围手术期寒战发生机制及处理

1、.,围手术期寒颤发生机制及处理,南方医科大学珠江医院 麻醉科 杜秋磊,.,目录,1.发生机制及概念 2.寒颤的危害性 3.麻醉原因及不良反应 4.预防及治疗 5.麻醉之应用,.,寒颤的发生机制,1.目前寒颤的确切发生机制尚不清楚，可能是神经、内分泌及运动等系统共同调节寒颤的发生、发展过程。 2.寒颤，通过骨骼肌快速节律性收缩而产热，是机体对低体温的代偿反应。 3.体热的再分布是造成寒颤的重要因素。 4. 5-ht ， 去甲肾上腺素和肾上腺素 ，多巴胺,.,解剖-它在哪,.,发大图,.,寒颤产热,.,影响体温调定点,1963年，feldberg 和myers首次发现去甲肾上腺素和5-ht在下丘脑

2、视前区的平衡状态决定体温调定点水平的高低。研究证明往猫的脑室注射肾上腺素和其他胺类神经介质可产生相应的体温调节效用。如注入5-ht可导致寒颤的发生，血管收缩同时升高机体深部的温度；相反，如注入去甲肾上腺素和肾上腺素则可降低体温并拮抗5-ht所致的体温升高效应；用相似于去甲肾上腺素剂量的多巴胺注入清醒猴的下丘脑可产生相似于去甲肾上腺素的作用，但降温的程度相对较轻。,.,寒颤的危害性,1）机体代谢率显著升高，机体耗氧量增加，氧耗为通常的25倍，同时二氧化碳和乳酸生成增多，机体通过加强呼吸和心脏作功取得代偿，心肺负荷因此增加，对危重病人可导致心肺功能衰竭。伤口破裂。 2）动态心电图证实，体温低于35

3、的病人，心肌缺血的比例明显高于体温正常的病人。 3）低温下寒颤，血小板功能可遭损害，凝血级联反应抑制，失血量显著增加，输血量增多。,.,1椎管内阻滞后寒颤的发生原因,椎管内阻滞后寒颤的发生率高达60。剖宫产更高。其可能机制为：1.机体对寒冷的反应被消弱，2.由于运动神经阻滞可减少肌肉运动和张力而减少产热3.阻滞后外周的冷感觉传入信号被阻断,因而中枢不指令增加外周温度等因素致使机体产热减少，中央室温度进一步下降，引起寒颤反应。,.,2全麻所致寒颤的原因,低温患者从全麻中苏醒时，也常发生寒颤，其机理可能是麻醉剂抑制体温调节系统，使寒颤的阈值降低，麻醉作用消失过程中，寒颤的阈值恢复正常使正常的体温阈

4、值之间出现差值，故导致寒颤的发生。但值得进一步研究的现象是：在严重低温状态下，常常不出现寒颤，而体温接近正常的患者常常发生寒颤。,.,3 .其它 诱因,研究发现50%的患者深部体温为38.4，故认为手术的刺激可导致体温调定点的上移，导致寒颤的发生及体温的升高。另外，感染，肺不张（缺氧性寒颤），创面释放的致热物质，体表消毒，手术野暴露，散热超过代谢产热及术中输入大量的低温液体，室温过低，病人本身原因等均可导致寒颤的发生。,.,预防及治疗,.,预防措施,1术前心理护理手术前1 d，到病房了解患者的病情及心理状态，给予患者必要的解释，包括硬膜外麻醉的可靠性、方式等。 2调整手术间温度湿度，减少机体散

5、热在秋冬及初春季节，气温偏低，术前术中保持体温很重要。因此，在患者进入手术室前，宜提前将室温提高至25左右，麻醉前要给患者盖好被子，提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间。需要注意的是，如有条件，应控制室内湿度在40%60%之间，以减少患者术中的蒸发散热。另外，不应以自我感觉来判定患者是否舒适，因为患者术中无太多覆盖，且体腔暴露，散热要比普通人大得多。 3输入预热液体术中所输入的液体及冲洗体腔所使用的液体应提前预热，以免不必要的热交换所引起的体热散失。我们的做法是，将液体提前放入40的水浴锅内加热，然后用于患者。术中所输库血，可组织台下人员进行适当预热。 4术前及术中用药术前应根据患者具体情况给予镇静催

6、眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠、镇痛联合用药，如哌替啶、安定等。 5及时处理输血或输液引起的致热源反应此类反应除有寒颤外，还有皮疹等临床表现，因此应认真细致观察并加以区别，及时给予抗过敏处理。 6吸氧如果因室温低或其他原因使患者体温降低至3430，机体则通过增加产热和减少散热来保持体温，从而出现寒颤。此时，血糖升高，心率、心律也出现相应变化，氧利用减少，如果吸入氧浓度不够，就很容易出现低氧血症。为避免此反应发生，术中应持续面罩给氧。,.,寒颤的常见手术治疗药物（1）,研究证明单胺类物质、抗胆碱，阳离子，内源性肽类物质和nmda(甲基天冬氨酸)受体拮抗剂，兴奋剂等均可作用于体温调节系统，参与体温

7、的调节，这些物质现均已应用于临床寒颤的治疗，并取得不同程度的疗效。,.,寒颤的常见手术治疗药物（2）,1.单胺类物质 止痛剂-曲马多（促进5-羟色胺的释放） 2肾上腺素能受体激动剂（神经冲动传道减慢） 抗高血压药 ketanserin主要拮抗5-ht、1肾上腺素能受体 5-ht3型受体拮抗剂是一类抗呕吐药。 2.抗胆碱毒扁豆碱、度冷丁及可乐亭,3. 内源性肽类物质：在大脑尤其是下丘脑中存在大量的肽类物质。根据这些肽类物质对神经冲动的影响不同可将其分为三类：局部应用促甲状腺素释放激素，可降低视前区/下丘脑热敏神经的兴奋，并激活冷敏神经，故导致高热；应用血管紧张素ii及吗啡可分别抑制热敏神经及冷敏

8、神经；胃泌素和神经加压素对两类神经纤维的冲动传导均具有抑制效应。硬膜外腔注射舒芬太尼可产生剂量依赖性的体温降低及寒颤的发生。 4.阴阳离子：ca2+可导致体温降低， na+则可导致体温升高,.,寒颤的常见手术治疗药物（3）,.5 nmda受体拮抗剂 硫酸镁是nmda受体拮抗剂，近来发现其也可拮抗寒颤的发生。 苯海拉明兼有m及nmda受体拮抗效应，可用于围术期止痛并可有效防治寒颤的发生。 氯胺酮是竞争性nmda拮抗剂，也可用于治疗术后寒颤，但鉴于其还具有麻醉，阻止氨的摄取、受体兴奋等效应，故应慎用。 .6 兴奋剂 利他林是另一种有效的抗寒颤药物。它兴奋效应的作用机理是作用于多巴胺、去甲肾上腺素和

9、5-ht神经纤维突触前部位，阻止这些神经递质的再摄取。 吗吡啉酮是一种弱效兴奋剂，它主要是兴奋呼吸中枢。另外，氟烷麻醉后，应用吗吡啉酮还具有催醒效应。 7 其它 （1）全麻催醒药 多沙普仑为一种新型的全麻催醒药，研究证明0.5mgkg1多沙普仑缓慢静注可有效治疗全麻术后寒颤的发生，且对血压、心率无明显影响。 （2）地塞米松，氨基酸也可不同程度减轻寒颤的发生率。,.,实验资料,1. nishimura等表明，全麻术后寒颤与外周体表温度减低有关且年轻病人麻醉后寒颤的发病率高于老年病人。 2. crossley观察2595例观察室病人，发现男性病人的寒颤发生率显著高于女性病人；青壮年病人高于小儿和老年病人。寒颤的发生与病人身高、体重无明显关系。 3. goold报道，术前应用止痛药，寒颤发生率高于不用止痛药者。 4. sessler等对硬膜外麻醉病人，采取【皮肤加热】或不加热措施，结果不加热组的寒颤发生率高，鼓膜温度明显降低。 5.sharkey观察30例寒颤病人使用【辐射热治疗】，22例寒颤