燃气常规工程查验平行旁站用表

监理文件备查装订封面

样张仅供参考

燃气常规工程

监理现场审核查验记录表单

雌躺明亍检Mt表单

监理现场旁站检查记录表单

工程监理有限公司

二0二0年一月

GB/T50319-2013

表A.0.6旁站记录

工程名称：编号:

旁站的关键部

施工单位：

位、关键T序

旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

A.0.6旁站记录

本表适用于监理人员对关键部位、关键工序的施工过程进行现场跟踪监督活动的实时记

录。本表为旁站记录的通用表式，在工程实施过程中，项目监理机构可根据不同的旁站对象，

设计有针对性、可操作的旁站记录表式。旁站人员应将旁站部位的施工和监理工作情况、发

现问题及处理情况作详细记录。施工情况包括施工单位质检人员到岗情况、特殊工种人员持

证情况以及施口1械、材料准备及关键部位、关键工序的施工是否按施工方案及工程建设强

制性标准执行等情况。

发现的问题及处理情况：

旁站监理人员（签字）：

年月II

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

令里内监理

StPERytsiON

燃气常规工程监理核查记录表单

1、施工图监理审阅记录表

2、施工图设计现场交底记录表

3、施工单位资质、施工人员资格监理审查记录表

4、分包单位施工资质监理检查记录表

5、进场施工机械设备监理查验记录表

6、进场材料监理查验记录表

7、施工测量监理复核记录表

8、无损检测探伤报告监理核查记录表

9、阀门试验监理旁站检查记录表

10、施工现场安全检查监理记录表

燃气常规工程监理平行检验记录表单

11、管沟开挖质量平行检验记录表

12、管道下沟质量平行检验记录表

13、管沟回填质量平行检验记录表

14、钢管管口组对质量平行检验记录表

15、钢管焊接质量平行检验记录表

16、钢管防腐层补口补伤质量平行检验记录表

17、PE管焊接（热熔）质量平行检验记录表

18、PE管焊接（电熔）质量平行检验记录表

19、立管安装质量平行检验记录表

20、阴极保护（牺牲阳极）平行检验记录表

21、阴极保护（外加电流）平行检验记录表

22、调压设备安装工程质量平行检验记录表

23、管道附属工程（保护板、示踪线、电子标识）平行检验记录表

24、管道附属工程（管道标识、警示牌）平行检验记录表

燃气常规工程监理旁站记录表单

25、管道吹扫旁站记录表

26、管道强度试验旁站记录表

27、管道严密性试验旁站记录表

28、阀门安装旁站记录表

29、钢管连头施工旁站记录表

30、PE管连头施工旁站记录表

31、顶管施工旁站记录表

32、定向钻施工旁站记录衣

33、过河跨越施工旁站记录表

34、立管试验旁站记录表

表1施工图监理审阅记录表

监理单位:编号:ML01-2016-

工程名称工程地点

设计单位施工图号

施工单位审阅时间

审阅施工图纸发现的问题

处理意见：

专业监理工程师：

日期：

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表2施工图设计现场交底记录

监理单位：编号：ML02-2017-

工程名称施工图号

交底内容交底时间

施工图设计交底内容：

设计方代表建设方代表用户代表

监理方代表施工方代表

会审结论

意见

注：本表一式四份，建设、设计、施工、监理机构各留存一份。

表3施工单位资质、施工人员资格监理审查记录表

监理单位:编号:ML03-2016-

工程名称工程地点

施工单位姿质编号

资质等级资质有效期

承包工程范围：

特殊作业人员资质

序号姓名工种合格证号合格项目代号有效期

核查意见：

监理工程师：日期：

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表4分包单位施工资质监理检查记录表

监理单位：编号：ML04-2016-

工程名称工程地点

施工单位资质编号

资质等级资质有效期

承包工程范围：

特殊作业人员资质

序号姓名工种合格证号合格项目代号有效期

核查意见：

监理工程师：日期：

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表5进场施工机械设备监理查验记录表

监理单位：编号：ML05-2016-

工程名称工程地点

使用单位查验时间

设备名称规格型号数量生产厂家安装、使用证明核查结论

实物查验情况：

处理意见：

监理工程师：日期：

注：本表一式一份，项Fl监理机构留存。

表6进场材料监理查验记录表

监理单位：编号：ML06-16-

工程名称工程地点

供货单位查验时间

进场材料名称规格型号查验数量生产厂家质保书编号/批号核查结论

实物查验情况：

处理意见：

监理工程师：日期：

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表7施工测量监理复核记录表

监理单位：编号：ML07-2016-

工程名称施工单位

复核部位复核日期

原施测人测量复核人

测量复核情况（示意图）：

复核结论

现场监理：日期：

注：本表一式二份，监理机构施工单位各留存一份。

表8无损检测探伤报告监理核查记录表

监理单位：编号：ML08-16-

工程名称工程地点

无损检测单位管材规格

探伤合格等级设计探伤比例实际探伤比例

焊口数量焊口探伤数量探伤拍片张数

I级片II级片in级片

一次返修片数二次返修片数

附图（标注探伤焊口和返修口位置）

核查意见：

现场监理：日期：

备注：检查表后附核查影像资料

注：本表一式三份，建设、施工、监理机构各留存一份。

表9阀门试验监理旁站检查记录表

监理单位:编号:ML09-2016-

工程名称工程地点

施工单位施工负责人

阀门名称规格型号

公称压力

阀门编号

(MPa)

介质

壳体压力

(Mpa)

试验时间

(min)

介质

严密性压力

(Mpa)

试验时间

(min)

试验结果

附图(标注阀门试验漏点位置和返修点情况)

核查意见：

现场监理：日期：

备注：检查表后附抽检点影像资料

注：本表一式一份，项目监理机构留存

表10-1施工安全监理检查记录表

监理单位:编号：ML10-2016-

工程名称检查时间

施工单位施工负责人

检查项目检查情况处理意见

安全警示标识

现进场道路平整

场

文材料、设备摆放

明施工人员标识

施防护用品穿戴

工

安全围挡

其他

安全用电警示

安

全用电线路架设

用开关插座等配件

电设备安全接地

其他

施

管沟弃土堆放

工

场脚手架等用具搭设

地沟底施工安全

安交叉作业安全

全

其他

易燃易爆品使用

防

火施工与生产的安全距离

防消防器材状况

爆生线路

其他

结论：

检查人：

注：检查项目可根据现场实际情况增减。本表一式一份，项目监理机构留存。

表10-2施工现场安全检查监理记录表

监理单位：编号:ML10-2016-

工程名称：：施工单位：

总扣分：

检查时间：参检人员：

施工现场安全状况检查记录:

证件、劳保品()回填()临时封堵、吹扫()

电源、接地线()保护盖板()燃气表搬运、安装()

施工设备()警示带()管道、支架及丝口()

工具使用()金属示踪线()阀门方向、刷漆()

安全、防护栏()阀门井()辅材()

安全绳、带()标志桩、砖、贴()强度气密试验()

高空作业()钢管除锈、防腐()综合验收()

过路钢板()管道坡口()工程进度及工期()

交通安全()焊条、焊缝、拍片()竣工资料()

物料堆放()阀门安装()平料、工程决算()

消防措施()物料贮存、管内异物()工地整洁环保()

夜间施工()饱削、焊接、去卷边()爱护财物()

施工噪声()电熔管件、焊接夹具()工作、合作态度()

沟槽()不同材料、壁厚连接()遭投诉记录()

主要违章记录

现场处理记录

通报部门情况：

现场监理人员：总监理工程师：

年月日年月日

注：本表一式三份，建设、施工、监理机构各留存一份。

燃气常规工程监理平行检验记录表单

燃气常规工程监理旁站记录表单

编制及使用说明一一港华集团安全风险部

监理作为第三方参与工程实体形成过程的控制和监督，工程现场监理的主要

工作包括巡视、旁站和平行检验，相应形成的监理记录是监理日志、旁站记录

和平行检验记录。监理巡视要关注到工程现场的施工人员、机电设备、工程材

料、操作方法、环境变化和工序测量等情况，并记录到监理日志中；旁站记录

和平行检验记录的实质性要求，请参照本套监理表单进行记录。监理应当以独

立的视角观察，力求系统、完整、准确地真实记录工程实施的具体情况。相关

情况说明如下：

1、本套监理表单供常规燃气工程使用，常规燃气工程指中低压力的埋地管

道工程及用户安装工程；

2、考虑到各地已经有监理记录统一格式要求，如果政府部门有明确限制，

各监理项目部可以保留其格式，但请注意吸收本套表单的实质内容；

3、本表根据《建设工程监理规范》GB/T50319—2013等相关规范及港华集团

2013年9月9日备忘录6LC1343.集团工程部和客户服务部联合发布“工程质量监

控清单”指引的通报制定；

4、本表供监理在港华集团内参照使用，监理单位可根据实际情况对表格的

形式进行调整，但表格的实质性内容建议保留；

5、本表中未包含的部分，各监理单位可根据需要补充；

6、燃气工程质量验收的划分请参照港华集团工程部《工程质量监控项目清

单一中低压输配管道》（TG/ENG/T52.1/13）中1.4.3、1.4.4条款；一般沟槽开挖、管

道连接、管道敷设、管道防腐补口以及沟槽回填每300米为一个检验批次；当天

工作量不足300米时，以当天完成的分项工程量为一个批次，或该分项工程完成

后在进行下一步工序前，应形成一个检验批次；

7、本表中带有“一一”位置的单元格均不需要填写；

8、本表中：

若“设计/规范值”一栏中为具体数值的，在“监理（建设）单位抽检记录”

一栏中应填写实际测量值，并在“是否符合要求”一栏中给出此项的检查结论；

若“设计/规范值”一栏中为“一一”，则在“监理（建设）单位抽检记录”一

栏中简单填写检查情况，并在“是否符合要求”一栏中给出此项的检查结论；

若“设计/规范值”一栏中为空时，则应根据设计、规范要求给出具体参考

值，并在“监理（建设）单位抽检记录”一栏中填写实际测量值，并在“是否符合

要求”一栏中给出此项的检查结论；

9、本表中若“监理（建设）单位抽检记录”一栏要填写多组数据，则每组数

据之间用隔开；

10、“验收结论及小结”一栏中应填写本次验收的综合情况描述、平行检验

的比例、验收结论等；

11、监理在平行检验、旁站过程中，应当适当拍摄数码照片（记载到备注

栏内），照片要含有日期、时间信息，展示工程部位情况，照片应进行后期处理，

包括编号、整理、添加简要文字说明，按照工程项目打包，采用刻录成光盘或

者其他形式固化的电子文件，并随同纸质资料移交；

12、本表中的施工负责人系指监理记录中所涉及工程的施工方实际管理人,

请勿填写只是挂名的“负责人”；

13、其他未尽事项应在“备注”一栏中加以说明；

14、同一记录表若包含续表的，可以双面打印；

15、管道吹扫、管道强度试验、管道严密性试验、顶管施工、连头（PE、

钢管）、定向钻施工、阀门安装、跨越施工、立管管道试验等为监理旁站项目，

按照旁站记录表记录；

16、使用过程中，如果有任何疑问，欢迎联络主要编写人员：

表11:管沟开挖质量平行检验记录表

监理单位：编号：

工程/子工程名称分部/分项工程名称

施工单位施工负贲人

检验部位/起止桩号

验收数量验收日期

抽检频次

质量检验内容设计/规范值监理（建设）单位抽检记录是否符合要求

/比例

主

沟底标高应符合设计文件及相

控

项1关规范要求，偏差符合规范要TOOmm〜+50mm3点/批

目

求。

1管沟中心线偏移±150mm3点/批

2沟底宽度偏差±150mm3点/批

一

般

项3沟底平整度相邻两点高差W100mm3点/批

目

4沟边堆土与沟槽边缘距离20.5m3点/批

直线段管沟应顺直：曲线段管沟

5——

应圆滑过渡

验

收

结

论

及

小

结

备

注

检查人（签字）：专业监理工程师（签字）：

年月日

表12:管道下沟质量平行检验记录表

监理单位：编号：

工程/子工程名称分部/分项工程名称

施工单位施工负责人

检验部位/起止桩号

验收数量验收日期

抽检频次

质量检验内容设计/规范值监理（建设）单位抽检记录是否符合要求

/比例

主

1管道在管沟内距管沟中心线的偏差<150mm3点/批

控

项

目

2管顶标高符合设计要求3点/批

沟内塌方、石块、枳水、冰雪等是

1——

否清理。

一2管道应平直、无突起、突弯现象——

股

项

目表面无划伤、受损且无明显的纵向

3——

扭曲、环向变形

管子与沟底妥帖结合，局部悬空应

4——

用细土填塞

验

收

结

论

及

小

结

备

注

检查人（签字）：专业监理工程师（签字）：

年月日

表13：管沟回填质量平行检验记录表

监理单位：编号:

工程/子工程名称分部/分项工程名称

施工单位施工负责人

检验部位/起止桩号

验收数量验收日期

抽检频次

质量检验内容设计/规范值监理（建设）单位抽检记录是否符合要求

/比例

1回填土中无冻土、垃圾、木材等——

管道两侧及管顶以上0.15m内的回填

2——

土没有碎石、砖块等杂物

管顶0.5m以上的回填土中石块《

3—3点/批

10%,直径W0,101,且分别均匀

主

回填土分层夯实，密实度符合CJJ33

控4—3点/批

规范要求

项

目5管道埋深符合设计要求3点/批

管道埋深应符合设计要求，与其他管

道及构筑物上卜交叉、或因特殊原因

6—3点/批

埋深不足时，应按照设计要求进行处

理和网填。

回填后，防腐层完整性检漏结果应符

7—100%

合设计要求

回填注意保护管道及管道附属材料

1（阴极保护测试引线、示踪线、电子——

表示器等）不被损坏

•.

般同埴时.每层虚铺厚度为0,Rm,

项管道及管顶以上0.5m内的填土必须

—3点/批

目2

人工夯实。管顶0.5m以上的回填士可

采用小型机械压实。

3回填到达规定高度，表面平整—3点/批

验

收

结

论

及

小

结

备

注

检查人（签字）:专业监理工程师（签字）:

年月日

表14：钢管管口组对质量平行检验记录表

监理单位：编号：

工程/子工程名称分部/分项工程名称

施工单位施工负责人

检验部位/起止桩号

验收数量验收日期

抽检频次

质量检验内容设计/规范值监理（建设）单位抽检记录是否符合要求

/比例

主

控1对口间隙符合焊接工艺规程的要求3点/批

项

目错边量不大于0.1倍壁厚，且不大

23点/批

于1.0mm

1两管口螺旋焊缝或直缝间距N100mm3点/批

环焊缝间距大于管道公称直泾，且

2100%

不小于150nun

一管内已清扫，无污染物，坡口及其

般内外侧表面不小于10mm范围内的

项3——

油、漆、垢、锈、毛刺等污物清除

目

干净，且不得有裂纹、夹层等缺陷。

焊缝的坡口形式和尺寸应符合设计

4——

文件和焊接作业指导书要求。

钢管对接接口任何位置不得有十字

5——

型焊缝

验

收

结

论

及

小

结

备

注

检查人（签字）:专业监理J2程师（签字）:

年月H

表15：钢管焊接质量平行检验记录表

监理单位：编号:

工程/子工程名称分部/分项工程名称

施工单位施工负责人

检验部位/起止桩号

验收数量验收日期

设计/规抽检频次

质量检验内容监埋（建设）单位抽检记录是否符合要求

范值/比例

焊接材料和规格符合相关国家标准和设

1——

计要求

2焊接工艺参数符合焊接作业指导书——

主3无损检测人员具有相应的资格证书——

控

项焊缝无损检测符合JB/T473d或GB12605

4——

目的有关规定和设计要求

焊缝及其热影响区表面无裂纹、气孔及未

5——

熔合

1可一部位的焊缝返修不超过2次，根部只

6允许返修1次，焊缝重修是否使用评定令——

格的返修焊接工艺。

1对焊材烘干及保温——

焊接环境（温度、湿度等）应符合国家现

2——

行相关标准规定和焊接作业指导书要求。

焊接零线不允许搭接在母材上，严禁

3——

在坡口以外的管壁上引弧，

管道开孔边缘与管道焊缝的间距不应

小于100mm。当无法避开时，应对以开

4孔中心为圆心，1.5倍开孔宜径为半径——

的圆中所包容的全部焊缝进行100%射

线照相检测。

当采用气割等热加工方法时，必须除

5——

去坡口表面的氧化皮，并进行打磨。

焊缝表面不应低于母材表面，焊缝余

6W2nlm—

同.

应标出焊口编号，做好记录，并绘制

7——

焊缝单线图。

验

收

结

论

及

小

结

备

注

检查人（签字）：专业监理工程师（签字）:

年月日

注：检验部位/起止桩号填写焊口编号，每一个焊口为一个检验批。

表16：钢管防腐层补口补伤质量平行检验记录表

监理单位：编号:

工程/子工程名称分部/分项工程名称

施工单位施工负责人

检验部位/起止桩号

验收数量验收日期

抽检频次

质量检验内容设计/规范值监理（建设）单位抽检记录是否符合要求

/比例

补口、补伤所用材料的品种、规格、

1—100%

性能满足设计要求

钢管防腐层及补口粘结力（剥离强度）

主检查应符合GB/T23257的规定和设计

1次八00

控2要求。如工程补口数量很少时，可采—

个补口

项用旁站监督补口施工代替剥离试验检

目验。

应对管道防腐层及补口、补伤处进行

3—100%

电火花检漏。

采用喷砂除锈，除锈质量符合设计要

3点/批

求

补口、补伤处钢管表面没有浮锈、油

1—100%

污及其他杂物

防腐层表面平整、无漏余、褚皱、鼓

2—100%

一包、气泡和卷边等缺陷

般防腐层底胶溢出均匀、表面无过烧现

项3—100%

象、各向收缩均匀

目

4热收缩套可原防腐层搭接长度>100mm3点/批

胶粘带始末端搭接长度21/4管周长，

53点/批

且不小于100mm

验

收

结

论

及

小

结

备

注

检查人（签字）:专业监理工程师（签字）:

年月日

表17：PE管焊接（热熔）质量平行检验记录表

监理单位：编号:

工程/子工程名称分部/分项工程名称

施工单位施工负责人

检验部位/起止桩号

验收数量验收日期

设计/规抽检频次

质量检验内容监理（建设）单位抽检记录是否符合要求

范值/比例

管材、管件规格、压力等级，不同尺码、厚

1度和不同熔融指数的管道不可用于热熔连—1005b

接。

加热板应保持清洁，没有污染物、尘埃及聚

2—100)4.

乙烯熔化物

管道对口错边量不应大于其壁厚的10%或者

主33点/批

（取较小值）。

控1mm

项4管道对口间隙WO.25mm3点/批

目

5焊接参数应符合TG/ENG/T049/12的要求。—1005

卷边切除前，外卷边应平滑、饱满、均匀、

6对称，卷边表面不应有缺口和海绵状浮渣出—3点/批

现。

卷边底部的接合口无夹杂污染物，熔合处应

7—3点/批

无熔合不足而造成的裂缝。

-5'C

1环境温度—

~45七

应对管道外观进行检查，不宜有磕、硼、划伤，

2——

管道内清洁无污物

管道连接时，端面应平整、光滑、无污物，

3——

端面应垂直于管轴线

一

般4铳削厚度WO.2mm3点/批

项

焊接完成，应达到规定的全部冷却时间后才容许

目5——

将管道从机架卜.移出

应对焊口编号标记，并及时记录。焊口编号标记

6—期

方法应符合TG/ENG/T049/12的要求。

7应打印焊接记录、检查焊接参数并存档。—10%

应绘制管道单线图，且节点编号应与打印记

8—lOOJr.

录和焊接记录中的焊口编号对应一致。

验

收

结

论

及

小

结

备

注

检查人（签字）:专业监理工程师（签字）:

年月H

表18：PE管焊接（电熔）质量平行检验记录表

监理单位：编号:

工程/子工程名称分部/分项工程名称

施工单位施工负责人

检验部位/起止桩号

验收数量验收日期

设计/规抽检韧次

质量检验内容监埋（建设）单位抽检记录是否符合要求

范值/比例

电熔管件使用前应包装完好，使用时才可将包装

1的塑料袋拆去，拆开包装后应检查管件内壁是否—期

清洁及有无划伤。

刮削合格后表面应保持清洁（可用清洁塑料薄膜

2等包裹），严禁酒精或纸巾等二次污染，并宜在——

刮削后一小时内用于焊接操作。

主焊接时，应使用适当的固定夹具，固定夹具安装

控3——

应符合TG/ENG/T049/12的要求。

项

连接完成后的接头应自然冷却，冷却过程中不得

目4——

移动接头、拆卸加紧工具或对接头施加外力。

熔合过程中不应自熔融材料从管件端口流出，焊

5接后观察孔物料溢出应达到产鹏使用安装说明的—期

要求，且电阻丝不应裸露。

已经完成了全部加热周期的管道或配件不得再进

6行加热。任何受干扰中断的电熔接口，不得二次—----

加热且应切除。

-5'C

1环境温度—

~45，C

电熔连接前，在管材插入端用记号笔画上插入长

2度的定位线并在需要刮削的圆周表面画出斜网格——

线。

-应对画好斜网格线管端表面进行100%的氧化皮刮

3——

股削，刮削长度宜为1/2管件长度加25m

项焊接完成，应进行焊口编号标记，并及时记录。

目4焊口编号标记方法应符合TG/ENG/T049/12的要—3点/批

求。

焊接完成应绘制管道安装单线图，将接口焊接记

5录打印存档，且与管道安装单线图、焊接记录中—期

的焊口编号具有对应一致的关系。

6关健步滕拍照符合TG/ENG/T049/12的要求。—期

验

收

结

论

及

小

结

备

注

检查人（签字）：专业监理工程师（签字）:

年月日

表19：立管安装质量平行检验记录表

监理单位：编号:

工程/子工程名称分部/分项工程名称

施工单位施工负责人

检验部位/起止桩号

验收数量验收日期

设计/规抽检频次

质量检验内容监理（建设）单位抽检记录是否符合要求

范值/比例

采用丝接方式，套丝机定期检查，电气绝缘

安全、套丝质量符合标准等。套丝操作应确

管主

1保有冷却油，并及时清理残余铁丝；套锥型—10%

控

道

螺纹，有效减低管道安装的用力程度，减少

项

连

管钳对锌层或涂层破坏

目

接

采用焊接方式，参照执行《现场设备工业管

2道焊接工程施工规范》GB50236,以及《工业—期

金属管道工程施工质量验收规范》GB50184。

管道本体按照工程项目设计文件，执行刷防

1—10%

锈底漆和面漆防腐的具体施工要求。

管

主采用丝接方式，密封采用的生料带，外露部

道

控分彻底清除；外苑丝扣涂盲锌漆防腐。采用

2—10%

防

项焊接方式，焊接部分应刷两道防锈底漆，两

腐

目道面漆防腐。

对于被破坏的锌层，采取刷“富锌漆”补锌

3防腐；对于被破坏的涂层，先刷“富锌漆”—期

补锌，富锌漆乾后再刷“环氧防腐漆”防腐。

多层以上居民单元，立管底部应安装不锈钢

1—1005

材料（#304）支撑，防止立管受应力影响。

2分支入户管长度>100mm100M

支架安装间距：参照执行《城镇燃气室内工

管

主3—期

程施工与质量验收规范》CJJ94o

道

控

燃气管穿墙、穿楼板应加套管，穿承重墙和

安

项

穿楼板应安装钢套管：套管内管道不得有接

装

目

4头，套管与承重墙、地板或楼板之间的间隙—期

应填实，套管与燃气管道之间的间隙应用柔

性防腐、防水材料密封。

按照工程项目设计文件,执行地管引出部

5—期

分补偿、高层建筑外墙管补偿的措施。

验

收

结

论

及

小

结

备

注

检查人（签字）:专业监理工程师（签字）:

年月0

表20：阴极保护（牺牲阳极）平行检验记录表

监理单位：编号:

工程/子工程名称分部/分项工程名称

施工单位施工负责人

检验部位/起止桩号

验收数量验收日期

抽检频次

质量检验内容设计/规范值监理（建设）单位抽检记录是否符合要求

/比例