下肢肌和筋膜.ppt

1、下肢肌和筋膜,佛山市禅城区中心医院 李志鹏,下肢肌可分为以下几组： 髂区肌 臀肌和大腿肌 小腿肌 足肌 有关下肢肌节段性神经支配的详细情况和解释， 见后文 和表7.2A，B。,髂区肌,尽管一般解剖学不用“ 髂区肌” 这个名称， 但这一冠名便于描述一组起于腰部脊柱（腰大、小肌）和髂骨（髂肌）的三块肌，两块肌（腰大肌和髂肌）作为屈肌一起止于股骨；腰小肌较短小，作用于脊柱和骶髂关节。 髂筋膜髂筋膜(iliac facia)覆盖腰大肌和髂肌。上面薄，朝腹股沟韧带方向逐渐增厚。上方覆盖腰大、小肌的部分增厚成为内侧弓状韧带(medial arcuate ligament)，向内越过腰大肌以几组纤维弓止于椎

2、间盘，椎体边缘及骶骨上份。向外在髂嵴上方与腰方肌前面的筋膜融合，在髂嵴下方与髂肌表面的筋膜融合。,髂筋膜向外与整个髂嵴内侧唇相连， 向内与骨盆边缘相连并与骨膜融合，止于髂耻隆起，于此处还接受一束腰小肌肌腱（当该肌存在时）。 髂外血管位于髂筋膜的前面，而腰丛分支位于其后面，髂筋膜与腹膜之间隔有疏松的腹膜外组织。在股血管外侧，髂筋膜与腹股沟韧带后缘及腹横筋膜相延续。向内越过股血管后方变为耻骨筋膜止于耻骨梳(耻骨上支上缘有一锐利的骨性隆起)。在内、外两部分交界处，止于髂耻隆起和髋关节囊。因而它在腹股沟韧带和髋骨之间形成间隔， 将间隙分为外侧的肌腔隙(lacuna musculorum)和内侧的血管腔

3、隙(lacuna vasorum)。,肌腔隙内含有腰大肌、髂肌和股神经。血管腔隙中通过股血管。髂筋膜向下延续形成股鞘后壁。,腰大肌,腰大肌(psoas major)（ 图7.121）为一长肌，位于脊柱腰部、骨盆两侧缘。起于如下部位：所有腰椎横突的前面和下缘以5个肌齿分别起于相邻椎骨的椎体和椎间盘。最上面的一束起于第12胸椎体的下缘，第1腰椎体的上缘和二者之间的胸腰椎间盘；最下面的一束起于第4、5腰椎体之间的椎间盘及其相邻边缘。 前述肌齿之间腰椎体狭窄部的一系列腱弓。 上4对腰椎间孔与这些肌的附着点之间有重要关系。椎间孔位于横突前方，肌肉在椎体、椎间盘和腱弓上附着点的后方。因此，腰丛的神经根直接

4、进入该肌；在肌内形成神经丛，其分支从肌的前面和边缘穿出。,腰大肌沿骨盆边缘，行经腹股沟韧带后方和髋关节囊前方， 最后汇成一腱止于股骨小转子。其外侧有几乎全部的髂肌纤维汇入该腱。有一大的髂肌腱下囊(subteudi nous iliacbursa)将该腱与耻骨和髋关节囊分隔，偶尔可与关节腔相通。,变异腰大肌复杂的椎骨起点有时呈现较小的数目变化。 毗邻关系 腰大肌上界位于后纵隔最下份， 膈后方，可与胸膜腔后下界相接触。在腹部，其前外侧面邻接内侧弓状韧带（即腰大、小肌筋膜的弓形增厚）、腹膜外组织和腹膜、肾、腰小肌、肾血管、输尿管、睾丸或卵巢血管和生殖股神经。右侧腰大肌前面尚有下腔静脉覆盖和回肠末段横

5、过；左侧腰大肌前面有结肠横过。腰大肌的后面邻接腰椎横突和腰方肌内侧缘，腰丛埋藏于后部腰大肌内。腰大肌内侧邻接腰椎体和腰血管。沿其前内侧缘有交感干、腹主动脉旁淋巴结。,沿腰大肌的骨盆缘与髂外动脉相邻。右侧腰大肌的内侧缘还有下腔静脉覆盖；而左侧腰大肌则位于腹主动脉的后外方。在股部，腰大肌前面是阔筋膜和股动脉；后面是髋关节，两者间隔有一滑膜囊；内侧缘是耻骨肌、旋股内侧动动脉、股静脉，后者可与其部分重叠；外侧缘是股神经、髂肌。股神经开始穿过腰大肌纤维，然后位于髂肌和腰大肌之间的沟内。 腰丛分支多数从腰大肌腹部外侧穿出，自上而下依次是： 髂腹下神经，髂腹股沟神经，股外侧皮神经和股神经；部分从肌前外侧面穿

6、出组成生殖股神经；从肌内侧缘穿出的分支是闭孔神经和副闭孔神经及腰骶干上根。,血液供应 腰大肌的血供来源于腰动脉（14对），有时还有腰最下动脉；肾动脉一些小细支；髂总动脉；髂外动脉；髂腰动脉的腰支；有时有闭孔动脉和旋股内侧动脉分支（见第10篇）。 神经支配 由腰神经前支支配( L1,2,3)。 作用 腰大肌和髂肌一起作用，其结合作用参见髂腰肌（见下文）,腰小肌,腰小肌(psoas minor)（图7.121）位于腰大肌前面，从整体上却位于其腹部。起于第12胸椎和第1腰椎体及其间的椎间盘，移行为一长的扁腱，止于耻骨梳、髂耻隆起及外侧的髂筋膜。 变异约40%的人此肌缺如。 血液供应腰小肌的血供来源于

7、腰动脉、腰最下动脉、髂腰动脉的腰支、髂总动脉，有时有闭孔动脉及旋髂深动脉分支（见第10篇）。,髂肌,髂肌( iliacus)（图7.121）为三角形扁肌，起于髂窝凹面上2/3，髂嵴内侧唇，骶髂前韧带和髂腰韧带，以及骶骨外侧份的上面（见图6.111A）。向前远达髂前上棘和髂前下棘，并接受少量来自髋关节囊上份的纤维。其大部分纤维汇入强大的腰大肌腱的外侧，然后一起止于小转子，但有些肌束直接止于股骨小转子前下方2.5cm处。 毗邻关系 在腹部，髂肌前方的毗邻有：髂筋膜，并以此与腹膜外组织和腹膜隔开；股外侧皮神经；右侧还有回肠，左侧还有降结肠。后面邻髂窝；内侧缘邻腰大肌和股神经。在股部，前面邻阔筋膜、股

8、直肌、缝匠肌和股深动脉；后邻髋关节囊，并借一与腰大肌共有的滑膜囊与之分隔。 。,血液供应髂肌的血供来源于髂腰动脉的髂支；闭孔动脉的髂支；旋股外侧动脉和股深动脉分支。 神经支配 由股神经分支支配(L2，3)。 作用 腰大肌与髂肌一起从上方作用，将大腿屈向骨盆。有人认为，腰大肌是髂关节的旋内肌，但肌电图研究并不支持这一观点，相反，腰大肌在髋关节外旋中起作用，尤其是在年轻人中更明显。当双侧腰大肌和髂肌从下方作用时，能使躯干和骨盆，抗阻力前屈，如从仰卧位坐起时。 从几何学角度分析，当身体直立和下肢固定时，腰大肌收缩可前屈和侧屈躯干；但肌电图并不支持这一结论，而当使腰曲增加时却显示最大程度的肌电活动。腰

9、交感神经切除术中，直接的肌电图记录提示，除了作为髋关节的屈肌外，在坐位时腰大肌还起到维持躯干平衡的作用(Keagy等，1966)。,当人体正直站立，处于平衡状态时，髂腰肌应是从下方作用，以维持脊柱直立。这也是与Basmajian的原理一致的。 这一原理认为当某一肌肉紧邻某一关节时，很可能对这一 关节的固定及姿势的维持起重要作用(Basmajian和DeLuca1985)。Basmajian和Greenlaw (1968)报道当人体放松站立时，仍可记录到髂腰肌有轻至中度的持续性电活动， 这也证实了以上观点。但这一电活动是较轻微的，这是因为当人体直立时，通过人体重心的垂线落于髋关节横轴之后，因此上

10、身躯干必然有一个向后倾倒的趋势。而此时髋关节恰处于旋紧位置，关节韧带（尤其是髂腰韧带）被动旋转和拉紧，以及关节面良好吻合及承压均成为对抗躯干后部的被动力量，且是主要力量。这使得髂腰肌的主动收缩可不必太强烈，所以记录到的髂腰肌电活动也比较轻微。 临床解剖 当股骨颈骨折时，腰大肌作为股骨的旋外肌，使下肢呈现骨折后的特征性姿势,臀肌和大腿肌,尽管功能上和形态上仍可把大腿肌和臀肌划分为屈肌群和伸肌群，但不可能像上肢那样分的那么明确。这是因为在脊椎动物进化过程中，下肢发生180的旋转以适应直立行走（见第6篇）。而这种改变没有影响到盆带肌，以髂腰肌为代表的屈肌仍位于腹侧，以臀肌为代表的伸肌仍位于背侧髋关节

11、屈向前。然而，大腿已旋转，因此，原来的背面即伸肌面变成前面，原来的腹面即屈肌面变成了后面；膝关节弯向后方。因此跨越髋、膝两个关节的肌肉，对髋关节来说是伸肌，而对膝关节来说则是屈肌。随着髋关节多轴功能的进一步发展，出现了外展肌和内收肌。因此，髋关节的各个方面均有肌肉包绕，而不仅仅是腹、背两面。这些肌肉可使股骨在各个方向上运动，或维持静止，尤其是直立姿势。这些运动均受重力作用的影响，重力可协助某些肌群的活动，也可对抗另外一些肌群的活动，因此各个肌群的力量是不相等的。,大腿前群肌,前群肌（图7.121）包括阔筋膜张肌、缝匠肌和即可作用 于髋关节，又可作用于膝关节的股直肌，及只作用于膝关节 的股内侧肌

12、、股外侧肌和股中间肌。股中间肌的一个衍生物， 即膝关节肌(articularis genus)也属于前群，它可回缩膝关 节滑膜囊。 股直肌和其他股肌通过一总腱，共同产生伸膝动作，因而可看成是一块肌，即股四头肌。,浅筋膜与其他肢体一样， 股部浅筋膜由不同数量脂肪的疏松结缔组织构成，在某些区域，尤其是近腹股沟区，浅筋膜可分为两层，两层间有浅血管和神经的分支。浅筋膜在腹股沟区厚，两层间为腹股沟浅淋巴结、大隐静脉和其他小血管。 此处的浅层与腹壁浅筋膜浅层相续，深层为薄的弹性纤维层，位于皮下血管、神经和深筋膜之间，在大隐静脉内侧和腹股沟韧带下方此层最明显，并在腹股沟韧带稍下方与其融合。融合线位于屈髋时产

13、生的腹侧深沟处。这一膜性筋膜与隐静脉裂孔边缘及股鞘融合，覆盖了隐静脉裂孔。筋膜在裂孔表面由大隐静脉及其他多支血管穿过，呈筛网状，故称为筛筋膜( cribriform fascia）,阔筋膜,阔筋膜( fascia lata)是此区的深筋膜，因其宽阔而得名，在股近侧区和外侧部较厚，并有阔筋膜张肌和臀大肌腱膜附着。后方较薄，覆盖内收肌。在膝关节周围因外侧有股二头肌、内侧有缝匠肌、前方有股四头肌肌腱延续部分的加强，故较厚。阔筋膜的附着点，向上向后止于骶尾骨背面，向外至髂嵴，前面至腹股沟韧带和耻骨上支，内侧至耻骨下支，坐骨支和坐骨结节，及骶结节韧带的下缘。从髂嵴开始，阔筋膜以一致密层下降于臀中肌表面，

14、至臀大肌上缘处分为深浅二层，分别于臀大肌深、浅面下行，至该肌下缘处又愈合为一层。在股部平坦的外侧面，阔筋膜增厚成一强束即髂胫束。束上端分为二层包裹、固定阔筋膜张肌，而且接受臀大肌肌腱大部分。浅层于阔筋膜张肌外侧上升至髂嵴；深层在该肌深向上向内与髋关节囊外侧部融合。,远侧端，髂胫束止于胫骨外侧髁前外侧光滑的三角形骨面，此处它位于股外侧肌腱膜延续部的表面并与其交织。当下肢伸时，此部在膝关节前外侧面突出呈一明显可见的腱嵴(Kaplan1958)。在下方阔筋膜止于膝关节周围所有突出的骨点，如股骨、胫骨内外侧髁、腓骨头，髂胫束尤其如此，在髌骨两侧，深筋膜被连接股部肌和髌骨的横纤维加强；较强的外侧纤维与髂

15、胫束相续。阔筋膜还与两肌间隔相连，此两肌间隔均附于整个股骨粗线及其向上，下延长线上；外侧肌间隔较强大，从臀大肌附着处延伸至外侧髁，位于前方的股外侧肌和后方的股二头肌短头之间，另外，还有部分肌附着；内侧肌间隔薄，位于股内侧肌和内收肌、耻骨肌之间。另外，还有许多小的间隔行于各肌之间，包裹它们，有时形成肌纤维的附着点。,隐静脉裂孔,隐静脉裂孔(saphenous opening)(图7.122)是深筋膜上的一个开口，位于腹股沟韧带内侧部外侧稍远处，形成大隐静脉和其他小血管的通道。筛筋膜覆盖其上，并被这些结构穿过。去掉筛筋膜即暴露隐静脉裂孔。周围可出现一些次要的孔，有静脉属支穿过，但这些孔常位于窝底。

16、住成人裂孔中心位于耻骨结节外、下各3cm处。其大小变化很大，裂孔高1.5-9cm，宽1-4cm。此处的阔筋膜分浅深两层（不要与浅筋膜的浅、深层混淆），分别位于股鞘的前方和后方；两层相延续处的边缘略呈螺旋形，构成了隐静脉裂孔。,浅层位于裂孔外侧，附于髂嵴、髂前上棘和整个腹股沟韧带，并和腔隙韧带一起附于耻骨梳。从耻骨结节处，浅层向外下反折构成弓形的镰状缘，形成裂孔的上、外和下缘（图7.122)。镰状缘与股鞘前层粘着，并有筛筋膜附着，而且有上、下两脚，下脚明显，在大隐静脉后方与阔筋膜深层相续。 深层位于隐静脉裂孔的内侧，并在其下缘处与浅层相续。向上，它位于耻骨肌、长收肌、股薄肌的表面。经股鞘后面延续

17、至耻骨梳，并与股鞘紧密结合,阔筋膜张肌,阔筋膜张肌( tensor fasciae latae)（图7.121）起点有：髂嵴外侧唇前部5cm，髂前上棘外侧面及其下方、臀中肌和缝匠肌之间的切迹缘的一部分，以及阔筋膜深面；近侧端的附着点可以延伸至臀中肌表面的腱膜。向下阔筋膜张肌在阔筋膜髂胫束两层间下行，并附于两层的内表面。远端通常止于大腿上、中13交界处，有时可远达股骨外上髁。 血液供应 阔筋膜张肌的血供来源于臀上、下动脉及其在臀部吻合动脉的分支。 神经支配由臀上神经（L4，5和S1）支配。,作用 通过髂胫束，阔筋膜张肌可伸膝并外旋小腿； 也可协助股外展和旋内，但是否有外展作用，曾有争议( Kap

18、lan1958)。阔筋膜张肌还能协助维持直立姿势，即当人体站立时，从下方收缩可将骨盆稳定于股骨头上，并通过髂胫束，将股骨内、外侧髁稳定于胫骨内外侧髁上。当抗重力屈大腿伸膝时，紧靠髂前上棘下方出现一斜行凹陷，其外侧界即为阔筋膜张肌。该肌还协助臀中肌对髋关节的姿势性外展。有些作者认为在稳定骨盆方面，髂胫束比阔筋膜张肌更重要。,缝匠肌,缝匠肌( sartorius)（图7.121，123，124）呈细带状，为全身最长的肌。以腱性纤维起下髂前上棘和其下方切迹的上半。斜行越过股部前面至内侧，然后较乖直下降至膝关节内侧。肌纤维在此处变为一薄的扁腱，斜行向前弯曲扩展成宽的腱膜，止于胫骨近端内侧面，股薄肌和半

19、腱肌止点的前方（图7.135）。来自上缘的一束腱膜与膝关节囊融合，另一束来自下缘的纤维与小腿内侧的筋膜合并。其上份向后弯曲行于股薄肌上缘表面并止于其后方。变异有些人该肌缺如，有些人成双，另外有的头起于耻骨肌线或股鞘（Bergman等1988; Tillmann 1987）。缝匠肌止点与膝关节轴的相对关系也可出现变异，通常止于其后方，但有时可止于前方，所以肌电图研究显示，任某些个体，缝匠肌肌电活动的增强出现于伸小腿动作时，而不是屈小腿时（Johnson等1972; Basmajian和De Luca 1985）。 。,毗邻关系 股三角在股部上13，其外侧界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘

20、，底为腹肌沟韧带。股动脉从股三角底边的中点下降至三角尖，在股部中l3，股动脉位于收肌管（缝匠肌深方）内，其前面覆盖有坚韧的深筋膜和缝匠肌（ 图7.124）。筋膜架于收肌和股四头肌之问的间隙上；暴露血管时必须将其切开血液供应缝匠肌的血供来源于股动脉；膝降动脉的隐支和直接分支；旋髂浅、深动脉；膝上内侧动脉和膝下内侧动脉。 神经支配由股神经（L2和L3）支配。,作用 缝匠肌可协助屈小腿和屈大腿，尤其是在两个运动同时发生时。也可协助股外展和旋外，配合足内翻使足底处于直视之下。在活体上当抗重力收缩时（即它的最常见动作）既可看到又可摸到该肌。在髋关节或膝关节处的横断面上，缝匠肌只占全部肌面积的1%( Wi

21、nter 1990)，提示其在行走中所起作用是较轻微的。高抬腿迈步中恰在足跟着地前，摆动相的终末，当股骨旋外时， 缝匠肌的肌电图活动增加（Carvaho等1972）；显示该肌在攀爬中可能有重要作用。,股四头肌,股四头肌(quadriceps femoris)(图7.121，123，124)是最强大的伸小腿肌；几乎覆盖整个股骨前面和两侧。可分为各有名称的四部分，一个头起于髂骨，在股中间向下直行，称为股直肌。另外三个头起于股骨干分别起自，并围绕股骨从大、小转子至股骨髁，外侧者称股外侧肌，内侧者称股内侧肌，前面的称为股中间肌。股直肌跨越过髋、膝关节，其他三者只越过膝关节。 股四头肌四部分的肌腱在股下

22、份汇合成单一的强大肌腱止于髌骨底，部分纤维延续至髌骨表面并与髌韧带融合。髌骨是位于股四头肌肌腱内的籽骨，从髌骨尖至胫骨粗隆的髌韧带实际上是股四头肌肌腱的延续。髌骨内、外侧支持带则是其边缘的扩展部分。髌上囊（膝关节滑膜囊延伸部）位于股骨和股四头肌腱髌上部之间；髌下囊位于髌韧带和胫骨近侧端之间，位置较深（见图6.309）。股四头肌不易产生大的变异。,股直肌,股直肌(Rectus femoris)（图7.121，123，124）呈梭形，浅部肌束为双羽肌，深部肌束平行排列。在髂骨上有两个起点：一直腱头起于髂前上棘，反折腱头扁而薄，起于髋臼上方的沟和髋关节纤维囊。两头呈锐角会合，于肌的前面向下延伸成腱膜

23、，肌纤维起于该腱膜。肌纤维至直肌后表面下23处移行于一宽而厚的腱膜，并逐渐变细成一厚的扁腱，止于髌骨底，构成股四头肌腱的中份浅部。 变异 股直肌可起于髂前上棘， 起始的反折头可缺如。 血液供应股直肌的血供来源于股深动脉， 旋股外侧动 脉降支的分支， 远侧端有膝关节吻合血管网的分支参与供血。,股外侧肌,股外侧肌(Vastus lataralis)（图7.121，123）为股四头肌的最大组成部分，以宽腱膜起于股骨转子间线上份，大转子的前缘和上缘，臀肌粗隆的外侧唇，粗线外侧唇的近侧半（图7.124）。该肌近侧3/4的表面由腱膜覆盖，许多附加纤维从其深面起始。少量纤维可起于臀大肌肌腱以及股外侧肌和股二

24、头肌短头之间的外侧肌间隔。该肌于下份深面移行为一强腱膜，继而缩细成一扁腱，止于髌骨底和外侧缘，融入股四头肌肌腱，构成膝关节囊的一部分，向下突出至胫骨外侧髁，并与髂胫束交织。 血液供应 股外侧肌的血供来源于旋股外侧动脉的降支，也来于其横支和升支；胭动脉的膝上外侧动脉；穿动脉末支等。,股内侧肌股内侧肌(Vastus medialis)(图7.121，123，124)起于股骨转子间线下份，螺旋线(spiral line)，粗线内侧唇，内侧髁上线近侧份，长收肌和大收肌肌腱及内侧肌间隔。肌纤维与股骨长轴呈15。角行向前下，大部分于肌深面附于腱膜，止于髌骨内侧缘和股四头肌肌腱。来于腱膜的一部分纤维加固膝关

25、节囊，向下止于胫骨内侧髁。最下部肌束更趋水平，在活体于髌上囊内侧形成一突起。有些作者把这部分肌称为股内侧斜肌(Vastus medialis obligue)。其纤维大部分起于大收肌肌腱，止于髌骨内侧缘。 血液供应股内侧肌的血供来源于股动脉，膝降动脉，腘 动脉膝上、下内侧动脉的分支。,股中间肌,股中间肌(Vastus intermedius)(图7.123， 124)起于股骨体上2/3前面和外侧面，外侧肌间隔的下份，肌束在前面移行为腱膜，构成股四头肌腱深部止于髌骨外侧缘和胫骨外侧髁。 股中间肌似乎与股直肌不能分开，但当把股直肌反折起来时，就可在两肌之间看到一从髌骨内侧缘向上延伸的窄隙，有时可远

26、达转子间线下部，此外两肌常融合。,膝关节肌,膝关节肌(Articularis genus)为一小肌，常与股中间肌有别，偶尔与其融合，由起于股骨体下份前面的肌束构成，止于膝关节近侧端滑膜反折处（DiDio等1967）。 神经支配股四头肌和膝关节肌由股神经(L2，)支配。 作用 股四头肌伸膝。股直肌协助屈髋，如果股骨固定可协助屈骨盆。股直肌可同时屈髋伸膝，伸膝时，因股骨干和下肢骨之间角度的变化，髌骨易向外侧移位(Lieb和Perry1968)。股外侧肌和股内侧肌下份肌束施加的水平方向的力相互作用， 保持髌骨位于股骨前面的沟内(Speakman和Weisberg 1977)。其中某一块肌肉或这几块肌

27、力量的减弱（如由于膝关节炎或外伤等）可导致髌骨异常运动和关节稳定性的破坏。肌电图研究显示，三块股肌在小腿伸或旋转运动的不同时相内，肌电活动并不相同。站立时股四头肌肌电活动很小或没有（见前，站立、行走和跑步一节）。膝关节肌在伸小腿时向近侧提拉髌上囊，可能防止滑膜襞过多的嵌入髌骨和股骨之间（见前，肘关节肌）,大腿内侧群肌,从其神经支配看，该群肌是由屈肌和伸肌共同演化而成。所有5块肌包括股薄肌、耻骨肌、长收肌、短收肌和大收肌均越过髋关节，但只有股薄肌远达膝关节，它们一般统称为大腿的收肌，但其作用远较此复杂。,股薄肌,股薄肌( gracilis)（图7.121，123，124）收肌群中最表浅者，上端薄

28、、扁、宽，下端窄而变细。以扁腱膜起于耻骨体下半内侧缘，整个耻骨下支及邻近的坐骨部分(图6.295)。肌束垂直下降渐变成一圆腱，在缝匠肌肌腱后方越过股骨内侧髁，然后弓形绕胫骨内侧髁，呈扇形展开止于胫骨髁下内侧面上份。肌腱下份的一小部分纤维移行为小腿的深筋膜。股薄肌止点恰位于半腱肌肌腱止点的近侧，其上缘被缝匠肌肌腱遮盖，并与其部分融合。其腱与膝关节的胫侧副韧带间隔有胫侧腱间囊(tibial intertendious bursa)。 血液供应股薄肌的血供来源于闭孔动脉；旋股内侧动脉，膝降动脉，膝上、下内侧动脉，股动脉等。神经支配由闭孔神经(L2，)支配。作用 屈小腿并使其旋内，也可内收大腿。,耻骨

29、肌,耻骨肌( pectineus)（图7.121）位于股三角，呈扁的四角形。起于耻骨梳、髂耻隆起和耻骨结节间耻骨的前面及肌前面的筋膜。肌束向后外下行，止于小转子至粗线间的连线。变异耻骨肌与其他哺乳动物一样可呈双层， 两层接受 各自的神经支配（见下文）。其近侧端可部分或全部地附着于髋关节囊。毗邻关系 耻骨肌前有阔筋膜，将其与股血管和大隐静脉分开；后邻髋关节囊、短收肌、闭孔外肌和闭孔神经前支；外侧邻腰大肌和旋股内侧血管；内侧邻长收肌外侧缘。 血液供应耻骨肌的血供来源于闭孔动脉，旋股内侧动脉，股深动脉第1穿支，阴部外动脉深支和股动脉分支。神经支配由股神经（L2和，），副闭孔神经(如其存在，L3)。偶

30、尔接受闭孔神经的分支。肌可不完全地分为前后两层，分别接受闭孔神经和股神经（ 或副闭孔神经） 的支配。Woodbume (1930)发现800例中只有69例部分地接受副闭孔神经的支配。 作用 内收大腿和屈大腿。,长收肌,长收肌(adductor longus)（ 图7.124，125）与耻骨肌在同一平面，为三块收肌中最前面者，大而扁。以扁或断面呈“C”形的细腱起于耻骨嵴和耻骨联合间角的前面，向后外下降扩展成一宽的肌腹，借腱膜止于股骨粗线中份，在股内侧肌、大收肌、短收肌之间，长收肌常与这些肌相互重叠交叉。 变异 长收肌偶尔呈双存在。 毗邻关系 长收肌前面有精索、位于精索和大隐静脉之间的阔筋膜，还有

31、股动、静脉和缝匠肌。后方有短收肌、大收肌、闭孔神经前支；近起点处还有股深血管。外侧为耻骨肌。内侧是股薄肌。 血液供应长收肌的血供来源于股动脉， 股深动脉直接分支及不恒定的第13穿动脉，旋股内侧动脉，闭孔动脉。 神经支配由闭孔神经前支（L2，和。）支配。,短收肌,短收肌(adductor brevis)（图7.123，125）位于耻骨肌和长收肌后方，在股薄肌和闭孔外肌之间起于耻骨下支和耻骨体外侧面一狭窄区。像长收肌一样似三角形，肌纤维向后外下降扩展，借腱膜止于股骨从小转子至粗线的一条线上。在粗线上份，恰位于耻骨肌及长收肌上份后方。 变异短收肌常有2至3个分开的部分，或与大收肌合并。 毗邻关系短收

32、肌前方为耻骨肌、长收肌、股深动脉、闭孔神经前支；后方为大收肌、闭孔神经后支；上缘邻旋股内侧动脉，闭孔外肌、腰大肌和髂肌的联合腱；下缘邻股薄肌、大收肌。第1或第1和第2穿动脉在其股骨止点处穿过该肌。 血液供应 短收肌的血供来源于股动脉、股深动脉直接 分支、和不恒定的第13穿动脉、旋股内侧动脉、闭孔动脉 分支。 神经支配由闭孔神经(L2,3)支配。,大收肌,大收肌(adductor magnus)（ 图7.123，124，125）为大的三角形肌、起自耻骨下支一个小区域和邻近的坐骨支、坐骨结节的下外侧面。起于耻骨支的肌束短而水平走行，止于股骨臀肌粗隆的内侧缘、臀大肌的内侧，这部分肌束所处位置较深，

33、有时被称为小收肌(adductor minimi)。起自坐骨支的肌束， 向外下呈扇形分布，借宽的腱膜止于粗线和内侧髁上线的近侧部。肌的内侧份主要由起自坐骨结节的肌束组成，较厚， 几乎垂直下降，在股骨下13处汇集为一圆腱，止j二股骨内侧髁的收肌结节（见第6篇）。该肌腱在止点近侧可触摸剑。在腱与内侧髁上线之间有扩张的腱纤维相连接。 沿该肌在股骨的附着线上，有数处肌腱呈弓形边缘，使骨与肌腱间形成小孔，上面四孔较小，分别有股深动脉的穿支及终末支穿过。最下面的孔较大，股血管由此穿至胭窝。 变异起于坐骨结节的部分垂直的肌束与其它部分的分离程度叮有不同。大收肌的上缘可与股四头肌融合。,毗邻关系 大收肌前方是

34、耻骨肌、短收肌和长收肌、股血管和股深血管、闭孔神经后支；其近侧部与小转子间有一滑液囊。后方是坐骨神经、臀大肌、股二头肌、半腱肌和半膜肌：缘与股方肌平行，两者间有旋股内侧动脉的横支。内侧缘邻股薄肌、缝匠肌和阔筋膜。血液供应 大收肌的血供来源于股动脉，股深动脉的直接分支和所行穿动脉及旋股内侧动脉、闭孔动脉分支。神经支配 大收肌是复合肌，受闭孔神经和坐骨神经胫侧分支双重支配；后者支配坐骨内侧髁部。两条神经都来于腰骶丛前支，提示大收肌各部在起源上均来自屈肌。 作用 尽管内收肌群在需要时可大幅度强有力的内收，但通常并不很需要，更普遍的是作为复杂步态活动中的协同肌和某种程度的姿态控制肌，如，在屈、伸膝时，

35、就有它们的参与（Janda和Stara 1965）。de Sousa和Vitti( 1966)认 为大收肌和长收肌可能是大腿内旋肌，他们还观察到，尽管在直立姿势与当外展的大腿内收时，内收肌并不活动（此时其实是重力在起作用），但在其他姿势，如仰卧或站立时，屈曲的大腿内收则有收肌活动。内收肌在屈髋（长收肌）和伸髋（火收肌）时也有作用。在对称性放松站立时，它们的活动最小。,臀肌,臀肌（gluteal muscles）主要包括臀大肌、臀中肌和臀小肌（图7.126，127），是一组较大的肌群，为髋关节的伸肌和外展肌，臀部较小的肌则旋髋关节，位置较深，包括梨状肌、闭孔内肌和闭孔外肌，上、下孖肌，股方肌，然

36、而它们的作用因大腿原始位置的不同而不同。,臀大肌,臀大肌（gluteus maxlmus）（图7.126）为该区最大最表浅的肌，宽厚呈四边形，它和覆盖表面的脂肪、筋膜一起形成了臀部隆起。在人类臀大肌比其他灵长目动物都要厚而大，这与由四足向两足类的进化及直立姿势的保持有关。该肌纤维结构粗，被纤维性隔分成大的肌束。起于髂骨臀后线，髂嵴及其上，后方的粗糙面，竖脊肌腱膜，骶骨背在梨状肌和臀中肌之间至该肌深面；臀下血管、阴部内血管、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经及骶丛肌支在梨状肌下方出盆。,第1穿动脉和旋股内侧动脉的终支也位于臀大肌下份深面。臀大肌上缘薄，覆盖臀中肌表面。下缘游离、突出，向外下斜行，表面

37、有臀水平皱褶（髋关节后屈线）横过，该皱褶也是大腿后部与臀区的分界线（图7.71）。前面的皱折线（前屈线）与腹股沟韧带下方的筋膜层融合处相对应。 血液供应臀大肌的血供来源于臀下动脉、臀上动脉、骶外侧动脉后支、血管的吻合支，尤其是旋股外侧动脉的分支、阴部内动脉向臀部的分支等。神经支配 由臀下神经（L5和S1,2）支配。神经在肌内的详细分布见Menning等(1974)的论文报告。,作用 以骨盆为起点或固定点，臀大肌可伸屈曲状态的大腿，使之与躯干呈一线。以远端为固定点，可防止行走时躯干在髋关节处的前倾。在踝关节轻度前倾站立时，此肌可不活动。当在弯腰（屈髋）手触地动作恢复至站立过程中，臀大肌可与股后肌

38、一起伸髋关节， 使上身直立(Joseph和Williams 1957)。 臀大肌在行走过程和爬楼梯时，可周期性收缩；强烈外旋大腿时则持续收缩；臀大肌上份肌束收缩可使大腿外展。当膝关节伸肌松弛时，臀大肌可通过阔筋膜张肌、髂胫束将股骨稳定在胫骨上。人类臀大肌与其他灵长目动物的形态上的差异，在于肌上份肌束的出现。这种变化可使人类更好地控制躯干在左右方向上的稳定性(Stern1972)。,臀中肌,臀中肌（gluteus medius）（图7.126，127）宽而厚，后l3被臀大肌覆盖，前2/3表浅，仅由一层较致密的深筋膜覆盖（图7.126）。该肌上方起于髂嵴和臀后线之间的髂骨外侧面，下方起于臀前线，也

39、起于其上份表面强韧的筋膜。肌束合成一扁腱，止于股骨大转子外面一斜向前下方的嵴。肌腱在大转子外侧面前上份表面滑动，两者间有滑液囊，称为臀中肌转子囊（trochanteric bursa of gluteus medius）。 变异 臀中肌的一部分深层肌束可止于大转子上缘。其后缘有时与梨状肌融合。血液供应 臀中肌的血供来源于臀上动脉、臀下动脉的分支、阴部内动脉及十字交叉吻合缸管的分支，尤其是旋股外侧动脉的分支。 神经支配由臀上神经（L4，和S-）支配。 作用 和臀小肌一起在下文讨论。,臀小肌,臀小肌（gluteus minimus）（图7.127）位于臀中肌深面，两者形态相似，均呈扇形。肌纤维起于

40、臀前线和臀下 线之间髂骨外侧面， 及后方的坐骨大切迹边缘。肌束向下汇集至腱膜的深面；然后移行为肌腱止于大转子前外侧嵴，并分出部分纤维至髋关节囊。臀小肌转了囊( trochanteric bursa of gluteus minimus)将肌腱与大转子前面内侧份分开。 变异臀小肌可分为前后两部分，部分肌束可至梨状肌、上孖肌，或股外侧肌。 毗邻关系 在臀中肌和臀小肌之间是臀上动脉的深支和臀上神经。股直肌反折腱和髋关节囊位于臀小肌深面。 血液供应和神经支配同臀中肌。,作用 以骨盆为起点，臀中肌和臀小肌都可外展大腿，前部肌束还能使之旋内。在行走和跑步中，对侧足从地面抬起时，该侧的臀中、小肌对维持躯干直

41、立起重要作用。此时，重力作用使骨盆朝支撑腿的对侧倾斜；支撑侧臀中肌和臀小肌则拮抗这一趋势。当它们从下方产生强烈收缩，作用在髋骨时，则可使无支持侧骨盆实际上稍升高于支撑腿侧。当双足分开一定距离，放松地直立时（对称），两肌常无电活动，但当两足平行合拢时（Ronbergs实验中采用的体位），则两肌可产生电活动（Jonsson和Stern 1962）。,临床联系 当对侧单足抬起时， 臀中肌和臀小肌对骨盆的支持作用取决于以下几方面： (1)两块肌肉及其神经支配必须功能正常。 (2)形成支点的髋关节各组成部分必须在正常位置。 (3)股骨颈必须完整，干颈角正常。 当这些条件中的任何一个不具备时，如(1)臀肌

42、麻痹，(2)髋关节先天异常，(3)未愈合的股骨颈骨折或髋内翻使支持机制被破坏。当病人试图用受累及的腿站立时，对侧骨盆下降。这就是临床上所见的Trendelenberg征。臀中、小肌麻痹是影响髋关节的最严重的肌损伤：患者具有蹒跚步态。假如这些肌完整，只是其他肌麻痹，则髋关节在行走甚至跑中发生的异常要轻微得多。,梨状肌( piriformis),梨状肌( piriformis)（图7.127）位于臀区中部，与臀中肌处于同一平面。借三个肌齿起于骶骨前面，肌齿附于骶前孔之间的骨面及骶前孔延伸的沟上（图6.111A），也起于髂骨臀面近髂后下棘处，及邻近的骶髂关节囊，有时还起于骶结节韧带的盆面。肌肉从坐骨

43、大孔穿出骨盆，并大体上填满该孔，此处成了其上、下方穿出结构的重要提及点。梨状肌借圆腱止于大转子上缘内侧边。肌腱位于闭孔内肌和孖肌总腱后上后，并常与它们部分融合。梨状肌也可和臀中肌融合。 毗邻关系 在骨盆内，梨状肌前面是直肠（特别在左侧）、骶丛、髂内血管的分支；后面为骶骨。在骨盆外，肌前面与坐骨及髋关节囊后面接触；后面是臀大肌。上缘邻臀中肌、臀上血管和神经；下缘邻尾骨肌和上孖肌。坐骨神经、臀下血管、股后皮神经、阴部内血管和阴部神经，以及骶丛肌支经梨状肌和上抒肌之间至臀部。腓总神经常穿过梨状肌并将其分为两部分。,变异,Anson (1963)、Lee和Tsai( 1974)记载了坐骨神经和梨状肌之

44、间有以下几种变异关系： (1)未分支的坐骨神经从梨状肌上缘或经过梨状肌穿出；(2)坐骨神经可分两支分别从肌的上方和下方穿出；(3)坐骨神经的一支从梨状肌中穿 出，另一支是从肌上方或下方穿出：(4)最后一种是最常见的类型，从梨状肌下缘穿出。 血液供应盆部：梨状肌的盆部血供来源于臀下动脉、臀上动脉、阴部内动脉、骶外侧动脉。梨状肌臀部：血供来源于臀下动脉、臀上动脉、阴部内动脉，构成十字吻合的血管（见第10篇，旋股内外侧动脉）。 神经支配 由第5腰神经(L5)和第1，2骶神经(S1,2)的分支支配。 作用 当髋关节处屈曲位时， 梨状肌可使大腿旋外，而当处伸展位时，则起外展大腿的作用。,闭孔膜,闭孔膜(

45、obturator membrane)（ 图7.128） 为薄的腱性膜，封闭大部分闭孔，只在其前上方留有了裂孔，即闭膜管， 闭孔血管及神经由此离开盆部至股部。 闭孔膜起于闭孔的锐利边缘，只是在前下角，起于耻骨支盆面，即闭孔内面。闭孔膜纤维主要是横行交织排列的纤维束；最上方者附于闭孔结节(obturator tubercle)形成闭膜管。闭孔膜的内外两面分别为闭孔内肌和闭孔外肌提供腱性附着点， 髋关节的耻骨韧带的部分纤维亦附于此膜的外面。,闭孔内肌,闭孔内肌( obturator intemus)（图7.129）部分位于真骨盆内，部分位于髋关节后方。起于小骨盆腔前外侧壁的内面；其附着点几乎围绕着

46、闭孔，包括耻骨下支、坐骨支、髋骨骨盆缘下面和后方， 后上方的坐骨大孔上份、前下方的闭孔（见图6.295）。也起于闭孔膜盆面内侧份，构成闭膜管的腱弓；一小部分起于其表面的闭孔内肌筋膜。肌束很快向坐骨小孔方向会聚，在肌深面形成4或5条腱束，继而向外侧呈直角绕过坐骨棘和坐骨结节之间的凹形骨面，骨面上覆有一层光滑的透明软骨，且与腱之间隔有一滑液囊；表面上的嵴与腱束之间的沟相对应。这些腱通过坐骨小孔离开骨盆后，合成一扁腱，并与行肌部分融合，此腱水平越过髋关节囊，终止于坐骨大转子内侧面转子窝前上方的压迹处。在腱和髋关节之间常见有一狭长的滑液囊，偶尔与腱和坐骨之间的滑液囊相通。,毗邻关系 闭孔内肌在盆腔内，

47、前外侧面邻闭孔膜及骨盆外侧壁内面；后内侧面为闭孔内肌的筋膜、肛提肌起始部及包裹阴部内血管和阴部神经的鞘（见第8篇），并形成坐骨直肠窝的外侧壁。在骨盆外， 闭孔内肌被臀大肌覆盖，其后方有坐骨神经横过，向前越过髋关节后方。闭孔内肌肌腱从坐骨小孔穿出骨盆处其上、下方有两块抒肌覆盖，形成一肌性管道。近肌腱止点处，这两块玎肌行至腱的前面并形成一沟，容纳闭孔内肌肌腱。 血液供应盆部：闭孔内肌的盆部血供来源于臀下动脉、臀上动脉、阴部内动脉分支。臀部：臀部闭孔内肌血供来源于臀下动脉、十字形吻合血管的分支。 神经支配 闭孔内肌由第5腰神经(L5)和第1骶神经(S1)支配。作用 与闭孔外肌一起讨论。,上孖肌下孖肌

48、,上孖肌(gemellus superior)（ 图7.127） 较下行肌小，起自坐骨棘背面，与闭孔内肌腱上缘融合，一起止于大转子内侧面。该肌有时缺如。 下行肌下孖肌(gemellus inferior)（图7.127）紧靠闭孔内肌腱沟下方，起自坐骨结节上份，与闭孔内肌腱下缘融合，一起止于大转子内侧面。可把两块孖肌看做是闭孔内肌的附属部分，只不过其起点位于骨盆外。 血液供应两块行肌都由臀下动脉、臀上动脉、阴部内动脉和构成十字吻合网的血管供血。 神经支配上孖肌受闭孔内肌神经支配（L5和S1）； 下 孖肌受布于股方肌的神经支配（L5和S1）。 作用使已伸的大腿外旋；外展屈曲的大腿。,股方肌,股方肌

49、( quadratus femoris)（图7.127）为扁四边形肌，位于下孖肌和大收肌上缘之间，与大收肌隔以旋股内侧动脉的横支。股方肌起于坐骨结节外面上份，行经髋关节和股骨颈后方，并借闭孔外肌腱和旋股内侧动脉升支与它们分开。止于股骨转子嵴中份稍上方的一小结节及其稍下方的骨面。 股方肌与小转子间常有一滑液囊。股方肌有时缺如。血液供应股方肌的血供来源于阴部内动脉、臀下动脉、旋股内、外侧动脉和第1穿动脉等形成十字吻合的血管， 更详细的描述见Leborgne等的报告(1973)。 神经支配由至股方肌的神经（Ls和S）分支支配。作用外旋大腿。,闭孔外肌,闭孔外肌(obturator externus)

50、（图7.130）呈扁三角形，覆盖骨盆前壁外侧面。起于闭孔膜外面的内2/3，以及邻近的耻骨支和坐骨支，并于闭孔缘和闭孔膜之间向骨盆内稍作延伸，、整个肌和汇集成的腱螺旋形向后外上跨过股骨颈和髋关节囊的后方止于股骨转子窝。肌腱与股骨颈、髋关节囊之间有一滑液囊，并与髋关节囊相通。 闭孔血管位于肌和闭孔膜之间；闭孔神经前支经过肌的前方至股，而后支穿过该肌（图7.130）。血液供应 闭孔外肌的血供来源于闭孔动脉、旋股内侧动脉，尤其是其升支；在止点处，由后者与臀血管和旋股外侧动脉的吻合支供血。 神经支配由闭孔神经后支（L3和。）支配。,作用 围绕在髋关节周围的肌有耻骨肌、梨状肌、闭孔肌、抒肌和股方肌，作为姿

51、势肌较之作为原动肌更重要。它们像可调节的韧带那样起作用，以维持髋关节的稳定和完整。然而，这些肌大多不能直接观察， 而且由于它们和重要的神经血管关系密切，至今难以得到人类的肌电图资料。 在猿的闭孔肌上进行肌电图类似研究提示，有关这些肌功能的早期推测可能不确切（Stern和Larson 1993）。实验表明在两足直立行走和垂直攀登中， 闭孔外肌于摆动相早期就收缩，在攀爬中，它引起股旋外，在行走中它可能对抗股前面的收肌，在同时相中也引起大腿旋内趋势。闭孔内肌作用方式与闭孔外肌不同，它在两足行走中的作用仍不清楚。从其附着点推测，它可能和抒肌一样，使处于伸展状态的大腿外旋，使处屈曲状态的大腿外展，这些作

52、用可以拮抗髋关节原始动力肌收缩时引起的额外运动。,大腿后群肌,即股后肌群（图7.127），有股二头肌、半腱肌和半膜肌。 常称为“腘绳肌”( hamstring)，均跨越髋、膝两个关节，使伸髋和屈膝结合起来。该群肌跨越膝关节后方时，形成了腘窝的上内侧和上外侧界，其作用将在讲述完各肌后一起讨论。,大腿后群肌 即股后肌群（图7.127），有股二头肌、半腱肌和半膜肌。 常称为“胭绳肌”( hamstring)，均跨越髋、膝两个关节，使,股二头肌,股二头肌(biceps femoris)(图7.123，124，127，131A，B)位于大腿后外侧，近侧有两个起点：长头借共同的 肌腱与半腱肌一起起于坐骨结

53、节上份和下内侧面压迹(见图6.267A)及骶结节韧带的下份；短头起于股外侧肌和大收肌之间的股骨粗线外侧唇，并在近侧延伸几至臀大肌，向远侧沿外上髁上线至股骨外上髁上Scm以内。部分短头纤维起自外侧肌间隔。长头形成梭形肌腹跨过坐骨神经向外侧下降，肌束终于覆盖在肌后表面的腱膜；该腱膜深面接受短头肌束，逐渐缩细成腱（外侧胭绳腱）。腱的大部分在腓侧副韧带周围分散并止于腓骨头。小部分分为三层：中间层与腓侧副韧带融合；另外两层经韧带浅面和深面止于胫骨外侧髁(Sneath 1955)。腓总神经沿腱的内侧下降、在远端将其与腓肠肌外侧头分开。变异 短头可缺如，有时可有副头起于坐骨结节、股骨粗线或内侧髁上线。,血液供应 股二头肌的坐骨起点和近侧部的血供来自闭孔动脉后支，臀下动脉和十字吻合血管。其短头的中央部的血供来自第14穿动脉和纵行吻合链，腘动脉上肌支。其止点处的血供来自膝上、下外侧动脉、旋股外侧动脉。 神经支配