8b 第四章　妊娠生理

1、第四章妊娠生理中国医大四院 产科 罗涛 妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。受精是妊娠的开始。 胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。 妊娠全过程平均约38周，是非常复杂、变化极为协调的生理过程。第一节受精及受精卵发育、输送与着床获能当 子 精于射人内，离开经宫颈管进入，与膜接触后，子膜白细胞产生、淀粉酶解除酶上的“去获能因子”。此时的获能。具有受精能力称人获能的主要部位是子和输卵管腔。从卵巢排出经输卵管伞部进入输卵管内，停留在部与峡部联接处等待受精。受精获能的与次级细胞相遇于输卵管，结合形成受精卵的过程称为受精。受精发生在后的12小时内。整个受精过程约需24小时。晚期囊胚种植于子膜的过程

2、称受精卵着床。外膜与精细胞膜顶端破裂形当与相遇，成小孔释放出酶，溶解外围的放射冠和透明带，称为反应。核融合为受精过程的完成。与受精卵着床定位：透明带消失，晚期囊胚以其内细胞团端接触子 膜。黏附：晚期囊胚黏附在子膜，囊胚表面滋养细胞分化为两层，外层为合体滋养细胞，内层为细胞滋养细胞。膜、内1/3肌层及血管，侵入：滋养细胞穿透侵入子囊胚完全买入子膜且被内膜覆盖。着床必须具备的条件：透明带消失囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞囊胚和子膜同步发育并且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。着床后子膜蜕膜变：底蜕膜包蜕膜真蜕膜第二节胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点4周为一个

3、孕龄单位妊娠开始8周的孕体成为胚胎，是其主要器官结构完成分化的时期。自妊娠9周起称为胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。一、胎儿发育特征：12周末：9cm16周末：16cm20周末：25cm24周末：30cm28周末：35cm,1000g32周末：40cm36周末：45cm,2500g40周末：50cm胎儿发育特征胎儿发育特征12周 外16周 器官已形成，从外已发育，型可超声可见胎儿四肢活动确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动胎儿发育特征20周开始出现吞咽、排尿功能。用听诊器可听到胎心音24周出现眉毛，皮下脂肪开始沉积胎儿发育特征28周有呼吸运动，生后易患特发性呼吸窘迫综合征。32周出现脚趾甲，出

4、生后加强护理，可以存活胎儿发育特征40周胎儿成熟，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活36周已降入阴囊，出生后能啼哭和吸吮，出生基本可以存活循环系统血液呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换消化系统泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。生殖系统及分化发育二、胎儿生理特点统：循环系循环系统：一条脐静脉，两条脐动脉胎儿血液循环特点：1动静脉混合血2心肝头上肢氧、养 丰富血液：3周建立血液循环，RBC10周后来自于肝呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换消化系统:吞咽羊水，吸收营养物质泌尿系统：妊娠中期起，

5、羊水的重要来源是胎儿尿液内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。甲状腺妊娠第6周开始发育，是最早发育的内分泌腺。分化发育：男性始于第9周，女性始于11-生殖系统及12周二、胎儿生理特点第三节胎儿附属物指胎儿以外的组织，包括： 胎盘 胎膜 脐带 羊水胎儿附属物的形成及其功能一、胎盘（一）胎盘的形成1.2.3.羊膜叶状绒毛膜底蜕膜1.羊膜附着在胎盘胎儿面的半透膜薄膜光滑、无血管、神经及淋巴有微绒毛，使羊水与羊膜间进行交换2.叶状绒毛膜为胎盘的主要结构叶状绒毛膜游离绒毛：初级绒毛干胎儿叶（6080个） 次级绒毛干胎儿小叶（200个）三级绒毛干固定绒毛叶

6、状绒毛膜每个绒毛干中均有脐动脉和脐带静脉胎儿血液以每分钟500ml流量流经胎盘母儿间物质交换子宫螺旋动脉穿过蜕膜板进入绒毛间隙 母儿间物质交换在胎儿小叶的绒毛处进行胎儿血和母血不相通，隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层构成母胎界面。母血经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙，再经开口的螺旋静脉返回孕妇体内3.底蜕膜来自胎盘附着部位的子蜕膜板蜕膜间隔20个母体叶膜，占胎盘很小部分妊娠足月胎盘的大体结构呈盘状，多为圆形或椭圆形重450650g，直径16 20cm厚13cm，中央厚，边缘薄胎盘分胎儿面和母体面胎儿面表面被覆羊膜，呈灰蓝色母体面呈色，有20个母体叶（一）胎盘功能胎盘是维持胎儿生长发

7、育的重要器官具有物质交换、防御、合成及免疫等功能物质交换及转运方式：简单扩散易化扩散主动运输其他胎盘功能1气体交换O2和CO2以简单扩散交换胎盘功能1营养物质供应葡萄糖以易化扩散氨基酸以主动运输脂肪酸以简单扩散电解质及维生素以主动运输通过胎盘胎盘能将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿胎盘功能1排除胎儿代谢产物 尿素、肌酐等，经胎盘及体排出体外胎盘功能2防御功能屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力胎盘功能3

8、合成功能：激素HCG HPL EP缩宫素酶酶耐热性碱性磷酸酶人绒毛膜促合体滋养细胞合成的糖蛋白激素受精后第6日开始分泌微量HCG 受精后10日母血中检测出HCG激素着床后10周血清浓度达高峰，持续10日迅速下降妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10% 分娩后于产后2周内消失进胎儿发育的“代谢调节因子人胎盘生乳素功能促进腺泡发育，为产后泌乳作准备有促进胰岛素生成，母血胰岛素值增高通过脂解作用使多余葡萄糖运给胎儿 抑制母体对胎儿排斥作用是通过母体促雌激素妊娠早期由卵巢产生妊娠10周后由胎儿-胎盘单位合成孕激素妊娠早期由卵巢产生。妊娠8-10周后，胎盘合体滋养细胞产生胎盘功能4免疫功能胎儿是同种半异体移植

9、物。由绒毛膜和羊膜组成二、胎 膜营养萎缩成平滑绒毛膜胎膜由绒毛膜和羊膜组成胎膜外层为绒毛膜，发育过程缺乏胎膜内层为羊膜，为无血管膜维持羊膜腔的完整性、保护胎儿为胎膜外层为逐胎膜内层为羊膜，为无血管膜渐的平滑绒毛膜胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，胎膜在分娩发动上有一定作用羊膜绒毛膜脐带体蒂是脐带的始基胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中是连接胎儿与胎盘的条索状组织一端连于胎儿腹壁脐轮另端附着于胎盘胎儿面三、脐带脐带的特点妊娠足月脐带长3070cm，平均55cm 表面有羊膜覆盖呈灰白色脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉血管周围为含水量丰富的脐带

10、受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命胶有保护脐血管作用 来源 吸收 羊水量 羊水形状及成份 功能四、羊水充满在羊膜腔内的液体为羊水妊娠早期羊水，来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液妊娠中期后，胎儿尿液为羊水主要来源，羊水的渗透压逐渐降低妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成羊 水 来 源胎膜胎儿吞咽羊水脐带角化前的皮肤羊 水 吸 收羊水在羊膜腔内不断进行液体交换，保持羊水量相对恒定。主要在胎盘进行母儿间的液体交换母体与羊水的交换主要通过胎膜。羊水与胎儿间主要通过胎儿消化管、呼吸道、泌化前皮肤进行。及角母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡羊水量逐渐增加, 妊娠38周1000ml此后羊水量渐少妊娠足月800ml过期妊

11、娠羊水量明显减少，300ml10009008007006005004003002001000妊娠8周妊娠20周妊娠足月羊水的形状及成分妊娠足月羊水比重为1.0071.025，pH值约为7.20，水分98%99%，1%2%为无机盐及有机物妊娠早期羊水为无色澄清液体妊娠足月羊水略混浊、不透明可见羊水内悬有小片状物羊水的功能保护胎儿胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连保持羊膜腔内恒温临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布保护母体减少胎动的不适感临产后，前羊水囊扩张破膜后羊水滑润和冲洗及，减少感染第四节 妊娠期母体变化Change of Lying-in Woman in Pregnency第四节化生殖系统的

12、变化的变化循环系统的变化血液的改变泌尿系统的变化呼吸系统的变化消化系统的变化皮肤的变化内分泌系统的变化新陈代谢的变化妊娠期母体变骨骼、关节及韧带的变化一、生殖系统的变化子宫卵 巢 输卵管子宫1.子宫体：(1)大小:753352225(2)容量:5ml5000ml (3)重量:50g1000g (4)各部增长速度不一(5)BraxtonHick收缩2.子宫血流量：血管扩张、增粗、血流量增加3.子膜.4. 子宫峡部:变长变软形成子宫下段5. 宫颈:肥大,着色,变软妊娠后期宫体增大以宫底增长幅度最大右肾低位同时宫体右旋，均增加右肾及输尿管受压机会非孕时子宫体容积约5-10ml足月妊娠宫体容积增加约1

13、000倍，伴宫体右旋子宫峡部非孕时长约1cm, 妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成一部分临产后伸展至710cm,成为产道 一部分，此时称为子宫下段卵巢略增大和新卵泡均停止，妊娠6-7周前产生E、P，以维持妊娠仅有一个妊娠继续妊娠10周，功能被胎盘取代，开始萎缩输卵管输卵管伸长基质中可见蜕膜细胞粘膜变软、水肿充血，呈紫蓝色皱襞增多，伸展性增加上皮细胞含糖元增加，乳酸含量增多，使降低，不利于致病菌生长，有利于防止感染。PH值伸展性增加二123的变化变大蒙氏结节初乳妊娠早期开始增大，充血明显孕妇自觉胀或偶有触痛及麻刺感增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的

14、结节状隆起妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮时三循环系统的变化（一）（二）（三）（四）心脏:位置,心音,容量,心率心排出量血压静脉压：仰卧位低血压综合征妊娠期心脏变化心尖搏动左移12cm 心浊音界稍扩大心尖区级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量至妊娠末期增加10%心率于孕晚期休息时每分钟增加1015次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15妊娠期心排出量变化妊娠10周逐渐增加 妊娠3234周达高峰左侧卧位较未孕时约增加30%每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩临产后在第二产程心排出量显著增加妊娠期血压变化妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高 收缩压无变化舒

15、张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位妊娠期静脉压变化妊娠对上肢静脉压无影响股静脉压自妊娠20周升高侧卧位解除子宫，改善静脉回流下肢、及直肠静脉压增高孕妇易发生下肢、静脉曲张和痔孕妇长时间仰卧位引起回心血量减少容易仰卧位低血压综合征妊娠期血容量变化循环血容量于妊娠68周开始增加妊娠3234周达高峰，增加40%45%，维持此水平直 至分娩出现血液稀释血浆平均增加1000ml 红细胞平均增加450ml四血液的改变妊娠期血细胞变化白细胞妊娠78周开始轻度增加妊娠30周达高峰主要为中性粒细胞增多单核细胞和嗜酸粒细胞无改变红细胞红细胞计数3.61012/L 血红蛋白值约为110g/L 血细胞比容0.31

16、0.34 孕妇储备铁0.5g，易缺铁妊娠中、晚期开始补充铁剂妊娠期凝血因子变化妊娠期血液处于高凝状态凝血因子、降低 血小板数轻度减少妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短， 凝血时间无明显改变纤维蛋白原含量增加50%五泌尿系统的变化妊娠期肾脏略增大肾血浆流量增加35%，肾小球滤过率增加50%受影响，孕妇仰卧位尿量增加夜尿量多于日尿量15%孕妇饭后出现生理性糖尿孕妇易患右侧急性肾盂肾炎孕早期尿频，孕晚期尿频及尿失禁六呼吸系统的变化肺活量无明显改变每分钟通气量约增加40% 潮气量约增加39%残气量约减少20%肺泡换气量约增加65%上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，易发生上呼吸道感染七消化系统的变化齿龈肥厚，充血，齿龈易贲门括约肌松弛，胃内容物逆流，产生胃烧灼感胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长出现 上腹部饱满感肠蠕动减弱出现便秘,常引起痔疮胃、肠管向上、两侧移位八皮肤的变化腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加妊娠纹：皮肤弹力纤维断裂所致九内分泌的变化卵泡刺激素及生成激素分