水电解质紊乱的处理

1、.,1,水电解质紊乱的处理,张艺鹏,.,2,正常水、钠代谢,体液容量及分布,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,.,3,体液的电解质成分,cl,na,na,cl,k,hpo4,血浆,细胞间液,细胞内液,k,ca mg,k,ca mg,hco3 hpo4,hco3 hpo4,hco3,so4,so4,so4,pr,pr,有机酸,有机酸,na,ca,mg,.,体液的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别 细胞外液中阳离子以na+为主，其次为ca2+ 阴离子以cl-最多，hco3-次之 细胞内液阳离子主要是k+，阴离子主要是hpo42-和蛋白质离子,.,细胞内

2、外液体的交换调节,体内液体交换,.,体内液体交换,血浆与细胞间液的交换调节,.,体液的渗透压,决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度 取决于体液中溶质的分子或离子数目,正常血浆渗透压（mosm/l）=2na+（mmol/l）k+（mmol/l）bun（mg/dl）/2.8+glu（mg/dl）/18,.,8,水的平衡,饮水10001300 食物 700 900 代谢水 300,尿 10001500 肺 350 皮肤 500 肠道 150,2500,2500,.,水平衡调节方式,下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压 肾脏血管紧张素醛固酮： 血容量,.,10,抗利尿激素的调节

3、及其作用示意图,下丘脑 神经垂体,细胞外液渗透压增加,血管紧张素ii增加,疼痛、情绪紧张,渗透压-r,容量-r,细胞外液渗透压降低,血容量增加,动脉血压升高,颈动脉窦压力 -r,adh,肾小管,h2o,.,11,醛固酮分泌的调节及其作用示意图,肾脏 近球细胞,循环血量减少,肾动脉压下降 致密班钠负荷减少 交感神经兴奋,肾素,血管紧张素i,血管紧张素ii,血管收缩,肾上腺,细胞外液中 k 多 na 少,醛固酮,肾小管,na h2o重吸收,循环血量增加,.,12,其他与水钠调节有关的物质,心房肽（atriopeptin） （心房利钠因子 atrial natriuretic peptide，anp

4、） 减少肾素的分泌 以及醛固酮的分泌 对抗血管紧张素的缩血管效应 拮抗醛固酮 的保钠作用,水通道蛋白（aquaporins，aqp） 是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。 aqp 0、1、2、3、4、5,.,13,水钠代谢障碍的分类,低 血钠 正常 多,低 体液 正常 多,低容量性低钠血症（低渗性脱水）,高容量性低钠血症 （水中毒）,等容量性低钠血症（siadh）,低容量性高钠血症（高渗性脱水）,高容量性高钠血症（盐水中毒）,高容量正常钠血（水肿）,口渴强烈,晚/重：循环衰竭,细 胞 外 液,血 浆,细 胞 内 液,体液量,渗透压,血 浆,细胞 外液,细 胞 内 液,早/轻：adh,

5、cns功能障碍 （脑出血）,脱水热,晚/重：醛固酮,高渗性脱水,临床表现：细胞内脱水,体液量,渗透压,血 浆,细 胞 外 液,细 胞 内 液,血 浆,细胞 外液,细 胞 内 液,脑细胞水肿,循环衰竭,脱水貌,尿 少 尿钠少,低渗性脱水,临床表现：细胞外脱水,.,不同类型脱水的比较,基本知识,17mmol na+=1 g钠盐 日需量： 水量：2000ml 氯化钠量：4.5g 氯化钾量：3-6g 尿量40ml/h 高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：32：1,补液量计算,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失1体重，补液400-500ml 依据血钠浓度： 补水量（ml）血钠测得值（m

6、mol/l)-血钠正常值（mmol/l)体重（kg）4 日补液量1/2丢失量日生理需要量,脱 水 时 的 补 液 原 则,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,单纯失水者：补水或5葡萄糖 失水失钠者：补水适当补ns 慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖,补等渗或高渗液,补偏低渗的盐溶液,.,患者，男性，40岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少4天入院。 体格检查：体温 38.2，血压 110/80mmhg，汗少，皮肤黏膜干燥。 实验室检查：血na+ 155mmol/l，血浆渗透压320mosm/l，尿比重1.020。 给予 5%葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素，2天后体温、尿量正常，口不渴。 眼窝凹陷，

7、皮肤弹性明显降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏 110次/分，血压 72/50mmhg，血na+ 120mmol/l，血浆渗透压 255mosm/l，血k+ 3.0mmol/l，尿比重1.010，尿钠8mmol/l。,.,体内钾 (50mmol/kg体重),细胞外 2%,血清钾（3.5-5.5mmol/l）,细胞内98% (150mmol/l),钾代谢钾的含量及体内分布,.,钾代谢肾脏调节,肾小球：滤过钾 近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）,分 泌 钾,主细胞,血k+,血na+,na+,k+,k+,na+,na-k 泵活性,膜对钾的通透性,钾的电化学梯度,闰细胞

8、,k+,h+,h+,k+,重 吸 收,h+,k+,na+,k+,h+（）,醛固酮 排钾 k+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾,远曲小管和集合管：,.,低钾血症,低钾血症的主要原因有： 钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等 钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内 临床上缺镁常伴同缺钾,定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/l，一般3.0mmol/l的患者可出现严重临床症状,.,低钾血症,临床表现 低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关 血钾浓度3m

9、mol/l可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常 除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退 严重低钾最大危险是发生心脏性猝死,.,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系,.,低钾血症治疗,补钾应注意： 见尿补钾 轻度低钾尽量采用口服途径 外周静脉补氯化钾0.3% 严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 40mmol/h 补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾,血钾每降低1mmol/l，体内钾缺失100400mmol/l,.,27,.,28,.,29,.,30,.,患者，女性，22岁，因结核性腹膜炎和肠梗阻

10、进行手术，术后行持续胃肠减压7天，共抽吸液体2200ml。平均每天静脉补液（5%葡萄糖液）2500ml。尿量2000ml。术后2周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。 实验室检查：血k+ 2.4mmol/l,血na+140mmol/l，血cl- 103mmol/l。 辅助检查：ecg显示，、avf、v1、v5导联st段下降，avf导联t波双向，v3 有u波。 立即开始每日以kcl加入5%葡萄糖滴注，四天后血k+升至 4.6mmol/l，上述表现恢复正常。,.,高钾血症,定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/l，一般高血钾比低血钾更危险,高钾血症的原因 肾脏功能障

11、碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物,.,33,高钾血症,高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性 当血钾5.5mmol/l时ecg可出现qt间期缩短和高耸,对称“t”波峰 血钾6.5mmol/l时则可能表现为交界性和室性心律失常,qrs波群增宽,pr间期延长和“p”波消失 血钾浓度进一步升高可导致qrs波异常、心室颤动或室性停搏,.,高钾血症治疗,轻度高钾血症(血钾6mmol/l) 减少钾的摄入 停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（nsaids）或血管紧张素转化酶抑制剂（acei） 加用袢利尿剂增加钾排泄 严

12、重高钾血症（血钾6mmol/l） 应考虑采取血液净化治疗 10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注 吸入大剂量2受体激动剂 碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/l即应开始排钾治疗,.,35,.,36,.,37,.,38,.,39,.,40,纯水的丢失,例1，一位76岁高龄的男性患者，表现为意识不清，粘膜干燥，皮肤皱缩，发热，呼吸急促，以及血压142/82mmhg，不伴有直立位血压改变，其血钠浓度为168mmol/l，体重68kg。 其诊断为高钠血症是由于纯水的补充不足导致，因而决定给予5%葡萄糖来纠正高钠血症。根据体重估计的体内总水量

13、34升（0.5*68）。,.,41,纯水的丢失,根据公式1，增加1升的5%葡萄糖，可以减低血清钠浓度4.8mmol/l(0-168 34+1)=-4.8，治疗目标是让血清内浓度24小时内下降大约10mmol/l。因此，24小时该病人就需要补充2.1升（104.8），另外平均补充1.5升的24小时内生理需要量，这样总共需要24小时补充2.1+1.5=3.6升，也就是说补液速度为150ml/小时。 另外需要检测血糖浓度，发现高血糖就要使用胰岛素，高血糖可恶化高钠血症。严密监测病人的临床状态，以及实验室检查指标的改变，开始可以间隔6-小时监测一次，可以指导病人的液体治疗。,.,42,低张含钠液体的丢

14、失,一位58岁的女性病人，手术后肠梗阻，进行鼻胃管引流，她神志模糊，皮肤皱缩，轻度直立体位性低血压，其血钠浓度158mmol/l，血钾浓度4.0mmol/l，体重63kg，高钠血症是由于低张液体的丢失导致的。,.,43,低张含钠液体的丢失,因此决定输入0.45%的盐水，12小时内补液目标降低血钠浓度5mmol/l，病人的血流动力学状态是不足的，因此不得不在开始给予0.9%盐水扩充血容量，其总体水分估计为31.5升，（0.5*63）。 估计的0.45%盐水对血清钠浓度的影响是-2.5mmol/升，（77-15831.5+1）=-2.5，由于治疗目标是在12小时内，把血钠浓度降低5mmol/l，需要补液2升（52.5）。 另外还需要补充1升的继续丢失量如胃液及其他液体，这样总液体3升将在12小时内补充，也就是补液速度250ml/小时。,.,44,低张含钠液体的丢失,治疗12小时以后，病人的血清钠浓度降为155mmol/l，病人尽管还有些发热、嗜睡，但是其血流动力学趋于稳定。 她的体重64kg，估计的总体水容量为32l（0.5*64），医生对血钠的纠正速度比较满意，于是决定进一步给予0.2%浓度的氯化钠，下一步的治疗目标