危重症患者皮肤问题分析及管理

1、.,危重病人皮肤问题分析及管理,.,主要内容,压力性皮肤损伤的概念及危险因素 危重症患者发生皮肤问题的风险及原因分析 护理中存在的不足及难点,.,概 念,三基压疮(pressure ulcer ，pu)是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死 npuap/epuap压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致 外科真诠席疮记载：“席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾闾。”,美国/欧洲国家压疮咨询委员会,.,npuap最新专家共识（2016.4.13）,术语更改声明：将“压力性溃疡”（pr

2、essure ulcer）更改为“压力性损伤”(pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统 在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆 新的分期系统中，阿拉伯数字（1、2、3）替代了罗马数字（、） “可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字,.,npuap更新的定义,压力性损伤： 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤 可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感 损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致 软组

3、织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响,.,附加的压力性损伤定义,医疗器械相关性压力性损伤： 由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤 损伤部位形状通常与医疗器械形状一致 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期 粘膜压力性损伤： 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤 由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期,.,npuap皮肤压力性损伤分期,1期：指压不变白红斑，皮肤完整 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期：全层皮肤缺失 4期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 深部组织损伤：持续的指压不

4、变白，颜色为深红色，栗色或紫色,.,压力性损伤的三力作用,.,皮肤压力性损伤的风险因素,年龄较大 黑人种族或西班牙裔 极度消瘦 认知障碍，身体损伤 以及其他影响软组织完整性的合并症（如尿失禁或大便失禁，糖尿病，水肿、微循环障碍,低白蛋白血症, 和营养不良）,.,压力性损伤导致 患者：疼痛和不适以及其他生理、心理和财务问题，如手术的必然性、感染、败血症、残疾和依赖性等，从而增加了医疗费用和死亡率 护士：工作量增加，心理负担加重 医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损,risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers(r

5、eview). copyright 2014 the cochrane collaboration. published by john wiley 19(4):261-270. the international clinical practice guideline for prevention and treatment of pressure ulcers/ injuries. 2015 john wiley & sons ltd,.,压力性损伤发生率标志着护理质量的优劣 国外因发生压力性损伤提出起诉并要求赔偿的案例增加 住院病人压力性损伤的发生是一个重要的患者安全指标和护理质量敏感指

6、标,.,中国医院协会患者安全目标(2017版),目标一 正确识别患者身份 目标二 强化手术安全核查 目标三 确保用药安全 目标四 减少医院相关性感染 目标五 落实临床“危急值”管理制度 目标六 加强医务人员有效沟通 目标七 防范与减少意外伤害 目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 主动报告患者安全事件 目标十 加强医学装备及信息系统安全管理,评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生 落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程 加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育,.,jci国际2016医院患者安全目标,目标1：

7、正确识别患者身份 目标2：提高团队间的有效沟通 目标3：安全用药 目标4：医疗设备报警安全 目标5：预防感染 目标6：评估患者安全风险 目标7：预防手术部位错误 医院患者护理安全目除包含以上1、3、5、6患者安全目标外，还包括 安全目标：预防跌倒和跌倒损伤 安全目标：预防压疮 评估识别压疮风险人群，采取预防压疮护理措施。持续评估压疮风险,.,等级医院评审质量指标,.,压力性损伤高发科室,神经内科、脑外科、骨科、急诊、icu,根据患者疾病的不同，发生率也有所不同 脊髓损伤患者25.085.5；住院老年人1025 昏迷、截瘫患者2448 手术中:压力性损伤发生率高达4.7 66.0,.,icu皮肤

8、问题,.,icu皮肤问题,俯卧位通气时，皮肤保护措施不到位，导致胸部、髂部等处压疮 指脉氧夹 心肺复苏患者，尾骶部出现压疮 脊柱骨折患者颅骨牵引，枕部压疮 患者腹泻，肛周皮肤出现失禁性皮炎 ,.,icu压力性损伤,重症监护病房(icu)的病人发生pu的风险比一般病人更高 相关文献表明pu在icu的发生率449% 2009年国际压力溃疡患病率调查表明micu设备相关pu发生率高达12.1% 最近的国际研究显示，icu压力性损伤发病率分别为14.3%和18.7% 在巴西的研究中，发病率为23.1%和59.5%；患者在入icu第一天就存在很高风险，主要是由于无法活动和身体活动的限制 研究报告了pu发

9、生率的增加发病和死亡率之间的联系,.,患者年龄 icu住院时间 糖尿病 mbp 6070毫米汞柱 机械通气 静脉对静脉持续性血液滤过或间歇性的透析 使用血管活性药物 使用镇静剂,最常见的相关风险因素,.,所有压力溃疡都可以预防的前提是有争议的 2008年，美国联邦医疗保险和医疗补助中心停止支付治疗医院获得的3期和4期的压力溃疡的费用，这一决定是基于压力溃疡是可以预防 然而，从那时起，国家压力溃疡咨询小组已经提出，并非所有的压力溃疡都是可以避免的,ajcc american journal of critical care, march 2016, volume 25, no. 2,.,重症监护

10、室压力、氧合、灌注及合并症对压疮风险因素的影响,.,管理模式,三级监控 制定相关制度及流程 压疮风险评估与报告制度/流程 压疮上报制度/流程 失禁性皮炎上报制度 /流程,护理部/皮肤小组,病区护士长/联络员,科护士长,.,压疮风险评估与报告制度/流程,评估时间：病人入院时（转入） 评估工具：braden量表 低于16分，每周评估 低于12分报告护士长，加强评估观察 评分9分，高危人群，向病区护士长、科护士长、护理部报告，48小时内填写“压疮预警上报表”交科护士长 纳入监管对象，科室每班认真落实预防措施并记录 科护士长每周监管措施落实情况并记录,.,压疮上报制度/流程,院外：护士长24小时内上报

11、科护士长，48小时内填写“院外压疮发生报告表”交护理部，48小时内填写“压疮防治监管记录表”交科护士长 院内：病区护士长及时上报科护士长和皮肤伤口组，24小时内填写“院内压疮发生报告表”交护理部及“压疮防治监管记录表”交科护士长，并组织科内人员分析讨论压疮发生原因，制定相应措施并落实、记录 科护士长每周监管措施落实情况并记录,.,失禁性皮炎上报制度 /流程,中度以上失禁性皮炎，48小时上报 院内失禁性皮炎应积极寻找原因，制定相应措施并落实、记录 中、重度失禁性皮炎必要时请皮肤护理小组会诊,.,压疮的会诊制度,如病人情况特殊，预防措施难以有效，或者护理难度较大的压疮及压疮高危病人应及时申请皮肤管

12、理小组进行会诊 皮肤管理小组24小时之内到场会诊，并给出指导意见，每周检查措施落实情况 认真落实各项预防和护理措施,伤口、造口、失禁皮肤管理小组由伤口、造口专科护士、科护士长、护理部主任等组成核心成员,.,难免压疮的申报及鉴定,难免压疮：是指因患者的某些自身条件（如严重水肿、恶液质、强迫体位等）采用现有的护理手段难以预防的压疮 难免压疮申报条件 申报程序：符合难免压疮危险申报条件的，病区护士长填写难免压疮申报表，提交皮肤伤口组，专科小组收到报告后2个工作日内至病房核实并记录,.,压疮的监管,评分低于9分的极高危病人，需填写压疮预警表，并上报护士长，护士长上报科护士长 填写压疮监管记录单 科护士

13、长24小时之内到场查看病人，及检查措施落实情况 护士长每天对高危压疮患者进行重点查房 科室压疮管理组每周进行质控并有记录 科护士长监管护理措施落实情况，每周1次记录监控情况 护理部及护理压疮管理组及时跟踪指导,.,压疮跟踪反馈,伤口组每月统计、总结各科室压疮情况 每周到各科室检查、跟踪压疮情况 护理部不定期对各科室压疮情况进行检查,.,目前压疮管理存在的不足及难点,对评估不够重视，评估不正确，记录不规范 漏报或不上报 对医疗器械相关性压力损伤及粘膜压力性损伤上报率低 预防和治疗方法及手段掌握不全 如何平衡与医疗之间的关系,.,皮肤压力性损伤风险评估,尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时）

14、，以鉴别有压疮风险患者 根据患者的病情特点及需要尽可能重复进行风险评估 若患者情况有显著变化，则进行再次评估 每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化 记录下所有的风险评估 经确认有发生压力性损伤风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划,.,皮肤压力性损伤风险评估,使用结构化方法进行风险评估，包括对活动/移动能力及皮肤状况的评估 考虑到以下因素对压力性损伤形成风险的影响： 灌注及氧合 、较差的营养状态、皮肤潮湿度增加 考虑到如下因素对患者压性损伤形成风险的潜在影响： 体温升高、年龄增长、感官认知、血液学指标、总体健康状态,.,评估工具,braden 评分

15、量表,.,皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致,由于使用以诊断和治疗为目的的医疗器械，导致皮肤发栺压力性损伤,压力性损伤,器械相关压力性损伤,.,29% 医疗器械相关 74% 头/面/颈 70% /级,医疗器械相关性压疮,.,粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期,.,皮肤及医疗器械评估的推荐意见,1.检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天二次，查看周围组织有无压力相关损伤的迹象。1.1.对于容易发生体液转移和/或表现出局限性或全身性水肿的患者，对皮肤-器械交界处进行更为频繁（大于每

16、天二次）的皮肤评估 2.使用国际npuap/epuap 压疮分类系统对医疗器械相关压疮进行分类，但黏膜压疮除外 3. 对社区卫生中心使用医疗器械的患者及其医疗服务提供者进行教育，以进行常规皮肤检查,.,预防医疗器械相关压疮的推荐意见,1.只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械 2.保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥 3.为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力 3.1.勿将患者直接放在医疗器械上，除非这样做不可避免 3.2.为患者调整体位，以使医疗器械所致压力和剪切力得到再分布 3.3.若可能，交替使用或重新摆放医疗器械 警示：始终确保气管插管深度不会随着管操作而

17、发生变化 3.4.按需要为医疗器械提供支撑，以降低压力和剪切力 4.考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮 警示：避免层叠过多预防性敷料，过多敷料会增加皮肤-器械接触面的压力,.,预防性使用敷料,考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮 选择预防性敷料时要考虑： 敷料控制微环境的能力 敷料贴敷及去除的容易程度 敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性 敷料形态需符合贴敷的解剖部位 合适的敷料尺寸 使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施 每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的 若预防性敷

18、料破损，移位，松动或过湿，则予以更换,.,预防性使用敷料,考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮 选择预防性敷料时要考虑： 敷料控制微环境的能力 敷料贴敷及去除的容易程度 敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性 敷料形态需符合贴敷的解剖部位 合适的敷料尺寸 使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施 每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的 若预防性敷料破损，移位，松动或过湿，则予以更换,使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估 （即软硅酮有边型敷

19、料，容易揭开进行常规皮肤检查，而不会造成粘胶损伤或其他皮肤损伤）,.,目前尚无针对mdr pu 发生风险评估工具 用braden压疮风险评估表评估骨隆突处压疮和mdr pu，发现两种压疮发生的关键风险因素一致 研究发现braden 评分高风险患者比低风险患者的mdr pu发生风险增加1.8倍 但是braden压疮风险评估量表不包括对器械的直接评估，而临床护士对器械导致压疮的考虑与关注十分不足，在评估时多未从器械方面考虑 未来应该开发用于评估mdr pu发生风险的工具，评估内容应包括对器械的评估，如使用数量、使用时间等,冯尘尘，马园园等.医疗器械相关性压疮的护理研究进展.中国护理管理，2016,16（5）：581-584.,.,关于重症患者,支撑面 1.对全身及局部氧合灌注状态不佳的患者，评估一下是否需要改变压力再分布支撑面，以改善压力再分布，降低剪切力，并控制微环境。按需要使用其他方法（如辅助翻身，叩背） 2.对于因病情限制无法翻身的患者，如暂时人工气道患者，脊髓不稳定患者和血液动力学不稳定的患者，要评是否需要更换支撑面,.,体位调整 1. 收入院后尽早启动体位调整计划 1.1.根据患者对调整体位的耐受程度，来修订体位调整计划 2.考虑进行缓慢逐步的翻身，这样有充足的缓冲时间以稳定血液