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1、冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择,前言,无论中西方国家，冠心病和房颤都是致残、致死率位居前列的两大心血管疾病，二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险加倍。 大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。 如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病合并房颤抗凝治疗方案的关键。,风险评估（ESC房颤指南）,非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc 出血风险评估 HAS-BLED,血栓

2、栓塞风险评估CHA2DS2-VASc,血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc,血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc,出血风险评估HAS-BLED,冠心病合并房颤抗凝方案选择,稳定冠心病 急性冠脉综合征 经皮冠状脉介入治疗围手术期 冠脉旁路移植围手术期 冠心病伴心衰,稳定冠心病,药物保守治疗者,稳定冠心病,拟择期行PCI者,急性冠脉综合征,药物保守治疗,三联 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 加用PPI 后VKA+阿司匹林/波立维至12个月 后VKA终生 2.0-3.0,急性冠脉综合征,服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者,围手术期首选华法林持续抗凝方案 首选桡动脉途径 首选

3、BMS尽量避免DES 术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用DES 后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月 后VKA单药抗凝终生（2.0-3.0）,急性冠脉综合征,服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者,术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷 首选桡动脉途径 术中普通肝素减量（APTT 250-300S） 冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs 避免DES 首选BMS 术后同NSTEMI,但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗凝疗程（BMS 2-4周，DES3-6周），后转为口服抗凝药物单一抗凝。 低危者，无需口服抗凝药物，遵从A

4、CS常规抗凝。,经皮冠状动脉介入治疗围手术期,血栓栓塞风险低危者 完全依照PCI 围手术期抗凝方案 长期口服抗凝药物的房颤患者,血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”。 另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，血栓时间率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。,冠状动脉旁路移植术围手术期,服用口服抗凝药物的房颤患者若需要CABG，建议术前普通肝素及低分子肝素桥连治疗。 术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABG前听华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血风险而定。 紧急CABG 新鲜冰冻血浆及维生素K INR1.5,冠心病伴心衰,冠心病心肌梗死、LVEF40%的房颤患者属卒中高危人群，口服VKA单药长期抗凝。 伴左室

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