2型糖尿病合并抑郁症的发病机制与诊治分析

1、514 临床研究 April 2013, Vol.11, No.10Guide of China Medicine2型糖尿病合并抑郁症的发病机制与诊治分析王振华（山东省桓台县人民医院，山东 桓台 256400）【关键词】2 型糖尿病；抑郁症；发病机制；诊治中图分类号：R587.1 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2013）10-0514-022型糖尿病多在40岁之后发病，故临床上也称为成人发病型糖尿病合并抑郁症的发病机制，并对其临床诊治进行分析，现报道如下。病，2型糖尿病占糖尿病患者90%以上，主要以血糖升高为主要表现。1资料与方法抑郁症是一种常见的精神障碍型疾病，主要是指以情绪

2、低落为主要特1.1 一般资料征的，伴有其他症状，如面无表情、意志减退、行动迟缓及各种躯体2009年1月1日至2012年6月31日，在我院内分泌科住院的2型糖尿病症状等1。最近有研究表明2,3，2型糖尿病患者多存在抑郁症状，且抑患者，入选标准符合WHO2型糖尿病诊断标准，所有患者无其他内分泌郁能影响糖尿病患者的病情、血糖控制和预后发展等。现将我科收治系统疾病和自身免疫性疾病。患者患糖尿病前无神经系统疾病和精神的2型糖尿病合并抑郁症35例患者临床资料进行分析，旨在探讨2型糖尿病史，患糖尿病后出现了抑郁症状。符合此类标准的35例患者入组，20例，占28.6%；良22例，占31.4%；差18例，占25

3、.7%。观察组宫颈松弛情况较之对照组明显更佳，差异性显著（P0.05）。详见表2。表2 两组宫颈松弛情况对比 例（%）组别例数优良差总优良率(%)观察组7230(41.7)36(50.0)6(8.3)91.7对照组7020(28.6)22(31.4)18(25.7)74.32.3 两组术中疼痛程度观察组镇痛总有效率为90.3%，0级13例，占18.1%；级52例，占72.2%；级6例，占8.3%；级1例，占1.4%。对照组镇痛总有效率为70.0%，0级6例，占8.6%；级43例，占61.4%；级11例，占15.7%；级10例，占14。3%。观察组用药后镇痛效果明显优于对照组，差异具有显著性（P

4、0.05）。详见表3。表3两组患者疼痛程度对比 例（%）组别例数0级级级级总有效率(%)低，之后缓慢降低4-5。给药15min后，在肝、肾和小肠组织分布浓度最高，脑组织内极低，48h后体内仅有少量的药物残留。该药在体内的代谢主要通过肝脏的葡萄糖偶合作用，经尿路和粪便排泄，药物经尿路排泄全部以葡萄等等偶合物的形式排出，间苯三酚适用于消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛及急性痉挛性尿道，膀胱、肾绞痛，妇科痉挛性疼痛。药物可直接作用于平滑肌，解除平滑肌的痉挛，起到镇痛作用，并利于宫颈松弛，同时对兴奋迷走神经的刺激小，能有效避免发生手术综合征。另外，间苯三酚药效起效快，且血药浓度降低快，能在用药

5、后迅速发挥作用，并在术后快速解除药性，对患者身体无明显不良反应，用药后整体效果佳，利于手术时间的缩短和术中出血量的减少，安全可靠，价格合理，是患者认可的一种有效药物6,7。本文统计资料即显示，人流术前使用间苯三酚患者手术时间和术中出血量均相对更少，发生手术综合征的概率更低；另外，观察观察组7213(18.1)52(72.2)6(8.3)1(1.4)90.3对照组706(8.6)43(61.4)11(15.7)10(14.3)70.03讨论人流手术在妇科临床比较常见，理想的手术效果具有迅速、安全、疼痛小等特点。随着未婚女性行人流术的增多，增加了人流的手术难度，由于未经阴道分娩的未婚女性的宫颈松弛

6、度较差，使术中宫颈扩张困难，易增加手术疼痛和创伤。术前使用有效的药物促进宫颈松弛并减轻手术疼痛，对手术效果的改善具有关键作用3。间苯三酚是当前临床验证效果理想的一种解痉止痛药物，采用肌内注射方式使用。它能直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌，是非阿托品、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药。与其他平滑肌解痉药相比，间苯三酚的特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱样不良反应。间苯三酚不会引起低血压、心率加快，心律失常等症状，对心血管功能没有影响。药理试验显示，它只作用于痉挛平滑肌，对正常平滑肌影响极小。毒理研究，亚急性毒性和慢性长期毒性试验间苯三酚对动物生长，重要器官的宏观和微观

7、组织学，血流和生化指数没有不良影响。特殊毒性试验研究表明间苯三酚没有致畸、致突变（致癌）性，间苯三酚的药物动力学，静脉注射后，血药浓度半衰期约为15min，给药的4h内血药浓度很快降组宫颈松弛优良率为91.7%，对照组组为74.3%；观察组镇痛总有效率为90.3%，对照组为70.0%。综合比较知，间苯三酚在人流术中整体应用效果显著，利于宫颈松弛，且镇痛效果佳，安全可靠，值得临床推广。参考文献1 崔淑萍.间苯三酚在人工流产中的作用观察J.中国实用药,2012, 7(23):167-168.2 戴顺.间苯三酚在人工流产中效果观察J.中国实用医药,2011, 6(29):162-163.3 史蓓蓓.

8、间苯三酚在无痛人工流产中应用的临床研究D.温州:温州医学院,2011.4 尹敏,何莆,彭娟,等.人工流产术中不同镇痛方法效果比较J.实用妇产科杂志,1999,15(5):268.5 孙茜芬,曹蓉,黄德芳,等.几种不同方法人工流产术镇痛中应用的探讨J.华西医学,2000,15(2):159.6 余风和,杨晓菊,王世端.清醒镇痛/镇痛在人工流产术中的应用J.实用妇产科杂志,2004,20(2):113.7 张亚男,李金平,陶青.药物流产与人工流产对妇女心理状态的影响实J.实用妇科与产科杂志,2004,20(8):499.中 国 医 指 南2013 年 4 月第 11 卷 第 10 期其中男21例，

9、女14例，年龄4175岁，平均年龄（49.258.95）岁。1.2 临床表现患者除有糖尿病临床表现还，还有以下几种：情绪低落，大部分患者都以“晨重夕轻”为特点；多有疲乏、心悸、胸闷、胃肠不适、食欲减退、便秘等躯体症状；活动减少，不愿参加社交活动，常喜独处；思维迟缓，即记忆力降低、反应迟钝、慢等；常有焦虑、内疚感，担心给家庭、社会增加负担。部分患者有睡眠障碍、性欲明显减退和自杀倾向。1.3 治疗方法口服2种以上降糖药治疗，磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类；如果效果不满意，可以考虑胰岛素补充治疗：在口服降糖药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合；血糖控制

10、还是不满意，可考虑胰岛素替代治疗，每天多次注射胰岛素。对于抑郁症的治疗，可给予多虑平，25mg，每天二次；或口服盐酸氟西汀20mg，每天一次。在此基础上给予心理干预治疗，医护人员主动与患者沟通，建立良好的医患关系，减轻患者的心理负担；并做好家属工作，共同关心患者；鼓励患者积极与人交流，多参加社会活动，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。2结果经过8周时间的治疗，患者情绪低落、焦虑、反应迟钝、孤独感、食欲减退、兴趣下降、睡眠障碍、自杀行为等症状消失和明显改善，表明本疗法治疗效果较好。3讨论抑郁症已成为糖尿病的常见并发症之一，据国外文献报道，糖尿病患者有60%-75%伴有抑郁情绪，其中10%-35%

11、为重度抑郁；糖尿病患者中患抑郁症者是正常人的3倍4。3.1 2型糖尿病和抑郁症的相互作用机制3.1.1 下丘脑-垂体-肾上腺轴：2型糖尿病作为用一种慢性应激刺激，传入中枢神经系统后，损伤海马的内分泌功能，兴奋促肾上腺皮质激素释放激素分泌增多；另外也通过交感神经系统途径，促进皮质醇的合成与分泌，使血浆皮质醇浓度升高；大量皮质醇通过拮抗胰岛素而抑制血糖的利用，使血糖浓度升高，造成糖代谢紊乱，使2型糖尿病合并抑郁症患者血糖难以控制。3.1.2 交感神经-肾上腺髓质-肾上腺皮质系统：抑郁在精神病学领域属于不良情绪刺激，可引起体内交感神经兴奋，如儿茶酚胺分泌增多等，导致外周血管压力负荷增加，心脏做功增加

12、，耗氧量相应增加，造成代谢紊乱，这些病理变化不同程度影响着糖尿病并发症的预后；另外，交感神经兴奋，内分泌失调，在各种细胞因子和生长因子的影响下，糖尿病患者血糖进一步紊乱。3.1.3 下丘脑-垂体-性腺轴：糖尿病作为一种慢性不良刺激，对下丘脑-垂体-性腺轴有抑制作用，造成性腺功能减退或紊乱，临床主要表现为性欲减退、阳痿、月经紊乱等。主要机制为糖尿病造成下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋，导致体内-内啡肽分泌增多，造成促性腺激素释放激素分泌功能丧失，故下丘脑-垂体-性腺轴功能受到抑制。3.1.4 其他：抑郁症造成大脑系统尤以海马的功能紊乱为主，抑郁症体内去甲肾上腺素和5-羟色胺浓度降低，也有可能造成胰岛功

13、能受损。现代医学研究表明，情绪创伤可以诱发加重糖尿病，神经系统的直接作用下，情绪激动导致交感神经兴奋，血糖升高；神经内分泌激素的变化，造成神经紧张，使机体处于应激状态，导致抗胰岛素的激素分泌增多，血糖升高；另外，免疫系统功能下降，能加重或诱发糖尿病4。3.2 2型糖尿病合并抑郁症的诊断临床上诊断并不困难，糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 临床研究 51511.1mmol/l（200mg/dL） 或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l（126mg/dL）皆可诊断为糖尿病。抑郁是以情绪低落、悲伤失望、思维认知功能迟缓为主要特征的一类情绪障碍，在临床上应用汉密顿抑郁量表（HAMD）和改良

14、的爱丁堡-斯堪地那维亚神经功能缺损量表（MSSS）即可确诊。3.3 治疗进展随着现代医学模式转变为生理-心理-社会医学模式，心理社会因素与身体疾病的关系日益被重视，抑郁情绪产生与躯体疾病同时影响躯体疾病的各个阶段。因此，对糖尿病合并抑郁症的患者，应尽早实施临床干预措施，通常以采用药物治疗、心理干预和社会支持相结合的综合治疗措施。3.3.1 药物治疗2型糖尿病口服降糖药主要有：促胰岛素分泌剂，磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特；非磺脲类药物：瑞格列奈、那格列奈；双胍类药物：二甲双呱；胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮；葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖。三环类药物是较早用于临床治疗抑郁症的，其代表性药物为多虑

15、平、阿米替林。此类药物的作用机制是针对发病机制第一种学说，即阻断去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，使其浓度升高，来改善患者的抑郁程度。另一种药物为5-羟色胺再摄取抑制剂，临床常用药物为氟西汀、舍曲林等；此类药物作用机制是通过抑制5-羟色胺在突触间隙的再摄取，而提高5-羟色胺浓度，从而减轻甚至消除抑郁症状。3.3.2 心理干预目前，以一般性心理支持为主，辅以认知干预和行为治疗。包括：对糖尿病和抑郁症有关知识的宣传教育、医护人员对患者的心理疏导，纠正不当的生活习惯和饮食习惯、心理支持与安慰等5,6。患者也要学会自我调适，心境要放宽，对疾病要有战胜的信心，以乐观、积极的态度对待生活、对待疾病；平时多

16、参加一些社交活动及适量的运动锻炼，这有助于改善心情。积极配合医生科学地治疗糖尿病，及时发现和干预各种并发症的发生和发展。3.3.3 社会支持社会支持在抑郁症的发病和康复中扮演着重要的角色。缺乏社会支持可以增加个体患抑郁症的危险性，而提供适宜的社会支持能促进抑郁症患者的康复。因此，除了患者家庭亲属应该积极关注支持此类患者外，社会团队也应该关注糖尿病并抑郁症患者，解决实际问题，进行人文关怀，促进患者积极参与各项社团活动，助于治疗。糖尿病与抑郁症临床上神经内分泌紊乱为其共同病理生理基础，抑郁的改善可使血糖得到控制，血糖的改善控制可以使抑郁状态得以改善。临床上，医护人员应正确应对糖尿病期间的心理变化，从容应对糖尿病合并精神抑郁症。参考文献1 汤宜朗,蔡焯基.抑郁症的基础与临床M.2版.北京:科学出版社,2001:406.2 范文云.2型糖尿病患者抑郁情况分析J.护理