体液及排泄物检查.ppt

1、体液及排泄物检查,刘丽,脑脊液检查,正常脑脊液外观无色、透明，比重1.003-1.008(平均1.005）PH为7.35-7.40，呈弱碱性，脑脊液PH较血PH稳定。 脑脊液的酸碱状态主要受以下因素影响：血液和脑脊液间在不同部位的CO2弥散量通过血脑屏障H+和HCO-2的分布从脑脊液神经细胞释放的酸性代谢产物的速度等,脑脊液检查,脑脊液细胞的来源及功能： 在正常情况下。脑脊液中的细胞很少，其中大多数为淋巴细胞，少数为单核细胞，偶见中性粒细胞，这些细胞一方面可提示不同原因所致的病变存在，另一方面也反映了脑脊液细胞在各种疾病状态下的作用。 脑脊液细胞的功能因细胞种类不同而功能不同。淋巴细胞及其各种

2、亚群是免疫反应的主要活性细胞，参与体液和细胞免疫反应，并对免疫反应有调节作用。单核吞噬细胞除具有吞噬作用外，还具有抗原的提纯、免疫调节及分泌等重要的生物学功能。中性粒细胞在许多类型的感染过程中首当其冲,脑脊液检查,标本处理: 标本收集后立即送检，一般不超过1小时。 将CSF分别收集于3个无菌试管，每管1-2ml。 第一管：细菌培养（无菌） 第二管：化学或免疫 第三管：一般形状和显微镜检查 注意：收到标本立即检查，久置细胞破坏，影响计数和分类，葡萄糖降低，病原菌破坏或溶解。 细胞计数避免标本凝固，遇高蛋白标本时EDTA抗凝。,脑脊液检查,一般性状检查： 主要观察颜色与透明度，（白细胞200/l或

3、红细胞400/l可致轻微混浊）白雾状混浊、微黄混浊、黄绿混浊、灰白混浊。 1.红色 标本为血性，区别蛛网膜下隙出血或穿刺损伤。 将血性脑脊液试管离心沉淀(1500r/min) 黄色: 超过4h。约90%的患者12h内发生出血。 无色：多为穿刺损伤或因病变所致新鲜出血。 红细胞皱缩:陈旧性出血，在穿刺外伤引起出血时也可见到。因脑脊液渗透压较血浆高所致。,脑脊液检查,一般性状检查： 2.黄色：陈旧性出血、脑脊髓肿瘤所致脑脊液滞留、黄疸患者（171-257），脑脊液蛋白1.5g/L,红细胞100109个/L也可呈黄色。 3.米汤样：脓细胞增多，各种化脓性细菌引起的脑膜炎。 4.绿色：绿脓假单胞菌、肺

4、炎链球菌、甲型链球菌引起脑膜炎、高胆红素血症和脓性脑脊液。 5.褐色或黑色：见于侵犯脑膜的中枢神经系统黑色素瘤。,脑脊液检查,蛋白定性： 潘氏实验原理：脑脊液中球蛋白与苯酚结和，可形成不溶性蛋白盐而下沉。产生白色浑浊或沉淀。 试剂： 5%酚溶液：取纯酚25ml,加蒸馏水至500ml,用力振摇，置37度温箱1-2天，待完全溶解后，置棕色瓶内保存。 操作： 取试剂2-3ml,至于小试管内，用毛细滴管滴入脑脊液1-2滴，衬以黑色背景，立即观察结果。 判断： 阴性：清晰透明，不显雾状。 极弱阳性：微呈雾状，在黑色背景下才能看到。 阳性：（+）灰白色云雾状 （2+）白色混浊 （3+）白色浓絮状沉淀 （4

5、+）白色凝块。,临床意义： 正常时多为阴性或极弱阳性。有脑组织和脑脊髓膜疾患时常呈阳性反应，如化脓性脑脊髓膜炎、结核性脑脊髓膜炎、梅毒性中枢神经系统疾病、脊髓灰白质炎、流行性脑炎等。脑出血时常呈强阳性反应，如外伤性血液混入脑脊液中，亦可呈阳性反应。,脑脊液检查,有形成分检查： 1.细胞总数 对澄清的脑脊液混匀后直接滴入计数池。计数10个大方格内红、白细胞数，其总和即为每微升的细胞数。例如：细胞总数 200/l 再换算成每升脑脊液中的细胞数。 2.混浊或带血脑脊液可用血红蛋白吸管吸取混匀脑脊液20l加入含红细胞稀释液0.38ml的小试管内，混匀后滴入计数池，低倍镜计数4个大方格的细胞总数，乘以5

6、0即为每微升脑脊液的细胞总数。 3.白细胞计数： 非血性标本：小试管内放入冰乙酸1-2滴。转动试管，使内壁沾有冰乙酸后倾去，然后滴入混匀脑脊液3-4滴，计数白细胞数。 血性标本：将混匀的脑脊液用1%乙酸溶液稀释后进行计数 剔除因出血而来的白细胞数用下式校正： 脑脊液白细胞校正数=脑脊液白细胞测定值-出血增加的白细胞数 出血增加的白细胞数 =外周血白细胞数脑脊液红细胞数/外周血红细胞数。,脑脊液检查,4.细胞分类 直接分类法：白细胞计数后，将低倍镜换为高倍镜，直接在高倍镜下根据细胞核的形态分别计数单个核细胞（淋巴细胞和单核细胞）和多核细胞，数100个白细胞以百分率表示。若白细胞少于100个直接写

7、出单核、多核的具体数字 染色分类法：如果直接分类不易区别细胞时，应将脑脊液离心沉淀，取沉淀物2滴加正常血清1滴，推片制成均匀薄膜，待干，瑞氏染色后，用油镜分类。 【参考区间】 正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞，白细胞计数： 成人 0-8 106/L 淋巴 40%-80% 单核15%-45% 中粒0-6% 儿童 0-15 106/L 新生儿 0-30 106/L 淋巴 5%-35% 单核50%-90%中粒0-8% 以淋巴细胞及大单核细胞为主，两者之比7：3，偶见内皮细胞。,脑脊液检查,革兰染色 临床怀疑流行性脑脊髓膜炎或化脓性脑脊髓膜炎时应作细菌性涂片检查: 将脑脊液立即2000 r/min

8、离心15 min，取沉淀物涂片2张。 涂片应在室温中或置37温箱中干燥，切勿以火焰烤干。 已干燥涂片经火焰固定后，一张涂片用0.5%1%亚甲蓝染色30 s，另一张作革兰染色。 注意细胞内外的细菌形态，报告时应予以描述。 抗酸染色 临床怀疑为结核性脑脊髓膜炎时应作抗酸染色。 真菌检查 取脑脊液以2000 r/min离心15 min，取沉淀物涂片，加优质经过过滤的细墨汁1滴，混合，加盖玻片检查。 先用低倍镜检查，如发现圆形透光小点，中间有一细胞大小的圆形物质，转高倍镜仔细观察，新型隐球菌直径520m，可见明显厚荚膜，有出芽的球形孢子。 每次镜检中空白墨水滴作对照，以防墨汁污染。 新型隐球菌病人约有

9、50%阳性率。,脑脊液检查,【临床意义】,中枢神经系统病变的脑脊液，细胞数可增多，其增多的程度及细胞的种类与病变的性质有关。 中枢神经系统病毒感染、结核性或霉菌性脑脊髓膜炎时，细胞数可中度增加，常以淋巴细胞为主。 细菌感染时（化脓性脑脊髓膜炎），细胞数显著增加，以中性粒细胞为主。 脑寄生虫病时，可见较多的嗜酸性粒细胞。 脑室或蛛网膜下隙出血时，脑脊液内可见多数红细胞。,精液检查,标本收集 在3个月内检查2次至数次，二次之间间隔应7天，但不超过3周。 采样前至少禁欲3天，但不超过7天。 采样后1h内送到检验科。 用清洁干燥广口塑料或玻璃小瓶收集精液，不宜采用避孕套内的精液。某些塑料容器具有杀精子

10、作用，但是否合适应事先做试验。 应将射精精液全部送检。 传送时温度应在2040。 容器必须注明患者姓名和（或）识别号（标本号或条码），标本采集日期或时间。 和所有体液一样，精液也必须按照潜在生物危害物质处理，因为精液内可能含有肝炎病毒、人类免疫缺陷（病毒）和疱疹病毒等。,精液检查,一般性状检查 一般性状检查包括记录精液量、颜色、透明度、黏稠度和是否液化。 外观：正常精液呈灰白色或乳白色，不透明。棕色或红色提示出血。黄色可能服用某种药物。精子浓度低时精液略显透明。正常精液是一种均匀黏稠的液体，射精后立即凝固，30min后开始液化。若液化时间超过60min考虑为异常，应记录这种情况。 量：用刻度量

11、筒或移液管测定。正常一次全部射精精液量约25ml.精液量过多或过少是不育的原因之一。 黏稠度：在精液全部液化后，用Pasteur滴管吸入精液，然后让精液依靠重力滴落，并观察拉丝长度。正常精液呈水样，形成不连续小滴。黏稠度异常时，形成丝状或线状液滴（长度大于2cm）。也可使用玻璃棒或注射器测定黏稠度。 酸碱度：用精密试带检查。正常人pH为7.08.0，平均7.8。,精液检查,精子存活率 （精子存活率用活精子比例来反映） 伊红染色法 试剂： 5 g/L伊红Y染色液：伊红Y0.5 g，加生理盐水至100ml。 操作：(1)在载玻片上加新鲜精液和伊红溶液各1滴，混匀后，加上盖玻片，30 s后在高倍镜下

12、观察，活精子不着色，死精子染成红色。 (2)计数200个精子，计算未着色（活精子）的百分率。 2. 伊红-苯胺黑染色法 试剂： (1) 10 g/L伊红Y染色液：伊红1g，加蒸馏水至100 ml。 (2)100 g/L苯胺黑染色液：苯胺黑10 g，加蒸馏水至100 ml。 操作： (1) 取小试管，加新鲜精液和伊红溶液各1滴，混匀。 (2)30 s后，加苯胺黑溶液3滴，混匀。 (3)30 s后，在载玻片上，加精液-伊红-苯胺黑混合液1滴，制 成涂片，待干。 (4)油精下观察，活精子为白色，死精子染成红色，背景呈黑 色，计数200个精子，计算未着色活精子百分率。,精液检查,精子存活率 精子低渗膨

13、胀试验（HOS） 【试剂】 膨胀液：枸橼酸纳0.735 g，果糖1.351 g，加蒸馏水至100 ml。分装，-20冷冻保存，使用前解冻，并充分混匀。 【操作】 （1）取小试管，加1 ml膨胀液，37预温5 min。 （2）加0.1 ml液化精液，轻轻搅匀，在37孵育至少30 min。 （3）在相差显微镜下观察精子，膨胀精子为尾部形状发生变化的精子，即活精子。计数200个精子，计算膨胀精子的百分率。 【参考区间】 在排精 3060 min内，约有70%以上精子应为活动精子。精子低渗膨 胀试验应有60%以上精子出现尾部膨胀。,精液检查,精子活力 WHO推荐一种无需复杂设备而能进行简单精子活力分级

14、的方法。 【操作】 取10l标本涂片，连续观察至少5个视野，对200个精子进行分级，首先计数a级和b级精子，随后在同一视野内计数c级和d级精子。 【结果判断】 根据下述标准把精子活力分为a、b、c、d四级。 a级：快速前向运动：37时速度25m/s，或20速度20m/s b级：慢速或呆滞的前向运动。 c级：非前向运动（5m/s）。 d级：不动。 【参考区间】 正常精液采集后60 min内，a级+b级精子达50%以上。,精液检查,精子计数 【试剂】 精子稀释液：碳酸氢钠5 g，40%甲醛溶液1 ml，蒸馏水100 ml，待完全溶 解过滤后使用。 【操作】 1.于小试管内加精子稀释液0.38 ml

15、，吸液化精液20 l，加入稀释液内摇匀。 2.充分混匀后，滴入改良Neubauer血细胞计数池内，静置1-2 min，待精子下沉后，以精子头部作为基准进行计数。 3.如每个中央中方格内精子少于10个，应计数所有25个中方格内的精子数。 4.如每个中央中方格内精子在1040个，应计数10个中方格内的精子数。 5.如每个中央中方格内精子多于40个，应计数5个中方格内的精子数。 【结果判断】 精子数= 计数结果 25 1 20103/ml 计数中方格数 计数池高度 = 计数结果 1 5105/ml 计数中方格数 计数池高度 【参考区间】 正常男性20106 /ml。,精液检查,精子形态观察 【试剂】

16、 改良巴氏染色液、Shorr染色液、Diff-Quik快速染色液：商品化染色液一般质量均佳，但实验室也可自行配制。 【操作】 1. 在载玻片上滴1滴精液，约520l，采用压拉涂片法或推片法制片。 2. 待干后，巴氏染色法用等量95%乙醇和乙醚混合液固定515min；Shorr染色法用75%乙醇固定1 min；Diff-Quik快速染色法用甲醇固定15 s。 3. 作改良巴氏、 Shorr或Diff-Quik染色，然后在油精下观察。 4.精子头部顶体染成淡蓝色，顶体后区域染成深蓝色，中段染成淡红色，尾部染成蓝色或淡红色，细胞质小滴位于头部后面或中段周围，巴氏染色染成绿色。 【结果判断】 评估精子

17、正常形态时应采用严格标准，只有头、颈、中段和尾部都正常的精子才正常。所有形态学处于临界状态的精子均列为异常，异常精子可有：头部缺陷、颈段和中段缺陷、尾部缺陷。 【参考区间】 正常人精液中正常形态者30%(异常精子应少于20%，超过20%为不正常),精液检查,精子形态观察 所有形态学处于临界状态精子均列为异常，异常精子可有头部缺陷：大头、小头、锥形头、梨形头、圆头、无定形头、有空泡头、双头、顶体过小头颈段和中段缺陷：颈部弯曲、中段非对称性的接在头部、粗的或不规则中段、异常细的中段尾部缺陷：短尾、多尾、发卡形尾、尾部断裂、尾部弯曲、尾部宽度不规则、尾部卷曲,精液检查,精子凝集 精子凝集是活动精子以

18、各种方式，如头对头、尾对尾或头对尾等彼此粘在一起，以分级方式报告，从“-”（没有凝集）“3+”（所有可动精子凝集在一起）。凝集的存在提示可能为免疫因素引起不育。 非精子细胞 精液含有的非精子细胞称为“圆细胞”，包括泌尿生殖道上皮细胞、前列腺细胞、生精细胞和白细胞。正常人精液中圆细胞5106/ml。正常精液中白细胞主要是中性粒细胞，不应超过1106/ml，过多提示感染，为白细胞精子症。 其他成分 精液中可以有结晶体、卵磷脂小体、淀粉样体、脂滴、脱落上皮细胞等。,精液检查,临床意义 正常精液呈灰白色，久未排精者可呈淡黄色；离体30 min后，完全液化。根据精液检查结果，临床上常用于诊断男子不育症及

19、观察输精管结扎术后的效果。 正常精子活力一般在a级25%。如活力a级25%；a级+b级50%可成为男性不育的原因。 精索静脉曲张症患者精液中常出现形态不正常的精子。 血液中有毒性代谢产物，接触铅等污染物、应用大剂量放射线及细胞毒药物等可使精子形态异常。,前列腺液检查,标本收集 临床医师作前列腺按摩术后，采集标本于清洁玻片上，立即送检。 检查内容 记录液体颜色、是否混有血液、有无脓块等。湿片镜检，高倍镜下观察白细胞、红细胞、卵磷脂小体，其次为上皮细胞、精子、淀粉样体等。革兰染色后检查细菌。 报告方式 卵磷脂小体：报告在高倍视野中分布数量。 白细胞、红细胞：报告方式与尿液相同。 如找到精子、上皮细

20、胞应报告。 参考区间 正常人卵磷脂小体为多量或满视野；白细胞10个/HP；红细胞5个/HP。 临床意义 前列腺炎时，白细胞增多，可找到细菌，卵磷脂小体减少。前列腺癌时，可有血性液体，镜检见多量红细胞，细胞学检查可见癌细胞。前列腺患滴虫感染者亦可找到滴虫。,滑膜液检查,标本收集 滑膜液收集应用消毒注射器，正常时滑膜液量甚少，病理时则可多达310 ml。微生物培养应置于灭菌消毒试管，显微镜镜检应用肝素抗凝标本，每毫升约用肝素钠25个单位。患者宜空腹46h，以达到血液内组分与滑膜内组分平衡，且血液标本应与滑膜液标本在同一时间内收集。收集后立即送检。 一般性状检查 颜色和透明度：正常滑膜液为淡黄色或无

21、色，清晰透明。滑膜液混浊度常与其细胞数量成正比。 量：正常关节腔内存在0.12.0 ml滑膜液，很难抽出。在炎症、外伤和化脓性感染时，滑膜液量会增多。 黏稠度：正常滑膜液黏稠度高，拉丝长度可达36 cm，炎症导致透明质酸盐失去聚合作用，使黏稠度降低。 凝块形成：正常滑膜液不含纤维蛋白原和其他凝血因子，不凝固，炎症时血浆凝血因子渗出可形成凝块。,显微镜检查 白细胞计数：正常滑膜液中白细胞低于（0.20.7）109/L，增高见于各种关节炎，但无特异性；其他关节炎如退行性、创伤性、类风湿性关节炎白细胞都有不同程度增高，其中化脓性关节炎最明显. 细胞分类计数：正常滑膜液约含60%单核吞噬细胞，15%3

22、0%的淋巴细胞和10%20%的中性粒细胞。细菌性关节炎、尿酸性关节炎和类风湿性关节炎时中性粒细胞80%，急性风湿热、类风湿性关节炎及关节寄生虫病，嗜酸性粒细胞常增高。滑膜液中常见的细胞还有类风湿性细胞（RA细胞）、LE细胞。 红细胞：少见，小于2 109/L。 结晶：临床滑膜液常见的结晶有尿酸盐、焦磷酸钙、磷灰石、脂类、草酸钙和胆固醇结晶，痛风患者多见。,滑膜液检查,滑膜液检查,其他项目 葡萄糖：正常滑膜液中葡萄糖浓度比血清约低10%。50%的细菌性关节炎和类风湿性关节炎患者因白细胞有分解葡萄糖作用，滑膜液中葡萄糖降低。 蛋白质定量：正常滑膜液总蛋白为1030 g/L，白蛋白：球蛋白=4:1，

23、无纤维蛋白原。炎症时总蛋白、白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等均增加。 类风湿因子：类风湿性关节炎患者滑膜液中，类风湿因子阳性率为65%，出现早于血清。 抗核抗体：约70%系统性红斑狼疮患者和20%类风湿关节炎患者的滑膜液中可检出。 补体：正常滑膜液中补体为血清补体的10%。 微生物检查：败血性关节炎可由细菌、真菌及抗酸杆菌引起，直接革兰染色和抗酸染色在无培养条件的检验科也可取得重要信息。,滑膜液检查,临床意义 滑膜液存在于关节面与滑膜围成的关节腔内，来自血管、毛细淋巴管的过滤液及滑膜细胞的分泌。 关节发生炎症等疾病时，常累及滑膜，使其正常化学成分和细胞成分发生改变。 滑膜液穿刺可用于关节炎的诊断和

24、鉴别诊断。,血管外体液检查,人体胸腔、腹腔和心包腔、关节腔统称为浆膜腔。 积液部位不同：胸腔积液、腹腔积液和心包腔积液、关节腔积液。 原因性质不同：漏出液和渗出液,血管外体液检查,腹水检查、胸腔积液、心包积液、关节腔液、胃液、淋巴液、支气管肺泡灌洗液检查,腹水检查,腹水：腹腔内出现过多的液体积聚称为腹水。 正常人腹腔液体100ml.当腹水超过1500ml才会出现明显的症状和体征。,相关实验,腹水的实验室检查包括：一般理学检查、白细胞计数与分类、化学检查、微生物检查、细胞学检查及其他检查 传统方法：腹水分为渗出液、漏出液、血性、 乳糜性（脂肪性）、胆汁性、胆固醇性或黏液性。 常见原因：门脉高压与

25、非门脉高压性腹水。,相关实验,1.一般物理学检查：量、颜色、透明度、比密、PH、凝固性。 参考范围：清亮、淡黄色、清晰透明、不易凝固。比密漏出液1.015，渗出液1.018，PH:7.4-7.5 2.白细胞计数与分类：采用传统光学显微镜计数法直接计数细胞总数和白细胞数，并区别计数单个核白细胞与多形核中性粒细胞。有研究报道，不管使用全自动尿沉渣分析仪还是血细胞分析仪进行腹水细胞计数，均不能代替人工方法。,相关实验,3.化学检查 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG):是人血白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（SAAG=人血白蛋白-腹水白蛋白）反映了胶体渗透压-腹水流体静水压在腹水状态下达到的新平

26、衡点。介入与影像学方法均证实SAAG与门脉压力有良好的线性关系。当SAAG11g/L,提示腹水 为门脉 高压所致， 11g/L提示非门脉高压性腹水。,相关实验,总蛋白测定：其检测原理是蛋白质与生物碱等蛋白沉淀剂作用产生浑浊，其浊度与蛋白质含量呈正比。 参考范围：漏出液25g/L渗出液30g/L 黏蛋白定性试验：黏蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为PH3.0-5.0,在稀醋酸溶液中可产生白色雾状沉淀。 参考范围：漏出液阴性，渗出液阳性。,相关实验,葡萄糖：检测原理为葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。 参考范围：3.6-5.5mmol/L 胆固醇、三酰甘油：检测原理酶法。 参考范围： 胆固醇1.6mmol/

27、L 三酰甘油0.65mmol/L 乳酸脱氢酶：检测原理为酶速率法 参考范围：漏出液LDH接近血清活性，积液/血清LDH0.6,相关实验,腺苷脱氨酶（ADA)是催化腺苷水解的核酸代谢酶，广泛分布于体内组织和细胞中。 参考范围：0-45U/L 4微生物检查：直接涂片革兰染色，细菌(真菌）培养（鉴定），结核分枝杆菌涂片抗酸染色及培养。 5细胞学检查 ：在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞士染色，如需查找肿瘤细胞应同时做H-E染色。,相关实验,6其他检查：CEA、CA199、铁蛋白、急性时相反应蛋白（CRP)、腹水细胞因子及受体水平测定如白介素-6、白介素-2、肿瘤坏死因子均对鉴别良恶性腹水有一

28、定意义。,结果判断与分析,（一）首选试验 1、一般物理学检查 渗出液颜色随病情而改变，漏出液颜色较浅，不管深还是浅还是其他颜色，都对疾病诊断有帮助。其相关临床意义见下表：,结果判断与分析,腹水标本颜色及其临床意义 颜色 临床意义 颜色 临床意义 红色 恶性肿瘤、结核病急性期 乳白色 慢性肾炎肾变期、 风湿性疾病 肝硬化、腹膜癌 咖啡色 内脏损伤、恶性肿 黄色 各种原因引起的黄疸 瘤、出血性疾病及 绿色 铜绿假单胞菌感染 穿刺损伤时积液 黑色 曲霉菌感染,结果判断与分析,2.白细胞计数与分类 WBC500l,特别当粒细胞250l时，高度怀疑自发性细菌性腹膜炎。嗜酸细胞大于10%提示存在过敏性或寄

29、生虫疾病、自身免疫性疾病、结核病或恶性肿瘤。淋巴细胞是长期固定充血性渗出、慢性炎症、结核病或恶性肿瘤的特征。,结果判断与分析,3.血清/腹水白蛋白梯度（SAAG):通过SAAG可以区分非恶性疾病和恶性疾病，其作用是测定特殊的腹水病例是否因门脉高压引起。有研究发现，SAAG对门脉高压性腹水病因诊断的准确率远远高于既往的渗/漏出液，两者的诊断准确率分别为92%-100%及55.6%-76%。 SAAG11g/L：提示患者有门脉高压，如肝硬化、慢性心功能不全、巨大的肝脏占位及门静脉血栓。 SAAG11g/L：提示非门脉高压性腹水，如腹腔肿瘤、腹腔结核、胰源性腹水。,结果判断与分析,（二）次选试验 1

30、.总蛋白 腹水中的总蛋白受两种因素影响 血清总蛋白浓度与其成正比门静脉压与其成反比。伴有和不伴感染的患者腹水中总蛋白值25g/L,心源性和腹膜转移性腹水中总蛋白值 25g/L。但不适用于同时伴有肝硬化或大量肝转移腹膜性腹水。浓度大于30g/L提示存在渗出液。若腹水/血清总蛋白比率 0.5时，可提高检出渗出液的敏感性和特异性。若肝硬化后总蛋白浓度 15g/L，常提示预后较差。,结果判断与分析,2.葡萄糖 2.8mmol/L提示继发性细菌性腹膜炎。 3.血清ADA 活性增高见于肝脏病、伤寒、白血病等恶性肿瘤，而腹水中高活性ADA则主要见于结核性渗出，结核性腹水ADA活性明显升高而恶性腹水中ADA常

31、为低值。有10%左右结核性腹水ADA活性升高不明显。,结果判断与分析,4.微生物检查 30%-50%伴细菌感染的患者可能通过革兰染色检出病原体，细菌培养阳性率亦不太高，自发性细菌性腹膜炎时阳性率不到50%，使用抗菌素会降低细菌培养阳性率。 5.腹水细胞学检查 腹水中癌细胞对恶性腹水有重要诊断价值。 6.CA19-930U/ml,对恶性病因引起的腹水有较高的特异性，CEA以2.2g/L为标准，可以基本区分良性和恶性疾病引起的腹水，与CA19-9联合使用可提高特异性，但会降低敏感性。,胸腔积液检查,胸腔积液：胸膜腔位于壁层和脏层胸膜的间皮层之间，胸膜腔液体积聚增多称为胸腔积液。 液体量300mL时

32、x线检查可见肋膈角变钝，包裹性积液可呈圆心或梭形。,相关实验,1.一般理学检查：量、颜色、透明度、比密、PH、凝固性。 2.化学检查 总蛋白测定：其检测原理是蛋白质与生物碱等蛋白沉淀剂作用产生浑浊，其浊度与蛋白质含量呈正比。 参考范围：漏出液25g/L,渗出液 30g/L 蛋白量25-30g/L难以判明性质做蛋白电泳有助于两者的鉴别。,相关实验,黏蛋白定性试验：黏蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为PH3.0-5.0,在稀醋酸溶液中可产生白色雾状沉淀。 葡萄糖：检测原理为葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。 参考范围：漏出液接近血糖，渗出液3.33mmol/L 胆固醇 :检测原理酶法。 参考范围： 漏出液胆

33、固醇1.6mmol/L, 渗出液胆固醇 1.6mmol/L,相关实验,乳酸脱氢酶：检测原理为酶速率法 参考范围：漏出液LDH200U/L，渗出液LDH 200U/L 腺苷脱氨酶（ADA)其全称腺嘌呤核苷氨基水解酶，能催化腺嘌呤核苷水解，产生肌酐和氨，所产生的氨用波氏显色反应测其含量从而计算出ADA活性单位。 参考范围：0-45U/L,相关实验,淀粉酶：用淀粉比色法或染色淀粉测定酶活性。 3.微生物检查微生物检查：直接涂片革兰染色，细菌(真菌）培养（鉴定），结核分枝杆菌涂片抗酸染色及培养，梅毒抗体筛查。 4.显微镜检查 白细胞计数：采用光学显微镜直接计数细胞总数和白细胞数 细胞分类计数：分类计数

34、红细胞、中性粒细胞、单个核细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞、间皮细胞。 细胞学检查：在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片作瑞士染色，如需查找肿瘤细胞应同时做H-E染色。 5.其他检查：CEA、CA199、铁蛋白、急性时相反应蛋白（CRP)，进来有研究显示检测胸腔积液中T淋巴细胞亚群（CD3+,CD4+,CD8+)的变化对鉴别良性和恶性胸腔积液有较好的临床应用价值。,结果判断与分析,首选试验 鉴别积液漏出液、渗出液是临床最基本的要求，因此有助于其鉴别的试验均需列于首选，如一般物理学检查、蛋白定性、定量试验、葡萄糖、LDH、细胞计数分类、细菌检查。综合各项结果进行漏出液和渗出液鉴别。,胸腔积液漏出液

35、和渗出液的产生机制及常见原因,类型 发生机制 常见原因 漏出液 毛细血管流体静压增高 静脉回流受阻、充血性心衰、晚期肝硬化 血浆胶体渗透压减低 血浆清蛋白减低的各种疾病 淋巴回流受阻 丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍 钠水潴留 充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合征 渗出液 微生物毒素、缺氧以及 结核性和细菌性感染 炎性介质 血管活性物质增高、 转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌 癌细胞侵润、 外伤、化学物质刺激 血液、胆汁、胰液和胃液等刺激、外伤,胸腔积液漏出液与渗出液的实验室鉴别,鉴别点 漏出液 渗出液 病因 非炎症炎性、 外伤、肿瘤、理化刺激 外观 淡黄色、草绿色、浆液性 不定，可为黄色

36、、脓性血性 透明度 清晰透明 浑浊 比密 1.015 1.018 PH 7.3 7.3 凝固性 不易凝固 易凝固 黏蛋白试验 阴性 阳性 蛋白质定量 25 30 积液蛋白/血清蛋白比值 0.5 0.5 葡萄糖 接近血糖 3.33 LDH 200 200 积液LDH/血清LDH 0.6 0.6 细胞总数 100 500 有核细胞分类 淋巴细胞为主，可见间皮细胞 炎症以中性粒细胞为主。慢性炎症 或恶性肿瘤以淋巴细胞为主 细菌 无 有,胸腔积液细胞分类计数增高的临床意义,细胞种类 临床意义 中性粒细胞 化脓性积液、早期结核性积液、肺梗死 淋巴细胞 结核性积液、肿瘤、病毒、结缔组织 嗜酸性粒细胞 血胸

37、和气胸、肺梗死、真菌和寄生虫 感染、间皮瘤、过敏综合征 间皮细胞 主要见于漏出液，提示浆膜受刺激或损伤 恶性肿瘤细胞 见于恶性肿瘤,结核与恶性胸腔积液的鉴别,鉴别要点 结核 恶性 外观 黄色、血性 多为血性 ADA 40 25 积液ADA/血清ADA 1.0 1.0 CEA 5.0 15 积液CEA/血清CEA 1.0 1.0 铁蛋白 500 1000 LDH 200 500 细菌 结核分支杆菌 无 细胞 多为淋巴细胞 可见肿瘤细胞,次选试验 1.淀粉酶 约90%急性胰腺炎患者、胰腺创伤等所致的胸腔积液中淀粉酶含量可高达正常血清含量的3倍，胸腔积液淀粉酶高于300U/L者，多见于原发或继发腺癌

38、，此淀粉酶可由肿瘤细胞合成。 2.ADA活性测定：按其高低顺序可能的病因依次为结核性、癌性、非炎症积液，对结核性胸腔积液的诊断具有极高的特异性。,3.细胞学检查 当肿瘤侵犯胸壁或直接暴露于胸腔积液中时有脱落的癌细胞，在胸腔积液中可以找到。在胸腔积液中找到癌细胞是确诊恶性胸腔积液的一种快速、可靠、经济的方法。但国外内资料显示，胸腔积液中找到癌细胞对诊断的特异性虽然高达100%，但敏感性较低。提高其敏感的方法有：反复多次抽取胸腔积液送检，每次送检数量不少于200ml。提高分辨水平。胸腔积液中有脱落的间皮细胞，随脱落的时间长短会发生退行性改变，以及炎性细胞和巨噬细胞都会干扰对肿瘤细胞的辨认。流式细胞

39、分析DNA定量分析为恶性积液的诊断提供了一个新途径。有文献报道，采用流式细胞分析进行细胞DNA定量分析，可提高诊断恶性胸腔积液的敏感性。,4.其它检查 透明质酸酶，有助于间皮瘤的诊断，联合使用肿瘤标志物能提高检出的敏感性与特异性。透明质酸酶升高而CEA水平正常是扩散性间皮瘤的指正；高CYFRA，低CEA浓度亦提示间皮瘤。T淋巴细胞亚群，由于恶性胸腔积液患者细胞免疫功能处于抑制状态，故其胸腔积液中CD8+细胞增高导致CD4+/CD8+比值降低。因此，T淋巴细胞亚群测定，对恶性胸腔积液的诊断及疗效评估有一定价值。,心包积液检查,正常情况下，心包囊内含20ml左右的清澈、浆液性、淡黄色体液。若体液超

40、过50ml，则视为心包积液。心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在患者中的检出率明显上升。大部分心包积液由于量少而不出现临床征象，患者常能参加日常工作而无自觉不适，出现症状时多表现为气短、胸痛。少数患者则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。心包积液检查对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。,相关实验,心包积液是临床上常见病症，良性（包括放射性、化疗药物等）和恶性心包积液的鉴别对其治疗与预后的判断有十分重要的意义。近年来随着恶性肿

41、瘤发病率的上升，恶性心包积液的比例有上升的趋势。提高恶性心包积液的检查敏感性是临床工作的关键。,1、一般理学检查 包括量、颜色、透明度、比密、PH、凝固性等。主要是通过肉眼或物理学的方法来判断。 2、渗出液与漏出液的鉴别试验 包括一般性状检查、细胞计数与有核细胞分类、PH、凝固性检查、蛋白质定量、葡萄糖、胆固醇测定等。,心包积液渗出液与漏出液的鉴别,鉴别点 漏出液 渗出液 白细胞 1000l 1000 l 中性粒细胞 300l 300 l 红细胞 1000l 10000l PH 7.3 7.3 凝固性 不易凝固 易凝固 蛋白质定量（g/L) 25 30 积液蛋白/血清蛋白比值 0.5 0.5

42、葡萄糖 接近血糖 3.33 LDH 200 200 积液LDH/血清LDH 0.6 0.6 有核细胞分类 淋巴细胞为主，可见 炎症以中性粒细胞为主。 间皮细胞 慢性炎症巴细胞为主 或恶性肿瘤以淋,3、微生物检查 直接涂片革兰染色，细菌（真菌）培养；结核分支杆菌涂片抗酸染色及培养；结核菌素试验。病毒检查：常见包括柯萨奇病毒、巨噬细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、流感病毒、风湿病毒、EB病毒等。 4、细胞学检查 在抽取积液后立即离心沉淀，用沉淀物涂片做瑞氏染色，如需查找肿瘤细胞同时做H-E染色。,5、其它检查 抗核抗体（ANA）：抗核抗体是一类能与多种细胞核抗原反应的自身抗体，许多自身免

43、疫性疾病都可以出现阳性。检测方法包括以Eep-2细胞为底物的间接免疫荧光法（IFA）和包被多种纯化核抗原的酶联免疫吸附试验（ELISA）。类风湿因子（RF）：是患者血清中针对自身变性IgG的抗体。检测方法包括免疫散射比浊法和乳胶凝集法，前者敏感性更高。肿瘤标志物：如癌胚抗原（CEA）、CA125、CA19-9等。,结果判断与分析,1、首先应正确区分心包积液属于良性/漏出液或恶性/渗出液。大约半数伴有症状的心包炎的肿瘤患者其病因是非恶性的，最常见的原先有放射性或特发性的病因存在，恶性疾病本身（或）接收的治疗使免疫功能收到抑制，并因此具有患结核性、真菌性心包炎的危险。 2、细菌性心包炎中，引发心包

44、积液的细菌种类很多，常见葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等，应根据细菌培养/鉴定结果来确定。 脓性心包炎主要见于胸部手术后患者并伴慢性肾功能不全、肿瘤、糖尿病等，也可并发与肺炎或隔下脓肿。常见致病菌为金黄色葡萄球菌，也可为革兰阴性菌、链球菌或者真菌。积液可由于凝块存在而呈黏性。同时应注意是否存在厌氧菌混合感染。,结果判断与分析,3、对于血性心包积液应进行离心，排除由于穿刺损伤引起的假阳性。血性心包积液病因可为结核性的，但以癌性的较多见。文献报道引起恶性心包积液的疾病主要是肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等。病理检查结果是诊断恶性心包积液的金标准。病理资料的获得常用的手段有心包积液涂片找癌细胞，但敏感性不高，积液中癌胚抗原水平(CEA)可作为恶性心包积液的诊断标准，有较高的敏感性和特异性。,关节液检查,关节腔分泌少量滑膜液（SF），当关节有炎症、损伤等病变时，滑膜液增多，成为关节腔积液。关节性炎症按不