骨骼肌松弛药.ppt

1、第八章肌松药的临床应用,肌松药(skeletal muscular relaxants),骨骼肌松弛药的简称 选择性作用于骨骼肌神经接头，与N2胆碱受体结合，暂时阻断神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。,1942,6,23 箭毒第一次用于临床麻醉 1942-右旋筒箭毒碱 1947-三碘季胺酚 1949-二钾筒箭毒碱、十甲季铵 1951-琥珀酰胆硷 1961-爱肌松 1968-泮库溴铵 1983-阿曲库铵 1983-维库溴铵 1993-咪伐库铵 1996-罗库溴铵 2000-瑞库溴铵,肌松药的发展历程,1.肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导气 管插管或维持全麻时肌松，避免深麻醉的危害

2、。 2.危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对 呼吸机的拮抗。 3.用于治疗痉挛性疾病。 4.在电休克治疗时用其控制肌张力和减少肌强烈收 缩引起的并发症。,应用肌松药的目的,1. 肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。 2. 应有严密的呼吸管理。 3. 选择合适的肌松药和最小有效剂量。 4. 避免不恰当的联合用药。 5. 合理利用麻醉药与肌松药的协同作用。 6. 最好能够对肌松药的作用进行监测。,应用肌松药的基本原则,第一节肌松药在麻醉期间的应用,麻醉诱导要求 迅速控制呼吸道，防止返流误吸 琥珀胆碱：最快的肌松药，不良反应多 非去极化肌松药：起效慢，2-3倍ED95，增加剂量可加快起效，缩

3、短插管时间，但大剂量的静脉注射可导致不良反应。,用于气管插管,起效时间与肌松强度,非去极化肌松药 起效时间与肌松强度呈反比,诱导时，在给插管剂量的肌松药前给予小剂 量(1/5-1/10插管剂量)，可以明显的缩短随 后给予插管剂量时的起效时间(30-60)。 机制：小剂量占据大部分受体，再给药余下 受体迅速被阻滞，起效时间缩短。,预给量,肌松强度和维持时间 以满足手术要求为目标。 一般外科手术90肌颤搐被抑制即可，但某些特殊的手术，如颅脑血管瘤手术，则应100的抑制。 肌松药的追加为首剂量的1/5-1/3，中时效的20-30min，长时效的45min或更长追加。 全身麻醉时各种麻醉药的综合作用，

4、影响肌松效应。,肌松维持,一、琥珀胆碱与非去极化肌松药的相互作用 1.为减少Succinylcholine的副作用，用Succinylcholine诱导前静注小剂量非去极化肌松药，此时琥珀胆碱作用被削弱，必须增加剂量。 2.用 Succinylcholine 诱导插管，用非去极化肌松药维持，后者肌松作用被增强，可能是琥珀胆碱发生相阻滞所致。,肌松药的复合作用,3.诱导和手术维持用非去极化肌松药，手术 后期如为了关闭腹膜加用Succinylcholine， 此时琥珀胆碱既拮抗非去极化肌松药又产生 去极化阻滞，还有相阻滞，常可导致异常 的肌松延长。,二、非去极化肌松药的相互作用 1.前后复合作用

5、前者影响后者的时效，阻滞特点以前者的特性为主。3-5个半衰期之后才会体现后者的特点。 2.同时复合作用 协同：化学结构不同类 相加：化学结构同类,第二节 肌松药的不良反应,肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。组胺释放还可引起支气管痉挛等类过敏反应。,肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，常可以引起心血管副反应。 非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体，产生迷走阻滞作用。 琥珀胆碱兴奋自主神经节,植物神经系统作用,组胺释放,快速静注相当量的肌松药均可以引起组织浆细胞和嗜碱性细胞释放组胺，使血浆组胺浓度升高可引起血压下降和心动过速。 组

6、胺释放还可能引起支气管痉挛。,TABLE 1. Clinical Autonomic Effects of Neuromuscular Blocking Drugs,第三节 影响肌松药的因素,凡影响肌松药在体内分布和清除均可影响肌松药作用，如肝脏和肾脏功能障碍，肌松药在体内清除迟缓，其作用时效延长。,影响肌松药的药代动力学,表2 肌松药经肾清除,1. 水、电解质和酸碱平衡 呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒可以加强氯筒箭毒碱和泮库溴胺的肌松作用，且不易被新斯的明拮抗。 低钾、高钠、低钙和高镁血症可增强非去极化肌松药的作用。,影响肌松药的药效动力学,2.低温 低温对肌松药的影响与低温程度有关。 低温可以

7、延长氯筒箭毒碱、泮库溴胺、阿曲库铵和维库溴铵等多数肌松药的时效。,3.年龄 新生儿和婴儿对氯筒箭毒碱的作用较敏感，其分布容积大，清除慢，消除半衰期长，加药间隔应该延长。 老年人体液总量减少，脂肪组织增加，肝肾血流量和心力储备均减少，肌松药用量应减少。,4. 神经肌肉疾病 重症肌无力：是一种体内有抗体致乙酰胆碱受体功能降低的自身免疫性疾病。对非去极化肌松药异常敏感，对去极化肌松药轻度拮抗，且呈现出相阻滞和肌张力恢复延迟。 肌无力综合征：由支气管未分化细胞癌引起。对非去极化和去极化肌松药均十分敏感。,5. 假性胆碱酯酶异常 其质或量改变可影响琥珀胆碱的分解。 肝脏疾病，饥饿，妊娠末期或产褥期 有机

8、磷，新斯的明，吡啶斯的明和某些抗癌药 非典型假性胆碱酯酶：遗传异常,1.吸入全麻药 吸入全麻药达到一定深度即可产生肌松，与非去极化肌松药合用时，后者用量减少，时效延长，存在量效关系。 对去极化肌松药作用相对较弱，可使succinylcholine 较早演变成相阻滞。,药物相互作用,2.局麻药和抗心律失常药 局麻药能增强肌松作用。大剂量局麻药本身具有神经肌肉传导阻滞作用，小剂量局麻药能增强肌松作用。 抗心律失常药如奎尼丁具有局麻药作用，对肌松药有协同作用。术后抗心律失常用奎尼丁时有可能加强残余肌松作用。 其它：-受体阻滞药，钙通道阻滞药,3. 抗生素 氨基甙类抗生素：新霉素和链霉素神经肌肉传导阻

9、滞作用最强。 多粘菌素：在所有抗生素中最强 林可霉素和氯霉素：增强非去极化肌松药 青霉素和先锋霉素：无 对于抗生素阻滞作用延长，一般不用拮抗药，要维持通气，待其作用自行消退。,4. 抗惊厥药及精神药 凡作用于神经系统的药物均有可能作用于其他神经组织，包括影响神经肌肉接头功能，增强肌松作用。,第四节 肌松药的拮抗,手术结束后要求肌松作用能迅速消退和肌张力充分恢复，在终止人工通气，拔除气管导管前一定要确定病人肌张力的恢复： 是否达到有效、足够的分钟通气量， 气道保护性反射是否恢复到足以防止返流误吸，维持呼吸道通畅。,肌张力恢复的评定,肌松药在体内分布和消除，血药浓度逐渐下降，神经肌肉接头部肌松药浓

10、度下降，使乙酰胆碱与肌松药竞争受体的过程中，乙酰胆碱逐步占优，结合的受体量增加，当乙酰胆碱结合的受体量超过正常神经肌肉传递的安全阈值（25-30%受体与乙酰胆碱结合），肌张力开始恢复。 肌张力充分恢复，抬头5秒钟，伸舌、举臂4-5秒和抬腿。,肌松作用的消退过程,乙酰胆碱结合的受体量增加低于25-30%时出现，表现为清醒病人面无表情、上睑下垂、咬肌张力弱、不能伸舌、发音不清、头不能抬和握拳无力。,残余肌松作用,增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱免遭破坏的时间，均可以拮抗非去极化肌松药的作用。,非去极化肌松药的拮抗,1.钾通道阻滞药 4氨基吡啶：增加Ach释放无特异性，不良反应较多，临床应用受限；仅用

11、于拮抗抗生素的阻滞。,拮抗药的选择,2.胆碱酯酶抑制药 新斯的明、吡啶斯的明和依酚氯胺 抑制胆碱酯酶活性，使Ach分解减少 新斯的明直接作用突触前膜促进Ach释放 新斯的明直接激动N2受体,影响抗胆碱酯酶药的因素,1.拮抗残余肌松的用量取决于肌松深度。拮抗时肌张力恢复的时间由残余肌松的深度和肌松药自然恢复快慢两者决定。 拮抗药的极量：新斯的明，0.07mg/kg； 吡啶斯的明，0.28mg/kg；依酚氯胺：1mg/kg,2.酸碱和电解质失衡 呼吸性酸中毒 PaCO26.67Kpa(50mmHg)拮抗无效 代谢性碱中毒，低钾和高镁血症,3.低温,拮抗药使用注意事项,合用抗胆碱药如阿托品和格隆溴铵

12、 新斯的明，吡啶斯的明主张合用格隆溴铵 依酚氯胺与阿托品合用较好 老年人慎用抗胆碱酯酶药 使用拮抗药时应进行心电图监测,新型肌松拮抗药,Org25969：环糊精的衍生物 直接与肌松药以1：1比例形成化学螯合，使得肌松药分子离开乙酰胆碱受体 能迅速逆转深度神经肌肉传导阻滞作用 无毒蕈碱样受体和烟碱样受体作用，无需合用抗胆碱药，不引起血流动力学的显著改变 能够有效地逆转氨基甾类肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，但对苄异喹啉类肌松药和去极化肌松药无效,琥珀胆碱的肌松消退,其引起的去极化阻滞，不需用拮抗药，待其自行消退。 相阻滞，拮抗药有效， T4/T1比值愈小则效果愈肯定。 肌张力恢复延迟时应用人工通气

13、维持让其自然恢复。,患者，男性，48岁，因梗阻性黄疸入院，行肝内外胆管切开取石手术，于1PM入PACU。入室后接呼吸机行SIMV。患者明显呈现呼吸恢复延迟，不能脱机，6PM查血气分析，PH：7.06,PCO2:51,HCO3:19.8， 患者呈现呼吸恢复延迟的原因？ 如何处理？ 用拮抗剂有效吗？,病 例,第五节 神经肌肉传递功能监测,用药剂量个体化，合理使用肌松药，减少不良反应。 根据手术需要控制肌松深度。 鉴别术后呼吸抑制的原因。 鉴别残留的神经肌肉兴奋传导阻滞的性质。 指导拮抗药的应用和评定拮抗药的效果。,监测目的,神经刺激器 脉冲发生器，矩形脉冲波的频率方式 直接测定随意肌的肌力及测定呼吸运动,监测方法,不同神经刺激的临床意义,1.单次刺激 频率0.1Hz和1.0Hz 恢复指数：肌颤搐高度由25%恢复到75%的时间，反映肌颤搐恢复速率。 拮抗残余肌松一般需要肌颤搐恢复到25%,2. 强直刺激 临床上强直刺激引起的衰减和其后的易化可鉴别肌松阻滞性质和判断阻滞程度 50Hz，持续5,3.四个成串刺激 四个单刺激(频率为2Hz,波宽0.2-0.3ms)，产生T1到T4，直接从T4/T1来评定阻滞程度，根据有无衰减来确阻滞性质 去极化阻滞时，四个肌颤搐幅度均降低， T4/T1 0.9或接近1.0。 非去极化阻滞时，