围手术期血糖管理

1、.,围手术期的血糖管理,天津市第三中心医院内分泌科 王璐,目 录,最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者，其中40%的患者血糖超过180mg/dl,回顾性综述，涉及普外科、肥胖手术、血管手术和脊柱手术患者，评估糖尿病、围手术期高血糖和不良事件之间的关系,kotagal m,et al. ann surg. 2015 jan;261(1):97-103.,2010-2012年手术患者 n=40836,糖尿病患者 n=7833(19%),非糖尿病患者 n=33003(81%),bg检测 n=12663 (38%),bg180 n=11907 (94%),未检测bg n=20340 (62%

2、),bg180 n=756 (6%),bg检测 n=6595 (84%),bg180 n=3968 (60%),未检测bg n=1238 (16%),bg180 n=2627 (40%),40%的患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上,frisch a et al. diabetes care 2010; 33:1783-8.,血糖 7.8mmol/l,血糖 7.8mmol/l,术后，40%的患者平均血糖7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之间，1/4的患者血糖10mmol/l,前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术的患者(接

3、受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响,围手术期患者血糖控制未得到足够的重视,cook cb,et al. endocr pract. 2007 mar-apr;13(2):117-24.,对70名临床医生的问卷调查,围手术期高血糖的特点,围手术期高血糖患者： 已知糖尿病患者 未被诊断的糖尿病患者 发生“应激性高血糖” 治疗引起的高血糖,lancet 2009; 373: 1798807,高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术后病死率增加的主要原因之一,外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高,shen c, gu t; et al. exp t

4、her med. 2013 nov;6(5):1220-1224.,200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化,血糖(mmol/l),对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水平的变化，上图所示为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高,手术过程中严重高血糖(10mmol/l)的发生率最高,frisch a et al. diabetes care 2010; 33:1783-8.,患者比例,美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死

5、亡率,手术中血糖显著高于术前和术后,polderman ja,et al. j diabetes sci technol. 2015 jul 21.,血糖(mg/dl),术前,术中,术后,前瞻性队列研究，纳入150例行剖腹手术的女性患者，围术期每小时监测一次毛细血管血糖，评估女性剖腹手术围术期高血糖的发病率,围手术期血糖升高的机制,麻醉,代谢 应激,危重 疾病,胰岛素分泌 胰岛素抵抗,升血糖激素,糖异生 糖原合成,高血糖,1.细胞趋化与吞噬作用受损 2.粘附分子表达增加 3.补体功能下降 4.血管舒张功能下降 5.no生成受损,炎症反应增加、易受感染、 多器官功能障碍,lipshutz ak,

6、et al. anesthesiology. 2009 feb;110(2):408-21.,小 结,糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显著高于术前和术后 围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的方案错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识,目 录,围手术期高血糖导致患者预后不佳,03,01,03,04,增加围手术期并发症及住院时间,增加术后感染,增加死亡率 和发病率,增加认知 障碍风险,02,hba1c6.5%的患者围手术期并

7、发症增加,hba1c6.5%(n=1003),围手术期并发症发生率(%),subramaniam b,et al.anesth analg. 2014 feb;118(2):277-87.,前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术的患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响,p=0.03,hba1c6.5%(n=458),围手术期并发症与患者hba1c水平相关，hba1c6.5%的患者围手术期并发症发生率显著增加,围手术期并发症包括：心梗，卒中，肺炎，肾衰竭，心包填塞，死亡等,入住icu时血糖8.3mmol/l的患者住院时间显著延

8、长,filho no, et al. j neurosurg pediatr. 2016 jan 1:1-5.,回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患者（12岁），评估术前高血糖与并发症发生率的相关性,住院天数(四分位数间距),p=0.003,p=0.003,icu病房住院时间,全部住院时间,按照患者进入icu时的血糖水平分类， 比较患者在icu病房住院时间和全部住院时间的长度,糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率显著高于非糖尿病患者,frisch a et al. diabetes care 2010; 33:1783-8.,死亡,肺炎,切口感染,脓毒血

9、症/ 菌血症,尿路 感染,急性心梗,急性肾衰,美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率,患病率,*,*,*,*,*,*,*,*p0.05,入院初次血糖9.4mmol/l的患者累积存活率显著低于血糖9.4mmol/l的患者,zhang x,et al. neuropsychiatr dis treat. 2014 feb 19;10:361-70.,自心脏手术后时间(天),存活率,单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后

10、认知功能的影响 校正了可能的风险因素（年龄、性别、心衰等级、糖尿病史、入院血糖）后，采用cox比例风险回归进行生存分析示，入院初次血糖9.4mmol/l的患者，其神经认知相关结局比血糖9.4mmol/l的患者更差,围手术期hba1c是增加感染的风险因素之一,dronge as,et al. arch surg. 2006 apr;141(4):375-80,校正后hr,感染的风险因素,回顾性观察研究，纳入647例接受非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好的血糖控制是否能降低术后感染,围术期高血糖增加术后认知功能障碍风险,zhang x,et al. neuropsychiatr dis treat

11、. 2014 feb 19;10:361-70.,入院初次血糖每升高20mg/dl，术后认知功能障碍风险增加16% (hr=1.16,95%ci 1.13,1.2,p0.001),血糖(mg/dl),认知功能障碍患者的血糖显著高于无认知障碍的患者,*,*,*,*p0.05,单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者，平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响,小 结,围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，研究报道的围术期高血糖导致的不良结局有：围手术期并发症及住院时间增加、死亡率和发病率增加、感染发生率增加、认知功能障碍风险增加等 因此，需要在

12、围手术期进行合理的血糖控制,目 录,高血糖、低血糖均会导致不良临床结局,百分比,duncan ae. curr pharm des. 2012;18(38):6195-203.,死亡率 插管时间延长 肾脏发病率 严重感染 总发病率,血糖(mmol/ll),单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/l时血糖对不良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局的风险,指南不推荐过于严格的围手术期血糖控制目标,1. 2015 joslin糖尿病中心.外科和icu糖尿病住院患者血糖管理指南 2.nhs：dhatariya k,et al. diabet med.

13、2012 apr;29(4):420-33.,joslin 糖尿病中心,危重症患者 7.8-10mmol/l 非危重症患者 5.6-10mmol/l,nhs指南,围手术期血糖控制目标为6-10mmol/l，4-12mmol/l也可,中国麻醉协会指南,不建议过于严格的血糖控制： 正常饮食患者：fpg7.8mmol/l，ppg10.0mmol/l；禁食者：10.0mmol/l,美国内科医生学会,推荐接受胰岛素治疗的内/外科icu患者血糖控制在7.8-11.1mmol/l,3.2014中国麻醉协会指南 4.qaseem a,et al. am j med qual. 2014 mar-apr;29(

14、2):95-8.,术前胰岛素治疗方案,boscolo m,et al.acta anaesthesiol belg. 2014;65(4):167-74.,围手术期的血糖管理方案手术前,2015 joslin糖尿病中心.外科和icu糖尿病住院患者血糖管理指南,围手术期血糖管理流程,详细病史及体格检查 确定糖尿病分型及其治疗方案， 评估患者血糖控制情况、及并发症情况 术前监测血糖，每天至少3-4次/天 糖尿病患者手术最好安排在上午 肠道准备： 肠道准备期间减少胰岛素剂量 停用短效胰岛素以及口服降糖药物,peri-operative diabetes management guideline,20

15、12 july.,术前 pre-operative 评估血糖控制情况（目标：5-10mmol/l） 空腹fast from midnight,需胰岛素治疗* 暂停早晨的胰岛素、oad、胰岛素泵 麻醉前予gi治疗（before 10am） 术中监测血糖水平,不需胰岛素治疗* 暂停所有的oad 术前及术中每小时监测血糖 血糖10mmol/l，需gi治疗 采用超过1种oad，需gi治疗,当日停用所有oad 根据血糖情况调整胰岛素剂量 （若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注射后进食） 每小时监测血糖 血糖10mmol/l，应当予葡萄糖-胰岛素（gi）治疗,每小时监测血糖 持续gi注射至少24h

16、 患者正常进食后可重新开始常规治疗 若患者血流动力学稳定且肾功能水平正常，术后24h可重新开始二甲双胍治疗,每小时监测血糖 在下一餐时重新开始原先的治疗方案 日间手术：若血糖控制不佳，留院调整方案,大手术（major surgery）,小手术（minor surgery）,术后,术后,peri-operative diabetes management guideline,2012 july.,早上手术的血糖管理流程,*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者 不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者,术前（pre-operative） 评估血糖控制情况（目标

17、：5-10mmol/l） 术前若干天按常规剂量给予胰岛素及口服药物,手术当天 暂停早晨所有oad 调整胰岛素用量 提前早餐，6am后开始禁食 每小时监测血糖，若血糖低于4mmol/l需静脉葡萄糖注射,需胰岛素治疗* 暂停早晨的胰岛素、oad 麻醉前予以gi治疗 gi开始后暂停用胰岛素泵 术中每小时监测血糖水平,大手术（major surgery）,不需胰岛素治疗* 暂停当日oad 手术期间每小时监测血糖 血糖10mmol/l，予gi治疗,小手术（minor surgery）,可按基础率继续采用胰岛素泵治疗 术中每小时监测血糖 血糖10mmol/l，予gi治疗,下午手术的血糖管理流程（1）,pe

18、ri-operative diabetes management guideline,2012 july.,*需胰岛素治疗：1型糖尿病患者及需胰岛素治疗的2型糖尿病患者 不需胰岛素治疗：饮食控制或口服降糖药控制的2型糖尿病患者,术后每小时监测血糖 患者正常进食后重新开始原先的治疗方案 存在肾功能异常的大手术患者，当血流动力学稳定且血肌酐水平正常，术后24h以后应用二甲双胍治疗 日间手术患者：若血糖控制不佳，予留院治疗 日间手术患者，可在下一餐时重新开始二甲双胍治疗,术后（post-operative）,peri-operative diabetes management guideline,2012 july.,下午手术的血糖管理流程（2）,围手术期胰岛素的剂量调整方案,boscolo m,et al.acta