专家共识法在中医临床实践指南中应用的关键技术要素研究_W

1、 2012 第十四卷 第六期 绎Vol.14 No.6 摘 要：目的：探讨德尔菲法和共识会议法在中医临床实践指南中的应用规范。方法：检索 1978 年1 月2010 年 8 月发表的采用德尔菲法、共识会议法制订的中医临床实践指南，建立指南评价数据库， 提取指南的基本信息、专家基本情况、进行的轮次数、用于解决的问题进行描述性统计分析。结果：共纳 入 167 个指南，其中德尔菲法制订 12 个，共识会议法制订 155 个。德尔菲法组的专家数为 39.889依 17.36，主要来源于全国，平均工龄在 20 年以上；轮次数为 2.538依0.877；用于指南制订。共识会议法组的 专家数为 11.137

2、依2.753，主要来源于省市级，平均工龄在 10 年以上；轮次数为 3.721依0.691；用于指南 制订。结论：在中医临床实践指南制订中德尔菲法和共识会议法的专家遴选有待进一步规范，建议在指 南制订中综合使用这两种方法。 关键词：德尔菲法 共识会议法 中医临床实践指南 技术要素 doi: 10.3969/j.issn.1674-3849.2012.06.006 临床实践指南是系统发展起来的说明，以帮助在特定临床情况下，对合理的卫生保健做出决策元元元。 中医临床实践指南是体现中医药最佳治疗方案或方法的有效载体，是规范中医临床实践，提高中医临床疗效和安全性的有效途径。笔者前期研究发现，专家共识法

3、是中医临床实践指南制订的主要方法，其中以德尔菲法和共识会议法的应用较多1,2。德尔菲法和共识会议法的应用是否规范很大程度上影响着中医临床实践指南的质量，因此，非常有 必要研究分析德尔菲法和共识会议法在中医临床 实践指南中应用的关键技术要素，以规范其应用。 一、研究方法 1. 研究对象选择 1978 年 1 月2010 年 8 月国内发表的所有采用专家共识法制订的中医临床实践指南为研究 对象。研究范围包括基于专家共识的中医临床实践 指南（Consensus-based guideline, CB）、专家共识 循证中医临床实践指南（Consensus-based guideline and evi

4、dence-base guideline, CB-EB）、循证中医临床收稿日期：2012-03-09修回日期：2012-06-11*中国中医科学院自主选题（Z0135）：中医临床实践指南与国际接轨的关键技术要素研究，负责人：吕爱平，宇文亚；国家中医药管理局课题 （ZYYS-20110032-2）：中医临床诊疗指南评价方法与推广示范研究，负责人：吕爱平，宇文亚。 元元 通讯作者：韩学杰，研究员，硕士生导师，主要研究方向：中医标准规范共性技术研究，E-mail：；吕爱平，本刊编委，首席研究员，博士生导师，主要研究方向：中医病证关联研究，E-mail：lap6406761

5、1126.com。 元元元Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: a guideline developers handbook.http:/www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/. 2136 也 World Science and Technology/Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica 页 专家共识法在中医临床实践指南中应用的关键技术要素研究 阴宇文亚 韩学杰元元信富荣 史楠楠 王丽颖吕爱平元

6、元 （中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京 100700） 世界科学技术中医药现代化绎中医研究 实践指南（Evidence-base guideline, EB）。2. 检索策略选择 Medline、Cochrane 图书馆、National Guideline Clearinghouse (NGC)等数据库，以“consensus method” or“Delphi method”or “nominal group technique”or “consensus development conference” and “clinical practice guideline”and “

7、Chinese Medicine”o“r Tra原 ditional Chinese Medicine”为关键词，检索 1978 年 1 月2010 年 8 月发表的有关文献；选择中国期刊全文数据库（CNKI）、中国中医药文献数据库、中国医 用信息资源系统（维普）、中国疾病知识总库等数据 库和以“专家共识法/德尔菲法/共识会议法”和“临床 实践指南”和“中医药”为关键词，检索 1978 年 1 月 2010 年 8 月的有关文献； 手工检索 1978 年 1 月 2010 年 8 月出版的中医临床诊疗指南相关书籍。 3. 分析方法根据制订方法，将指南分为德尔菲法组和共识会议法组，建立“中医临床

8、实践指南评价数据库”， 分别提取指南的基本信息、专家基本情况、进行的轮次数、用于解决的问题，采取双人双次录入的方式录入数据库，选择性导出数据，采用描述性统计分析法进行统计。 专家的职称、专家的平均工龄进行分析，具体见表15。 3. 进行的轮次数两组进行的轮次数分析，具体见表 6。4. 用于解决的问题德尔菲法和共识会议法用于解决的问题分析， 具体见表 7。 表 1 两组专家数量（x依s） 组别指南数量专家数量1239.889依17.36德尔菲法组 共识会议法组15511.137依2.753 注：德尔菲法制订的指南，专家数量在 2060 人；共识会议法制订的指南，专家数量在 10 人左右。 表 2

9、 两组专家来源范围 组别指南数量 全国 省市级 县级 乡镇 德尔菲法组128100 共识会议法组155410500 注：在德尔菲法制订的指南中，专家主要来源于全国范围；在共 识会议法制订的指南中，专家主要来源于省市级。 表 3 两组专家来源机构 组别指南数量 医院 高校 研究院所 学会 企业 二、结 果1284060德尔菲法组1. 纳入指南的基本情况 共纳入中医临床实践指南 167 个313，其中采用 德尔菲法制订的指南有 12 个，采用共识会议法制订的指南有 155 个。涉及的病种以中医内科常见病、多发病、疑难病为主，主要包括循环系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、造血系统疾

10、病、风湿性疾病、内分泌代谢性疾病、精神疾病。此外，也包括外科、妇科、儿科疾病。 其中 86.23%的指南是由医院组织制订的，主要 共识会议法组 155148371361441 注：在德尔菲法制订的指南中，专家主要来源于医院和学会；在共识会议法制订的指南中，专家主要来源于医院、研究院所和学会。 表 4 两组专家的职称 副高级以上 中级以上初级以上组别指南数量 正高级 德尔菲法组122330 共识会议法组1552170124 注：在德尔菲法制订的指南中，专家主要是中级和副高级以上； 在共识会议法制订的指南中，专家主要是初级以上。 表 5 两组专家的平均工龄 有中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院

11、 门医院、友好医院、北京中医药大学附 属东直门医院、北京中医药大学附属东方医院、湖北省中医院、北京中医医院等；78.44%的指南是国 家中医药管理局资助项目；97.60%的指南是在 1996 年2010 年期间发表的。 2. 专家的基本情况根据获得的数据（部分数据缺失），分别对两组指南的专家数量、专家来源范围、专家来源机构、 组别指南数量 5 年以下 5 年以上 10 年以上 20 年以上 德尔菲法组 120025共识会议法组 155001495 注：在德尔菲法制订的指南中，专家平均工龄主要在 20 年以上； 在共识会议法制订的指南中，专家平均工龄主要在 10 年以上。 也World Scie

12、nce and Technology/Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica页 2137 2012 第十四卷 第六期 绎Vol.14 No.6 表 6 两组专家进行的轮次 组别指南数量轮次（x依s） 才能达到共识，单纯采用德尔菲法制订指南具有一定的局限性。 共识会议法由各相关专家、群体、代表等以投票、排序或其他达成共识的互动方法（公开讨论的 方式），针对决策或研究发现进行评估, 再将这些多 元化的决议整合出最重要的指导建议。其优点在于：可以面对面地进行讨论、交流，有利于产生更多的 意见和建议；形式灵活，内

13、容更丰富；经济方便， 有利于快速决策。共识会议法的缺点是对于群体意见的综合分析方法尚不明确14。 专家的选择情况、进行的轮次数、用于解决的问题是共识会议法的关键技术要素。全面性、合理性是共识会议法专家选择的基本原则。根据研究的问题， 共识会议法可进行数轮。共识会议法主要适用于解决有一定研究基础，但可能存在学术争议， 需专家面对面讨论才能达成共识的问题，例如，疾病的中医证候诊断标准。从本研究结果来看，共识会议法的专家主要来源于省、市级，由医院、研究院 所和学会、平均工龄在 10 年以上、初级职称以上约10 人组成。其专家遴选的全面性较差，可能存在地区上的选择偏倚，但其合理性较好。共识会议法进 行

14、的轮次数较规范。目前中医临床实践指南的制订多采用共识会议法，由于对群体意见的综合分析方法尚不确定，因此单纯采用该方法制订指南具有一 定的局限性。 总体来说，德尔菲法和共识会议法是中医共识临床实践指南制订采用的主要方法，其应用有待于进一步规范。鉴于循证指南是国际指南开发的主流，笔者 建议，我国应积极开发中医循证临床实践 指南，在循证证据不足的情况下，综合采用德尔菲法和共识会议法获得循证证据，以提高中医临床实践指南的质量。德尔菲法组122.538依0.877 共识会议法组1553.721依0.691 注：在德尔菲法制订的指南中，进行的轮次主要在 1耀3 轮；在共识会议法制订的指南中，进行的轮次主要

15、在 3耀4 轮。 表 7 两组解决的问题比较分析 组别指南数量 制订指南 确定证型 形成方药 其他 德尔菲法组128301 共识会议法组 1551273325 注：在两组指南中，德尔菲法和共识会议法均主要用于制订指南。 三、讨 论德尔菲法通常采用不谋面的邮寄问卷方式征求反馈意见和建议等，然后将所汇集的意见进行统计学上的综合处理，并再次进行意见和建议征求， 得到二次反馈。这样的征求与反馈的过程重复数次，直到参与者达到某种程度的共识。其优点在于： 充分发挥各位专家的作用，取各家之长，避各家之短，准确性高；避免共识会议法的缺点。例如，权威的意见影响他人的意见；有些专家碍于情面， 不愿意发表与其他人不

16、同的意见；出于自尊心而不愿意修改自己原来不全面的意见。德尔菲法的主要缺点是过程比较复杂，花费时间较长。 在德尔菲法中专家的选择情况、进行的轮次数、用于解决的问题是该方法的关键技术要素。全面性、合理性是德尔菲法专家选择的基本原则。全面性是指从范围上尽可能全面的遴选相关专家；合理性是指从结构上尽可能遴选与指南制订学科相 关的专家。德尔菲法通常进行 35 轮。在中医临床 实践指南制订中，德尔菲法主要适用于解决有较好研究基础，不需要专家面对面讨论，较易达成专家共识的问题。例如，疾病治疗常用的中成药、方剂。 从本研究结果来看， 专家的遴选主要来自全国范 围，由医院和学会、平均工龄在 20 年以上、中级和

17、副高级职称以上 2060 人组成。其专家遴选的全面性比较好，但其合理性欠佳，主要是缺乏高校和研 究院所的专家；进行的轮次主要在 13 轮，轮次数较少；其主要用于指南制订，但部分疾病的中医证候诊断标准研究基础较薄弱，需要专家面对面讨论 参考文献 1 宇文亚,韩学杰,谢雁鸣,等.共识会议法在中医临床实践指南中的应用 现状分析.世界科学技术-中医药现代化,2011,13(4)颐724727. 宇文亚,2 韩学杰,史楠楠,等.专家共识法在中医临床实践指南研究中的应用现状 分析.上海中医药杂志,2011,45(1)颐1519. 3 全国冠心病辨证论治研究座谈会. 冠心病( 心绞痛、急性心梗) 中医辨证

18、试行标准.中医杂志,1980,21(8)颐46. 4 中国中医药学会内科分会中风专业组.中风病中医诊断、疗效评 定 5标准.中医药杂志,1986,1(2)颐56. 全国中医学会内科分会. 心痹诊断及疗效评定标准. 中国医 2138 也World Science and Technology/Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica页 世界科学技术中医药现代化绎中医研究 药学报,1988,3(2)颐66. 6 危北海, 周建中, 陈泽民. 慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准.中国中西医结合杂志,1990,

19、10(5)颐318319. 7 国家中医药管理局脑病急症科研协作组. 中风病辨证诊断标准 （试行）.北京中医药大学学报,1994,17(3)颐6465. 8 国家中医药管理局脑病急症科研组. 中风病诊断与疗效评定标准(试行).北京中医药大学学报,1996,19(1)颐5556. 京：中国中医药,2008. 11中医药学会. 中医内科常见病诊疗指南（中医病证部分）. 北京：中国中医药,2008. 12 曹洪欣,.中医循证临中医循证临床实践指南（中医内科）. 北京：中国中医药,2011. 13 曹洪欣,中医药.中医循证临床实践指南（专病专科）. 北京：中国,2011. 910 中医药学会.糖尿病中

20、医防治指南.中国中医药,2007. 14 廖星,谢雁鸣. 共识法在传统医学临床实践指南制定过程中的应用探讨.中西医结合学报,2008,6(6)颐555560. 中医药学会. 中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分）. 北 Study on Key Technique of Experts Consensus in Traditional Chinese Medicine Clinical Practice Guideline DevelopmentYuwen Ya, Han Xuejie , Xin Furong, Shi Nannan, Wang Liying, Lv Aiping(Insti

21、tute of Basic Research in Clinical Medicine, Chinese Academy of Medical Sciences , Beijing 100700, China)Abstract: This study was aimed to explore the clinical practice guideline (CPG) application of Delphi method and consensus conference in traditional Chinese medicine (TCM). The CPGs in TCM develo

22、ped by expert consensus method and published between January 1978 and August 2010 were selected and the database was established. The CPGs were divided into Delphi group and consensus conference group according to their development meth鄄 ods. The general information of guideline and experts, times o

23、f consensus and the main objective of using expert consensus method were extracted from each CPG and analyzed with descriptive statistics. A total of 167 CPGs in TCM were included in the study, which includes 12 CPGs in Delphi group and 155 in consensus conference group. In Delphi group, the expert

24、number is 39.889 依 17.36, consisting of experts with above 20 -year average work time who comes from hospital and association. The time of consensus is 2.538 依 0.877. And the method was used in CPG development. In consensus conference group, the expert number is 11.137 依 2.753, consisting of experts with above 10-year average work time who comes from hospital, university and association. The time of consensus is 3.721 依 0.691. And the method was used in