宽QRS波心动过速鉴别PPT幻灯片.ppt

1、,北京大学人民医院心内科 郭继鸿,宽QRS波心动过速 鉴别诊断,宽QRS波心动过速的定义,宽QRS波心动过速 （wide QRS complex tachycardia） 是指频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心动过速。 自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上,宽QRS波心动过速的分类,按起源部位： 1.室速 （His束以下） 2.室上速（ His束以上）,按RR间期规则性 规则的宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速 不规则的宽QRS波心动过速 房颤伴显性预激 多形性室速,宽QRS波心动过速的分类,按束支阻滞的部位 左束支阻滞型 右束支阻滞型,V1,V6,常见的几种

2、宽QRS波心动过速,室性心动过速 室上速伴差异性传导 室上速伴预激 心室起搏律,室性心动过速 80 宽QRS波心动过速最常见的原因 室上速伴异常心室内传导： 1530 a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞 频率依赖性 b.室上速伴预激： c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦性心律相同 d.因药物或电解质导致的宽QRS波： 药物：Ia、Ic、胺碘酮 有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人 发生持续性单形性室速 Ic类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为1:1传导 而出现宽QRS波 电解质：高血钾可引起QRS波增宽 心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏,常见的几种宽QR

3、S波心动过速,宽QRS波心动过速的机制,导致QRS波增宽的共同机制： 将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极,宽QRS波心动过速鉴别要点,1.临床表现 2.心电图特征 （1）房室分离 （2）室上性夺获与融合波 （3）QRS波形态 （4）电轴 （5）QRS波时限 （6）胸导联同向性 3.心脏电生理检查,宽QRS波心动过速鉴别的临床表现,1.器质性心脏病史： 心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、 其他器质性心脏病史： 绝大多数为VT(85%) 心动过速发生在上述病史之后，VT的可能性最大 2.血流动力学稳定性： SVT：绝大多数稳定 VT： 部分稳定，易误诊为“SVT”，常在给予异搏定

4、后 发生血流动力学不稳定,心电图鉴别宽QRS波心动过速,通过体表心电图进行鉴别的前提条件： 1.要有12导联心电图，其中至少 有3个导联同步 2.要有长程记录,宽QRS波心动过速ECG的鉴别要点,1. 室房分离 2. 室性融合波、窦性夺获 3. 额面电轴 4. QRS波形态 5. QRS波同向性 6. QRS波时限 7. RR间期规则性,室房分离,是鉴别VT和SVT的重要条件 室房分离：心室率快于心房率 50 VT存在室房分离， 30 VT存在1：1室房逆传 20 VT存在室房逆传文氏或2:1传导 室房分离诊断VT的特异性100%,室房分离,阮福祥，女，72岁，突发心悸24小时,室房分离,室房

5、分离,识别室房分离的注意事项 1.室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别肢体导联 风吹草低见牛羊,室房分离,aVF导联可见清晰的P波，呈室房分离,长II导联可见室房分离,室房分离,识别房室分离的注意事项,2.体表心电图具有一定的局限性 频率快、QRS波过宽 3.食道电图有助于识别 4.按压颈动脉窦或应用腺苷时,室房分离,心动过速发作时， 室房逆传1:1,按压颈动脉窦后室房呈文氏传导心动过速未终止,19,食道电图显示室房分离：P波频率50次/分,室房分离,室性融和波和室上性夺获,发生条件： （1）心室率140bpm, （2） 无室房逆传 （3） 房室结下传功能正常,室性融和波和室上性夺获

6、,室性融和波和室上性夺获,室上性夺获和室性融合波,室性融和波和室上性夺获,单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄， 表现为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也可以发生融和波，但 RR间期不等,室性融和波和室上性夺获,丁占民，男，53岁，心悸1.5年，7天前突发心悸伴发晕厥，直流电复律 后转为窦律。,室性融和波和室上性夺获,额面电轴,代表的额面上QRS波综合向量的方向，正常是由右上至左下,额面电轴,额面电轴,无人区电轴（no mans land） 当QRS波的额面平均电轴位于 -90 -180 区域 （西北象限电轴、极度左偏或右

7、偏电轴） 心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反,额面电轴,无人区电轴的目测方法,当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区 分为两个区域： 电轴 ：-90 -150 ECG: SSS 电轴：-150 -180 ECG: SRS,额面电轴,无人区电轴的意义,窦性心律: 95 属于病理性改变 5 属于生理性变异 （又称SSS综合征） 宽QRS波心动过速: 10的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%,额面电轴,既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时， 电轴常常为左偏或在“无人区” 额面电轴越左偏，室速可能性越大 “V1的QRS波负向电轴右偏”是诊断 VT的联合指标（19

8、69 Rosenbaum） 右侧旁道或后间隔旁道，电轴可以左偏-30； 左侧旁道时可见电轴显著右偏。,额面电轴的其他意义,额面电轴,QRS波形态,如QRS波呈RBBB图型： V1导联 rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传 R, Rs”或R时限30ms：VT “丑征” （ugly sign） 1990-Moulton提出,丑征,RBBB,QRS波形态,QRS波形态,如QRS波呈RBBB图型： V6导联: R/S1,呈“qRs、Rs、RS SVT伴差异性传导 R/S1 VT,SVT伴RBBB,VT,QRS波形态,室上速伴RBBB,类RBBB图形室速,QRS波形态,如QRS波呈LBBB图型：

9、V1导联 rS，QS, r波较窄，s波无顿挫 SVT伴差传 r波时限30ms, s波降支有顿挫 或QRS 波起始至“S”的最低点 60ms VT,QRS波形态,如QRS波呈LBBB图型： V6 导联 起始“q”波应消失,形成“RR”或单形性R 波 SVT伴差传 起始有Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形态 VT,QRS波形态,QRS波形态,QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别越大，则越可能是室速。 QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除VT,QRS波形态,患者，男，23岁，阵发性心悸3年，此为心动过速发作时记录的V1、II导联，可见呈RBBB的宽QRS波图形与

10、窄QRS波交替,V1,II,当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。 少见情况下，如果QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速。 如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。,QRS波形态,短阵室速伴室早,短阵室速伴室早,QRS波的同向性,定义：是指QRS波极向均为正向或负向 分为正向同向性和负向同向性 胸导联同向性和标准导联同向性,QRS波的同向性,QRS波的同向性,胸前导联 正向同向性： VT：敏感性：6070 SVT：A-WPW 负向同向性: VT诊断的特异性和敏感性均为100,胸前导联负向同向性,胸前导联正向同向性,Bruga

11、da及其同事总结了一个室速诊断的程序 其敏感性达99%，特异性达97%。按照这个程序，如果心室图表现出下述4个室速标准的任何一个，即可诊断室速 1. 所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同向性)。 2. 如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点 大于100ms。 3. 出现房室分离。 4. 在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准。,QRS波的同向性,QRS波时限,正常QRS波时限成人： 80110ms,通过间隔的时间: 4050ms,QRS波时限,QRS波时限140ms： 室上速伴差异性传导 左室特发性室速： QRS波时限140ms 室速 心肌内传导障碍 的室上速,QRS波时限,宽QR

12、S波呈RBBB图形时,QRS波时限120160ms之间 室上速伴差异性传 特发性室速：RVOT 当QRS波时限160ms, 见于 室速 室上速伴心肌严重 的室内传导障碍,QRS波时限,宽QRS波呈LBBB图形时,Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS140ms 左束支阻滞：QRS160ms QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120140ms,QRS波时限,左室特发性室速,QRS波时限,左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms,RR间期规则性,RR间期的规则性,RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速 RR间期基本规则，相差小于40ms

13、：室速 RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征 并发房颤,RR间期规则性,RR间期规则性,当QRS波形态和RR间期均不规则 多形性室速,RR间期规则性,丁占民，男，53岁，心悸1.5年，7天前突发心悸伴发晕厥，直流电复律 后转为窦律。,图例1,女，26岁，阵发性心悸1年，突发突止,图例2,女，76岁，高血压史10年，突发心悸2小时,图例3,患者，男，72岁，心梗病史40年，心悸史2年,图例3,前图患者的另一次发作，记录的食道电图,图例,患者，男，77岁，胸闷、心悸2年，每次发作利多卡因有效,图4,其他,其他,上述心电图标准，可以诊断近90%的宽QRS波心动过速，但有两种情况不适合 1.室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别 2.束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别,室上速伴预激与起源基底部室速,1. 注意窦律时有无预激图形；有无室早，以及室早的形态； 2. LBBB伴电轴左偏，注意Mahaim束参与的房室折返性心动过速 3. 发作时，静脉给予腺苷, 腺苷能够终止则提示为室上伴预激 4. 发作时,记录食道电图，窦律时S1S1递增性刺激观察QRS波形态的变化,其他,束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者 由右束支传出，表现LBBB，类 SVT伴差传,束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速,其他,其他,表现为窄QRS波的室速：140ms