规范使用阿司匹林---经典.ppt

1、规范使用阿司匹林,抗血小板治疗是预防及治疗心脑事件的重要步骤 阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物的不同 阿司匹林在中国的应用不足现状 规范使用阿司匹林的若干问题,动脉粥样血栓形成 心血管疾病共同的病理过程,事件/后果 不稳定性心绞痛 心肌梗死 心血管死亡 缺血性卒中/TIA 周围动脉缺血性疾病,ACS,Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 135574 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.,危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症）,血管内皮功能受损 血小板活化聚集,心脑血管事件是全球首要死亡

2、原因,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15-59岁,60岁以上,78.3万,133.2万,468.9万 582.5万,2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, /en/,2002年中国 因心脏病死亡人数为70.3万人 因卒中死亡人数为165.3万人,全球第2,全球第1,心脑血管事件是中国首要死亡原因,WHO统计数据, /en/,血小板在动脉血栓性疾病中起着何种作用呢？,血栓形成过程中有血小

3、板的激活,Activation,2,Thrombin,ADP,5 HT,TXA2,Handin RI. Harrisons Principles of Internal Medicine. Vol 1. 14th ed. NY, NY: McGraw-Hill; 1998:339-345. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,鉴于血小板的这种作用 抗血小板治疗 在抗动脉硬化及血栓性疾病具 有重要意义,阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化

4、物 PGG2、PGH2,血小板活化 血管收缩 平滑肌细胞增生,刺激,环氧化酶,阿司匹林,PGI2,抑制,促进,血管内皮,血小板,TXA2,作用机制,22,071名 男性医师 既往无心肌梗死、卒中、TIA病史,随机化分组,0 随访期 60.2月,研究设计,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日,一级预防研究内科医生健康研究Physicians Health Study(PHS),试验药物包装,研究对象全部为临床医生、用药依从性极高 随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访

5、率100%,Physicians Health Study 小剂量阿司匹林安全性良好,患者比率,阿司匹林,安慰剂,P=NS,%,小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及 胃肠道不良事件发生率,N Engl J Med 1989,321:129-35,Womens Health Study 阿司匹林使老年女性双重获益,*年龄65岁的健康女性 N Engl J Med 2005, 352:1295,首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008),心肌梗死危险降低 34% (p=0.04),缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05),小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率,W

6、omens Health Study 小剂量阿司匹林安全性良好,%,N Engl J Med 2005, 352:1295,阿司匹林,安慰剂,P=NS,患者比率,P=NS,%,患者比率,出血性卒中,胃肠道不良事件,一级预防对象(无心脑血管疾病),肥胖,家族史,高血脂,吸烟,糖尿病,高血压,缺乏运动,高龄,冠心病患者使用阿斯匹林 作为二级预防能否获益?,ATC荟萃分析,287项研究荟萃分析 135,000例抗血小板治疗与安慰剂比较 77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较,BMJ2002;324:7186,ATC荟萃分析阿司匹林显著降低既往心肌梗死患者的血管事件危险,P值 0.001 0.00

7、2 0.0006 0.02,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,阿司匹林使心脑血管事件危险降低 25%,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林 Vs 安慰剂,ATC荟萃分析阿司匹林显著降低急性心肌梗死患者的血管事件危险,P值 0.001 0.02 0.001 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林使心脑血管事件危险降低 30%,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林 Vs 安慰剂,权威指南推荐阿司匹林100m

8、g长期用于心脑血管疾病一级/二级预防,冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者 均应长期服用阿司匹林100mg/日（75-150mg/日),美国心脏协会,欧洲心脏病协会,欧洲动脉粥样硬化协会,欧洲高血压协会,美国糖尿病协会,美国医师学会,目前抗血小板药物,COX1抑制剂：阿司匹林 ADP抑制剂： 抵克力得 氯吡格雷 GP IIb/IIIa抑制剂 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班,CAPRIE研究阿司匹林预防MI效果优于氯吡格雷,CAPRIE研究亚组分析,-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40,MI,卒中,PAD,P=0.66,P=0.26,P=0.0028,有利于阿司匹林,

9、有利于氯吡格雷,相对危险降低（）,亚组间疗效具有显著差异（p=0.042） 近80差异源于PAD（周围动脉疾病）,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.,研究目的,对于心脑血管事件高危患者和心血管疾病患者 长期合并使用阿司匹林与氯吡格雷是否比单用阿司匹林能带来更多益处,CHARISMA,研究设计,CHARISMA,*心脑血管事件高危患者：包括2类人群 一级预防人群: 具有多个动脉粥样硬化危险因素人群， 二级预防人群: 已有冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者,N Engl J Med 2006,354:1,0 6 1

10、2 18 24 30,10,8,6,4,2,0,月,主要终点累积发生率（）,阿司匹林组,阿司匹林氯吡格雷组,P=0.22,CHARISMA,主要终点,阿司匹林组与阿司匹林氯吡格雷组比较,N Engl J Med 2006,354:1,疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡,(所有人群),CHARISMA,安全性分析,氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组,1,0,2.5,利于氯吡格雷,利于阿司匹林,安全性终点 RR（95CI） P值,重度出血 1.25(0.97-1.61) 0.09 中度出血 1.62(1.27-2.10) 0.001,中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度 重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血,中国阿司匹林的使用率 CHD：14.38%* 卒中: 14%*,* IMS: diary in Shanghai in 2003 * Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,“对来就诊的患者, 我