第七章 缺氧患者的急救与监护

1、11.10.2020,.,1,第七章 缺氧患者的急救与监护,昆医附一院急诊科 杨名钫,11.10.2020,.,2,一、概念,缺氧：是指氧的供给不能满足机体需要，或组织由于氧化过程障碍不能正常地利用氧，使机体发生代谢、功能和形态结构的变化，严重时甚至危及生命。,11.10.2020,.,3,低氧血症：是指动脉血氧分压低于正常。 正常动脉血氧分压为：104-年龄0.27 凡低于预计值10mmhg称为低氧血症。 临床上： 60mmhg称为低氧血症,11.10.2020,.,4,常见病因,1.缺氧型缺氧 （1）肺性缺氧 a.呼吸道阻塞：舌后坠、呼吸道分泌物 b.组织病变：肺炎、肺气肿 c血管病变：肺

2、栓塞、肺毛细血管病 d.胸廓病变：外伤、畸形、手术创伤,11.10.2020,.,5,（2）肺外因素性缺氧：神经-肌肉疾病、脑血管病变、脑炎、脑外伤 2.贫血型缺氧：慢性贫血、过度失血 3.组织中毒型缺氧：氰化物、安眠药中毒 4.循环淤滞型缺氧：休克、心搏骤停,11.10.2020,.,6,发病机制,1.机体利用氧的环节障碍 （1）呼吸道受阻、通气血流比值下降 （2）肺泡萎缩、肺不张 （3）红细胞数量或血红蛋白减少 （4）组织中毒型缺氧：氰化物 2.呼吸的调节障碍 （1）中枢神经系统 （2）神经反射 （3）体液化学变化,11.10.2020,.,7,缺氧的判断,1.缺氧的判断：症状、血气分析结

3、果 2.诊断标准：pao2正常值：80-100mmhg （1）缺氧性呼吸衰竭：pao260mmhg （2）组织缺氧：pao250mmhg,11.10.2020,.,8,临床表现,1.第一期：神志清醒、恶心、头痛、心率加快、烦躁 2.第二期：神志恍惚、发绀、呼吸窘迫 3.第三期：半昏迷或昏迷、呼吸困难 4.第四期：深度昏迷、张口呼吸、血压下降、脉压减小、心律失常、心脏停搏,11.10.2020,.,9,缺氧或低氧血症的程度判断,1.轻度低氧血症：神志清楚，无发绀sao2 0.8，pao260mmhg， paco250mmhg 2.中度低氧血症：嗜睡、轻度发绀 sao2 ：0.6-0.8 pao2

4、：40-59mmhg 3.重度低氧血症：昏迷，严重发绀 sao2 0.6 pao2 40mmhg,11.10.2020,.,10,急救原则,1.建立通畅的气道：吸痰、气管插管或切开 2.合理氧治疗：吸氧、机械通气 3.使用呼吸兴奋剂 4.防治酸碱平衡失调和电解质紊乱 5.抗感染治疗 6.防治消化道出血 7.治疗休克 8.营养支持,11.10.2020,.,11,氧 疗,含义： 1.连接管道，常压下向气道内增加氧浓度 2.机械通气、高压氧 指征： 1.第一类病人：通气量正常或有轻度抑制 2.第二类病人：通气功能异常,11.10.2020,.,12,氧疗方案,呼吸道内给氧 1.非控制性氧治疗 （1

5、）鼻导管法：氧浓度= 21+4氧流量 （2）漏斗法：儿童 （3）面罩法：浓度达50-60 （4）氧帐法：价格昂贵 （5）氧枕法：转运病人 （6）“t”型管法：全麻术后,11.10.2020,.,13,2.控制性氧治疗：慢性肺疾患者 3.机械通气给氧：呼吸肌麻痹或中枢抑制 呼吸道外给氧 1.高压氧疗：2-3个标准大气压 2.静脉滴注高氧液,11.10.2020,.,14,氧疗的不良作用,1.呼吸道粘膜损伤或分泌物干结 2.高碳酸血症 3.氧中毒 吸入高于60 的氧1-2日可致肺损伤 吸入纯氧，6h后出现肺的损伤 （1）作用机制：氧自由基学说 （2）毒性作用：呼吸道感染、肺泡水肿、肺不张、肺损伤、

6、失明,11.10.2020,.,15,氧中毒的防治,1.正确选择并控制吸氧浓度 2.注意控制吸氧时间 3.密切观察，进行动脉血气监测,11.10.2020,.,16,呼吸与氧合监护,缺氧治疗效果的监护 1.全身情况 2.脉搏氧饱和度（spo2 ） 3.动脉血气分析 4.组织氧合功能 指标：（1）氧合功能：pao2 sao2 （2）氧合和循环功能及组织利用氧 能力：pvo2 svo2 （3）其他： cao2 cvo2,11.10.2020,.,17,正常值： pvo2 ： 36-40mmhg svo2 ：73-83 cao2-cvo2 ： 50-55ml/l 胃肠粘膜内ph（ phi）监测,11

7、.10.2020,.,18,吸入气的监护,1.湿化 2.超声雾化器 3.生理盐水滴入：15滴/min 4.加温湿化：温度40 5.保持呼吸道通畅,11.10.2020,.,19,呼吸机的使用,呼吸机： 1.动力部分和气源 2.联结部分（管路、呼气阀、传感器） 3.主机：通气模式、参数、监测、报警 类型：定压、定容、定时、高频通气,11.10.2020,.,20,呼 吸 机,11.10.2020,.,21,呼 吸 机,11.10.2020,.,22,呼吸机的使用,目的： 1.维持代谢所需的肺泡通气 2.纠正低氧血症和改善氧运输 3.减少呼吸功,11.10.2020,.,23,常用模式,1.间歇正

8、压通气（ippv） 2.同步间歇正压通气（sipv） 3.间歇指令性通气（imv） 4.分钟指令性通气（mmv） 5.呼吸末正压（peep） 6.持续气道正压（cpap）,11.10.2020,.,24,7.压力支持通气（psv） 8.高频通气（hfv） 9.低频通气（lfv） 10.反比通气（irv） 11.间歇正负压通气（ipnpv） 12.压力控制通气（pcv）,11.10.2020,.,25,常用参数,1.潮气量：成人8-12ml/kg 儿童5-6ml /kg 2.呼吸频率：成人12-16次/min 3.吸呼时间比：1：1.5-2 4.气道压力：成人12-20cmh2o 小儿 8-20

9、cmh2o 5.吸入氧浓度：40 6.呼吸道湿化：32-35,11.10.2020,.,26,使用呼吸机基本步骤,1.确定指征 2.确定控制呼吸或辅助呼吸 3.检查：模拟肺 4.选择通气模式 5.调节参数 6.确定fio2：从0.3开始，根据pao2,11.10.2020,.,27,7.确定peep：从小渐增 8.确定报警限和气道压安全阀 维持正压通气峰值之上5-10cmh2o或0.1l/s 9.调节湿化器温度：34-36 10.调节同步触发灵敏度：-2 -4cmh2o,11.10.2020,.,28,呼吸机使用的监护和监测,1.通气功能监测 （1）潮气量：8-12ml/kg （2）分钟通气量

10、：6-8l/min （3）呼吸频率：12-20次/min （4）动脉血co2 ：35-45mmhg,11.10.2020,.,29,2.换气功能监测 （1）动脉氧分压：90mmhg （2）血氧饱和度：96-100 （3）吸入氧浓度与氧分压 3.气道压力监测 （1）峰压力：35cmh2o （2）平台压力 （3）平均压力 （4）呼吸末压力,11.10.2020,.,30,气道管理,保持人工气道的通畅：吸痰 吸痰管的选择： 损伤小、摩擦力小、足够长、远端光滑侧开口、近端有侧孔、直径为人工气道内径的一半、单根包装,11.10.2020,.,31,吸痰的操作步骤,1.注意无菌操作 2.吸痰前吸入纯氧3-

11、5分钟 3.插入过程不能带负压 4.有阻力，将管后退1-2cm 5.逐渐退管，负压抽吸时旋转 6.时间：10s 7.注意心电监测 8.抽吸：气道-口、鼻、咽腔 9.掌握抽吸指征：不应作为常规操作 10.气道湿化：生理盐水5-10ml,11.10.2020,.,32,吸痰的注意事项,11.10.2020,.,33,接负压,接呼吸机,人工气道,封闭吸痰装置,湿化、雾化,11.10.2020,.,34,气管内吸痰的主要并发症及处理,1.低氧血症：心率（律）改变 2.心律失常：心肌缺氧或迷走神经兴奋 3.低血压：迷走神经兴奋 4.肺不张：选用合适的吸痰管和负压,11.10.2020,.,35,保持气道的湿化,2.气道内注入或滴入生理盐水,1.湿化器、雾化器,11.10.2020,.,36,呼吸机使用的并发症及处理,1.通气不足：管路衔接不严，气管导管气囊破裂、充气不足、漏气 2.通气过度：呼吸性碱中毒 3.气胸：张力性气胸是使用呼吸机是最严重的并发症 4.肺不张：通气量不足、插管过深 5.患者与呼吸机对抗：不同步、潮气量波动、烦躁,11.10.2020,.,37,呼吸机的撤离,1.撤离条件 （