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1、2020春季开学心理健康状况问卷调查表2020春季开学心理健康状况问卷调查 亲爱的同学们，请你仔细阅读每一条描述，根据你个人的真实情况回答，选择相应的选项，答案没有对错之分，真实作答即可。 姓名： 班 级： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 1.面对开学，你是否出现过以下“开学焦虑症”现象？ 还留恋在假期无忧无虑的生活之中，一想起上学，心里多少有点不乐意 在寒假里作息时间完全打乱了，饮食也没有了规律等，想到上学，就会难受 表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象 在身体状况上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状 没有以上状况 2.假期里你一般早上起床时间是： 7点以前 7-8点 8-9点 9-

2、10点 10点以后 不确定，没有规律 3.假期里你一般晚上就寝时间是： 21点以前 21-22点 22-23点 24点以后 不确定，没有规律 4.假期中，你每天的平均学习时长为：（ ）小时 5.假期中，你每天运动时长为：（ ）小时 6.假期中，你每天平均使用电子休闲产品休闲、娱乐的时长共：（ ）小时（网课时间除外） 7.你一般如何度过在家的闲暇时间？（按所花时间从高到底排序） 看剧、看电影、追番 看书 陪伴家人 网上聊天 打游戏 运动 画画、弹琴等艺术活动 刷微博、刷抖音 撸猫、撸狗、养宠物 关注疫情新闻 你的排列顺序是： 8.假期中，你有制定计划吗？ 有 没有 9.你的计划完成情况如何？ 没

3、有制定计划 部分完成，不太满意 基本完成，比较满意 有序完成，非常满意 基本没执行，对自己很失望 10.假期中，你的课后作业完成情况如何？ 从来不做 完成20% 完成40% 完成60% 完成80% 全部完成 11.如果遇到不会的题目你会如何处理？ 问老师 问同学 自己上网查 无所谓 12.与在校学习效率相比，你认为网课学习的效率 较高 差不多 没感觉 较低 13.你觉得你最近的心理状况如何？ 非常好 有点小困惑 问题很多，特别烦恼 有心理疾病 保密 14.如果状态不好，你会向谁求助？ 家人 好友 网友 同学 老师 热线电话 其他 15.疫情期间，你与父母的沟通情况如何？ 非常好 比较好 一般 不太好 很不好 16.这次疫情对你的生活有什么样的影响？ 完全没影响 有一些负面影响 造成了很多负面影响 有一些积极的影响 对我来说是好事 其它 17.本次假期中，你最开心的事情是？ 18.假期中，你最大的烦恼或困惑是什么？ 19.对开学后的学习和生活，你有担心和顾虑吗？ 没有 有 20.开学后，你认为自己是否需要心理疏导？ 非常需要 比较需要 不需要，自己可以调节 无所谓 21.如果需要开学后的心理疏导，你希望以怎样的形式进行？ 专题讲座 团体心理辅导 专题心理课 个体咨询 其它 22.如果需要开展心理疏导，你希望涉及哪些方面的

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