缓解需几个月。 无效的判断: 用药60天后, 方可下结论,【治疗】,4、其它免疫抑制剂 依米兰：3个月起效, 有效率80%。 环磷酰胺：口服、静脉。注意副作用， 为预防致畸年轻女性最好不用 环孢素A：6mg/kg/d，12个月一疗程。注意肾小球局部缺血坏死 硫唑嘌呤：口服每次25-100毫克，每日两次。,【治疗】,5、血浆交换 机制：降低AchR-Ab，起效快但不持久 疗效：48h内起效，可持续几W几个月 用法：2.5升/次，38次 仅适用于危象和难治性重症肌无力,【治疗】,6、IV-IG 50-100%病人，一W后症状可改善，持续几W至几个月 0.4g/（ kg.d），连续用5天，也可用于各种危象,【治疗】,7、避免使用Ach产生和释放抑制药物 抗菌素使用原则：首选青霉素 氨基糖甙类 多粘菌素 均为禁用和慎用药物 四环素类,3、危象的处理,危象：呼吸肌严重无力，不能维持换气功能 是MG常见的死亡原因,处理： 立即准备气管插管或切开，人工辅助呼吸 防治呼吸道感染,（1）肌无力危象： 原因：抗胆碱酯酶药量不足 诊断：注射新斯的明症状减轻 治疗：增加药量,3、危象的处理,（2）胆碱能危象 原因：抗